H.C

1. NEUMONIA
MARIA CASCO

2. HISTORIA CLINICA
- DATOS DE FILIACION
HOSPITAL: LUIS VERNAZA
SALA: SAN GABRIEL
CAMA: 9
NOMBRE: TEODORO YANCE
EDAD: 76 ANOS
SEXO: MASCULINO
RAZA/ETNIA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
NUMERO DE HIJOS: 3
PROCEDENCIA: GUAYAQUIL
RESIDENCIA ACTUAL: GUAYAQUIL
OCUPACION: AYUDANTE DE BODEGA
FECHA DE INGRESO: JUEVES,16 DE JULIO DEL 2015
FECHA DE HISTORIA CLINICA: JUEVES, 23 DE JULIO DEL 2015

3. - MOTIVO DE CONSULTA
FIEBRE- DISNEA- TOS
- EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 76 ANOS DE EDAD CON UN CUADRO
CLINICO DE 1 SEMANA EL CUAL INGRESO POR EMERGENCIA, REFIERE QUE
SU ENFERMEDAD EMPEZÓ CON DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS QUE SE
EXACERBABA AL REALIZAR CUALQUIER ACTIVIDAD FÍSICA Y MEJORABA EN
REPOSO, ACOMPAÑÁNDOSE DE TOS PRODUCTIVA DESDE SU INICIO DE
COLOR VERDE QUE SE AGRAVABA CON LA INGESTA DE ALIMENTOS Y
CEDÍA CON EL CONSUMO DE LÍQUIDOS Y FIEBRE DE 38,5 QUE NO CEDE
CON ANTIPIRETICOS ( ACETAMINOFEN) POR LO CUAL ACUDE A ESA CASA
DE SALUD. ACTUALMENTE EL PACIENTE SE ENCUENTRA ORIENTADO EN
TIEMPO Y ESPACIO Y RECIBIENDO EL TRATAMIENTO ADECUADO A SU
ENFERMEDAD.

4. - ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
NO REFIERE
-ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
NO REFIERE
- ANTECEDENTES QUIRURGICOS
NO REFIERE
- HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL
ALCOHOL: ++
TABACO: -
DROGA: -
CAFÉ: +
VIVIENDA: CEMENTO
SB. (AGUA POTABLE): /
ANIMALES: NO

5. EXAMEN FÍSICO
- INSPECCIÓN GENERAL
POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO DORSAL
ACTITUD: PASIVA
FACIE: COMPUESTA
NIVEL DE CONCIENCIA: LUCIDO
BIOTIPO MORFOLÓGICO: PÍCNICO
ESTADO NUTRICIONAL: EUTRÓFICO
PIEL: HIDRATADA Y SIN LESIONES
- INSPECCIÓN REGIONAL
TODO NORMAL NADA QUE LLAME LA ATENCIÓN

6. EXAMEN DE APARATO AFECTO
- INSPECCIÓN ESTÁTICA
TÓRAX: SIMÉTRICO
FACIE: COMPUESTA
- INSPECCIÓN DINÁMICA
TIPO DE RESPIRACIÓN: TORACOABDOMINAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA: TAQUIPNEA 26RPM
ALETEO NASAL

7. - PALPACIÓN SUPERFICIAL
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: DISMINUIDO
- PALPACIÓN PROFUNDA
MALA ELASTICIDAD PULMONAR SIN NADA MAS QUE LLAME LA ATENCIÓN.
VIBRACIONES VOCALES: AUMENTADAS/ PECTORILOQUIA
- PERCUSIÓN:
TÓRAX ANTERIOR Y POSTERIOR: MATIDEZ
- AUSCULTACIÓN:
ESTETORES CREPITANTES

8. EXÁMENES POR IMÁGENES