Este documento presenta la valoración enfermera de una paciente de 80 años que ingresó en el hospital a través de urgencias. Contiene sus datos personales, los test realizados, los diagnósticos enfermeros identificados, el plan de cuidados desarrollado y la evaluación inicial. Los diagnósticos se centran en problemas de colaboración, déficit de autocuidado y riesgo de caídas, y el plan incluye objetivos, actividades y seguimiento a lo largo de los primeros tres días de ingreso.

1. VALORACIÓN ENFERMERA
Patricia Reina García.
3º Enfermería.
Facultad de Enfermería,
Fisioterapia y Podología.

2. ÍNDICE
1. Datos del paciente
2. Valoración enfermera
3. Test realizados
4. Diagnósticos.
5. Planificación de los cuidados
6. Ejecución
7. Evaluación
8. Consideraciones éticas
9. Anexos

3. 1. DATOS DEL PACIENTE.
• Fecha de ingreso: 13/10/2019.
• Nombre: María Sánchez García.
• Edad: 80 años.
• Sexo: mujer.
• Ingresa a través de urgencias.
• Persona cuidadora: sus 2 hijas.
• Estado civil: viuda.
• No presenta alergias conocidas pero sí es intolerante a los
IECAs y Tamsulosina.

4. • Tto domiciliario: Edoxaban, AAS,
Clorazepato Dipotásico, Amlodipino,
Valsartan, Furosemida, Metformina,
Budesonida.
• Antecedentes patológicos de
interés: miopía, hipertensión
controlada, diabetes mellitus tipo II,
VHC, EPOC, fibrilación auricular y
sufrió un ictus hace 2 años,
presentando 2 stents en ambas
carótidas.
• Presión arterial: 110/70
mmHg.
• FC: 74 p.p.m.
• Temperatura: 36,6 ºC.
• MC: 30,08kg/m2 (pesa 77kg y
mide 160cm). Por lo tanto,
presenta obesidad moderada.
• Tto médico actual: Bemiparina
de 3500 ui sódica cada 24
horas, 1g de Cefazolina cada 6
horas, 3 ui de insulina
aspartana NovoRapid,
Metamizol 2g cada 8 horas,
oxigenoterapia a demanda
cuando se nota afixiado y dieta
baja en sal.

5. 2. VALORACIÓN ENFERMERA
1. Respirar con normalidad
- MI: sigue el tratamiento de EPOC.
- MD: no se observan.
- DC: se asfixia frecuentemente.
2. Comer y beber adecuadamente.
- MI: sigue una dieta baja en sal para
controlar su hipertensión.
- MD: ingiere habitualmente fritos.
- DC: IMC 30,08 Kg/m2.
3. Eliminación normal de desechos
corporales.
- MI: micciona 4 veces al día.
- MD: defeca dos veces a la semana y poca
cantidad.
- DC: no se observan.
4. Movilidad y posturas adecuadas.
- MI: antes caminaba todos los días.
- MD: no se observan.
- DC: no tiene movilidad porque tiene prescito
reposo absoluto. Necesita ayuda.
5. Dormir y descansar.
- MI: duerme 7 horas al día y se levanta
descansada.
- MD: no se observan.
- DC: no se observan.
6. Vestirse y desvestirse con normalidad.
- MI: no se observan.
- MD: no se observan.
- DC: necesita ayuda para vestirse y desvestirse
porque se encuentra en reposo absoluto.

6. 7. Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales.
- MI: no se observan.
- MD: no se observan.
- DC: se considera calurosa y nunca tener frío y prefiere el invierno.
8. Mantener una buena higiene corporal.
- MI: se cuidaba la piel con crema hidratante. Se enjuaga el cuerpo cuando hace deporte y se ducha
completamente 2 veces a la semana.
- MD: no se observan.
- DC: necesita ayuda por estar encamada.
9. Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros.
- MI: se ayuda de su andador para pasear, tiene gafas graduadas, colabora con la enfermera y sigue el
tratamiento prescrito para la HTA y la diabetes.
- MD: no sigue el tratamiento contra el virus de la HC.
- DC: no se observan.
10. Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones.
- MI: buena relación familiar con sus dos hijas y sus nietos.
- MD: no se observan.
- DC: no le gusta estar en el hospital y sus hijas la acompañan durante su estancia en él.

