Este caso clínico describe una paciente de 66 años que acude a la unidad hospitalaria con sensación de bulto en la vagina y salida de orina sin esfuerzo desde hace un año. La paciente presenta prolapso genital grado IV y disfunción de piso pélvico. El plan es realizar una histerectomía vaginal.

1. CASO CLÍNICO POPQ
DR MIGUEL EDUARDO GONZALEZ ESPONDA R2GYO

2. • Nombre: MMC
• Edad: 66 años
ESTADO CIVIL: SOLTERA
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA TERMINADA
OCUPACIÓN: LABORES DEL HOGAR
RELIGIÓN: CATOLICA
LUGAR DE ORIGEN: CENTRO, TRABASCO
LUGAR DE RESIDENCIA: TAMULTE, CENTRO,TABASCO
INTERROGATORIO: DIRECTO.

3. AHF: PREGUNTADOS Y NEGADOS
APP: QUIRURGICOS: OTB HACE 34 AÑOS, DIABETICA DESDE HACE
19 AÑOS EN TRATAMIENTO CON METFORMINA Y GLIBENCLAMIDA 5
MG/850 MG 2 VECES AL DIA, HIPERTENSA DESDE HACE 19 AÑOS EN
TRATAMIENTO CON TELMIASRTAN 2 VECES AL DIA. ,
TOXICOMANIAS NEGADAS, FRACTURA , TRANSFUSIONES Y
ALERGIAS GRUPO O RH +

4. AGO: MENARCA A LOS 12 AÑOS, TELARQUIA A LOS 12 AÑOS, CICLO
MENSTRUAL REGULAR 30X 3 DIAS, IVSA: 19 años, PS: 1, MPF OTB
HACE 34 AÑOS G: IV P: IV A: 0 C: 0 FUR: HACE 16 AÑOS
PAPANICOLAOU: 7 JULIO NEGATIVO A MALIGNIDAD PARIDAD: 4004
PA: PACIENTE LA CUAL INICIA SU PADECIMIENTO HACE UN AÑO
CON SENSACION DE BULTO EN VAGINA Y SALIDA DE ORINA SIN
ESFUERZO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA UNIDAD
HOSPITALARIA. ACTUALMENTE CON ARDOR Y DOLOR VAGINAL

5. EF: PACIENTE DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, DESPIERTA,
CONSCIENTE, COOPERADORA, EN DECUBITO SUPINO LIBREMENTE ESCOGIDO,
AFEBRIL, BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS, PUIPILAS REACTIVAS, NARINAS
PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO NORMOLINEO, SIN
ADENOMEGALIAS, TORAX CON MAMAS SIMETRICAS, HIPERPIGMENTADAS,
CAMPOS PULMONARES CON ADECUADOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN AUSCULTARSE
ANOMALIAS, ABDOMEN SEMIGLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO,
BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. GENITALES SIN
PERDIDAS TRANSVAGINALES, POPQ Aa +6 , Ba+6, C +10, GH 2 CM, TVL 1 CM, Ap
+4, Bp +4, EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, ROTS NORMALES.

6. IDX: DISFUNCION DE PISO PELVICO / PROLAPSO GRADO IV / ANEMIA GRADO II
OMS
PLAN: HISTERECTOMIA VAGINAL