7. 11. Actuar de acuerdo con las propias creencias.
- MI: no se observan.
- MD: preocupada porque no sabe si volverá a caminar como antes.
- DC: no se observan.
12. Desarrollarse.
- MI: hacía las tareas del hogar que podía y la comida para que sus hijas o sus nietos comiesen a medio
día con ella.
- MD: no se observan.
- DC: jubilada.
13. Participar en actividades recreativas o juegos.
- MI: hacer cosas con sus nietos y dar un paseo por las mañanas.
- MD: no se observan.
- DC: no se observan.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.
- MI: quiere saber si podrá llevar la vida que llevaba antes.
- MD: no se observan.
- DC: no se observan.
Otros datos de interés: su pensión no es muy alta.

8. 3. TEST REALIZADOS
• Índice de Barthel: 30, dependencia grave.
• Escala de Lawton y Brody: 6, independiente
para las actividades instrumentales de la vida
diaria.
• Escala de J.H. Dowton: 4, riesgo medio de
caídas.
• Test de Pfeiffer: 8 aciertos, 2 errores, no existe
deterioro cognitivo.

9. 4. DIAGNÓSTICOS
Problemas de colaboración.
CP: obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.
CP: infección secundaria a herida quirúrgica.
CP: flebitis secundaria a catéter venosos periférico.
CP: Estreñimiento secundario a reposo en cama.
CP: Deterioro de la movilidad en la cama secundario a dolor y reposo por intervención
quirúrgica.
Diagnósticos de autonomía.
[00108] Déficit de autocuidado: baño (suplencia parcial).
[00109] Déficit de autocuidado: vestido (suplencia parcial).
[00110] Déficit de autocuidado: uso del inodoro (suplencia parcial).

10. Diagnósticos de independencia.
[00079] Incumplimiento r/c creencias de salud incongruentes con el plan terapéutico
m/p conducta de no adherencia.
[00232] Obesidad r/c comer frecuentemente alimentos fritos m/p índice de masa
corporal > 30 kg/m2.
[00155] Riesgo de caídas r/c período de recuperación postoperatoria.
[00132] Dolor agudo m/p agentes lesivos físicos (traumatismos).

11. 5. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS
Problemas de colaboración.
CP: obstrucción secundaria a catéter
venoso periférico.
Objetivo: evitar que el catéter venoso
periférico se obstruya.
CP: infección secundaria a herida
quirúrgica.
Objetivo: evitar la aparición de infección
en la herida quirúrgica.
CP: flebitis secundaria a catéter venosos
periférico.
Objetivo: disminuir la aparición de flebitis.
CP: dolor secundario a intervención
quirúrgica.
Objetivo: disminuir el dolor.

12. Diagnósticos de autonomía.
DIAGNÓSTICO NOC INDICADOR NIC ACTIVIDADES
[00108] Déficit de
autocuidado: baño
(suplencia parcial)
[0301]
Autocuidados: baño
- [30101] Entra y
sale del cuarto de
baño.
- [30108] Se baña
en la bañera.
[1610] Baño. - Ayudar con la
ducha en silla,
bañera, baño con
paciente encamado,
ducha de pie o
baño de asiento,
según corresponda
o se desee.
-Lavar el cabello, si
es necesario y se
desea.
[00109] Déficit de
autocuidado: vestido
(suplencia parcial)
[0302] Autocuidados:
vestir
- [30204] Se pone la
ropa en la parte
superior del cuerpo
- [30205] Se pone la
ropa en la parte
inferior del cuerpo.
[1802] Ayuda con el
autocuidado:
vestirse/arreglo
personal
-Informar al paciente
de la vestimenta
disponible que puede
seleccionar.
-Disponer las prendas
del paciente en una
zona accesible (al pie
de la cama).
-Estar disponible para
ayudar en el vestir, si es
necesario.

13. Diagnósticos de autonomía.
DIAGNÓSTICO NOC INDICADOR NIC ACTIVIDADES
[00110] Déficit
de autocuidado:
uso del inodoro
(suplencia
parcial)
[0310]
Autocuidados:
uso del inodoro
[31005] Se coloca
en el inodoro o
en el orinal.
[224] Terapia de
ejercicios:
movilidad
articular
-Explicar al
paciente/familia
el objeto y el
plan de ejercicios
articulares.
-Poner en
marcha medidas
de control del
dolor antes de
comenzar el
ejercicio de las
articulaciones.
-Proteger al
paciente de
traumatismos
durante el
ejercicio.

14. Diagnósticos de independencia.
DIAGNÓSTICO NOC INDICADOR NIC ACTIVIDADES
[00079]
Incumplimiento r/c
creencias de salud
incongruentes con
el plan m/p
conducta de no
adherencia.
[1623] Conducta de
cumplimiento:
medicación
prescrita
[162301] Tiene una
lista de todas las
medicaciones con
dosis y frecuencias.
[5616] Enseñanza:
medicamentos
prescritos
- Informar al
paciente acerca del
propósito y acción
de cada
medicamento.
-Explicar cómo los
profesionales
sanitarios eligen la
medicación más
adecuada.
-Instruir al paciente
acerca de la
posología, vía y
duración de los
efectos de cada
medicamento.
[00232] Obesidad
r/c comer
frecuentemente
alimentos fritos
m/p índice de masa
corporal > 30
kg/m2.
[1802]
Conocimiento: dieta
prescrita
[180207] Alimentos
que deben evitarse.
[5510] Educación
para la salud
Identificar los
factores internos y
externos que
puedan mejorar o
disminuir la
motivación para
seguir conductas
saludables.

15. Diagnósticos de independencia.
DIAGNÓSTICO NOC INDICADOR NIC ACTIVIDADES
[00155] Riesgo de
caídas r/c período de
recuperación
postoperatoria.
[0208] Movilidad - [20803]
Movimiento
muscular.
- [20804]
Movimiento articular.
- [20805] Realización
del traslado.
- [20806]
Ambulación.
[222] Terapia de
ejercicios: equilibrio
- Facilitar un
ambiente seguro
para la práctica de los
ejercicios.
- Determinar la
capacidad del
paciente para
participar en
actividades que
requieran equilibrio.
- Ayudarle a ponerse
de pie (o sentarse) y
balancear el cuerpo
de lado a lado para
estimular los
mecanismos del
equilibrio.

16. Diagnósticos de independencia.
DIAGNÓSTICO NOC INDICADOR NIC ACTIVIDADES
[00132] Dolor agudo
m/p agentes lesivos
físicos
(traumatismos).
[1605] Control del
dolor
- [160501] Reconoce
factores causales.
- [160502] Reconoce
el comienzo del
dolor.
- [160503] Utiliza
medidas preventivas.
[1400] Manejo del
dolor
-Realizar una valoración
exhaustiva del dolor que
incluya la localización,
características,
aparición/duración,
frecuencia, calidad,
intensidad o gravedad del
dolor y factores
desencadenantes.
-Observar signos no
verbales de molestias,
especialmente en
aquellos que no pueden
comunicarse
eficazmente.
-Asegurarse de que el
paciente reciba los
cuidados analgésicos
correspondientes.
-Utilizar estrategias de
comunicación
terapéuticas para
reconocer la experiencia
del dolor y mostrar la
aceptación de la
respuesta del paciente al
dolor.

17. 6. Ejecución
PRIMER DÍA - Constantes vitales y extracción sanguínea a
petición médica.
- Entrevista para valoración enfermera.
- Escalas para valorar el estado de la paciente.
- Elaboración de diagnósticos enfermeros.
- Actividades a realizar por parte de la paciente
para mejorar su estado de salud.
SEGUNDO DÍA - Instruir en autocuidados de higiene.
- Instruir para evitar el riesgo de caídas.
- Explicar la realización de una correcta
deambulación y posturas adecuadas para la
correcta curación de la protesis.
- Establecer confianza para que no tenga miedo a
caerse de nuevo.
TERCER DÍA - Explicar dieta acorde con su situación de
salud y sus patologías previas , beneficios
que obtendrá al bajar de peso y la
importancia del tratamiento contra el
VHC.

18. 7. Evaluación
NOC INDICADOR P.I P.D P.F
Obstrucción
secundaria a catéter
venoso periférico.
Evitar que el catéter
venoso periférico se
obstruya.
5 5 5
Infección secundaria
a herida quirúrgica.
Evitar la aparición de
infección en la herida
quirúrgica.
4 5 5
Flebitis secundaria a
catéter venoso
periférico.
Evitar la aparición de
flebitis.
4 5 5
Dolor secundario a
intervención
quirúrgica.
Disminuir el dolor. 5 1 3
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

19. DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
DIAGNÓSTICO NOC INDICADOR P.I. P.D. P.F.
00108 [0301]
Autocuidados: baño.
[30101] Entra y sale
del cuarto de baño.
1 5 1
00108 [0301]
Autocuidados: baño.
[30108] Se baña en
la bañera.
1 5 1
00109 [0302]
Autocuidados: vestir.
[30204] Se pone la
ropa en la parte
superior del cuerpo.
1 5 1
00109 [0302]
Autocuidados: vestir.
[30205] Se pone la
ropa en la parte
inferior del cuerpo.
1 4 1
00110 [0310]
Autocuidados: uso
del inodoro
[31005] Se coloca en
el inodoro o en el
orinal.
1 5 1

20. DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
DIAGNÓSTICO NOC INDICADOR P.I. P.D. P.F.
00079 [1623] Conducta de
incumplimiento:
medicación prescrita.
[162301] Tiene una lista
de todas las
medicaciones con dosis
y frecuencia.
1 5 5
00232 [1802] Conocimiento:
dieta prescrita.
[180207] Alimentos que
deben evitarse.
3 5 4
00011 [0501] Eliminación
intestinal.
[50110] Estreñimiento. 5 1 3
00011 [0501] Eliminación
intestinal.
[50121] Eliminación
fecal sin ayuda.
2 4 3
00091 [0216] Movimiento
articular: cadera.
[21601] Flexión rodilla
recta 90º
1 4 1
00091 [0216] Movimiento
articular: cadera.
[21606] Abducción de
30º
1 4 1
00155 [0208] Movilidad [20803] Movimiento
muscular
1 5 1
00155 [0208] Movilidad [20804] Movimiento
articular.
1 5 1
00155 [0208] Movilidad [20805] Realización del
traslado
1 4 1
00155 [0208] Movilidad [20806] Ambulación. 1 5 1
00132 [1605] Control del dolor [160501] Reconoce
factores causales.
5 5 5
00132 [1605] Control del dolor [160502] Reconoce el
comienzo del dolor
5 5 5
00132 [1605] Control del dolor [160503] Utiliza medidas
preventivas.
4 5 4

21. 8. CONSIDERACIONES ÉTICAS
He obtenido el permiso de la paciente y de su
familia para poder realizar la valoración,
manteniendo su privacidad, cambiando el
nombre y sin nombrar ningún dato que
relacione a la paciente ni a la familia.

22. 9. ANEXOS
Anexo 1

23. Anexo 2

24. Anexo 3

25. Anexo 4

26. ¡MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN!