Este documento presenta los antecedentes médicos de una paciente femenina de 53 años que ingresó al hospital con dolor poliarticular agudo y falla renal. La paciente tiene diagnósticos previos de artritis reumatoidea, cáncer de tiroides tratado quirúrgicamente y hipotiroidismo. Exámenes recientes muestran elevación de la PCR, creatinina y factor reumatoideo, así como la presencia de una masa pulmonar.

1. • PACIENTE FEMENINA 53 AÑOS
• NACIDA: LOJA
• RESIDENTE ACTUAL: EN PICHINCHA ( CALDERON )
• OCUPACION: COMERCIENTE (BAZAR)
• INSTRUCCIÓN SECUNDARIA COMPLETA
• RELIGION: CATOLICA
• TIPO DE SANGRE: B POSITIVO
ANAMNESIS

2. APP:
- ARTRITIS REUMATOIDEA DIAGNOSTICADA HACE 20 AÑOS EN TRATAMIENTO CON METROTEXATE IM SEMANAL +
ACIDO FOLICO Y SULFASALAZINA, DE FORMA CONTINUA , ULTIMO CONTROL HACE 2 AÑOS
EN EL HCAM.
- CANCER DE TIROIDES DIAGNOSTICADA HACE 4 AÑOS EN HCAMSE LE REALIZO TIROIDECTOMIA RADICAL
- HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO DIGNOSTICADO HACE 4 AÑOS EN TTO CON LEVOTIROXIONA 75 MICROGRAMOS
DIARIOS ULTIMO CONTROL HACE 2 AÑOS HCAM
- TUMORACION DE MAMA, PACIENTE NO REFIERE ESPECIFICAMENTE LA INFORMACION, MENCIONA QUE AL HABER
SIDO
DIAGNOSTICADO DE CA DE TIROIDES. TAMBIÉN LE MENCIONARON QUE TENIA UNA TUMORACION DEPENDIENTE DE
MAMA IZQUIERDA LA CUAL LE REALIZACION PUNCION Y EL RESULTADO FUE BENIGNO.
QUIRÚRGICOS:
- HISTERECTOMIA RADICAL POR MIOMATOSIS HACE 9 AÑOS SIN COMPLICACIONES
- TIROIDECTOMIA POR CA DE TIROIDES HACE 4 AÑOS SIN COMPLICACIONES
- CESAREA (1) ITERATIVA HACE 13 AÑOS SIN COMPLICACIONES
ALERGIAS:
- NO CONOCIDAS
ANTECEDENTES

3. HOSPITALIZACIONES PREVIAS:
- POR 4 OCASIONES EN HCAM DEBIDO A ANTECEDENTES CLINICOS Y QUIRURGICOS DESCRITOS.
INMUNIZACIONES SARS-COV-2:
INFECCIÓN POR COVID-2: DESCONOCE
VACUNACIÓN: 4 DOSIS, ULTIMA EN JUNIO DEL. 2022 (PIZER)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
- MADRE CON CA DE UTERO (FALLECE)
- TIOS Y TIAS MATERNAS DIABETICAS
- PADRE FALLECE POR NEUMONIA
HÁBITOS:
ALIMENTARIO: 3 VECES AL DÍA DIETA GENERAL. DEFECATORIO: 1 VEZ AL DIA
MICCIONAL: 3-4 VECES AL DÍA ALCOHOL: NO REFIERE
TABACO: NO REFIERE DROGAS: NO REFIERE
TATUAJES: NO REFIERE EXPOSICIÓN A BIOMASA: NO REFIERE
ANTECEDENTES

4. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS - SEXUALES-REPRODUCTIVOS:
- MENARQUIA: 13 AÑOS
- MENOPAUSIA: 43 AÑOS
- CICLOS MENSTRUALES ANTERIORES REGULARES
- GESTAS: 2 PARTOS: 1 CESARIAS: 1 ABORTOS: 0 HIJOS VIVOS: 2 HIJOS MUERTOS: 0
- ANTICONCEPCION: ANTERIORMENTE: USO DE ACOS
- INICIO DE VIDA SEXUAL : 17 AÑOS
- PAREJAS SEXUALES : 1
- ETS: NO REFIERE
- PAPTEST: NO RECUERDA ULTIMO
- MAMOGRAFIAS: ULTIMA HACE 2 AÑOS; NORMAL
HISTORIA SOCIAL:
- VIVIENDA FAMILIAR , CUENTA CON SERVICIOS BASICOS, 2 DORMITORIOS,
HABITAN 3 PERSONAS
- INGRESOS ECONOMICOS MENSUALES DE: $400

5. MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR POLIARTICULAR
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE COMO FECHA REAL HACE 2 MESES PRESENTA REAGUDIZACION DE DOLOR
POLIARTICULAR: CODOS, MUÑECAS, COLUMNA, CADERAS, RODILLAS. EL CUAL SE INTENSIFICA CON EL
FRIO Y EL MOVIMIENTO, CEDE CON EL REPOSO, HACE 24 HORAS PRVIO EL INGRESO EL DOLOR SE
EXACERBA A UN EVA 9/10, DIFICULTA LA DEAMBULACION Y LAS FUNCIONES BASICAS QUE
NORMALMENTE REALIZABA, NIEGA OTRAS MOLESTIAS ADICIONALES, NO SE AUTOMEDICA Y DECIDE
ACUDIR A ESTA CASA DE SALUD.
ACUDE A MEDICO PARTICULAR HACE 1 MES, QUIEN INDICA QUE EL DOLOR ES POR SU ARTRITIS, LE
ENVIA. CON 4 LIFE (ZINC), CADA 8 HORAS PERO AL NO CEDER ACUDE AL SERVICIO DE EMERGENCIA.
PACIENTE INGRESA A EMERGENCIA CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES TA: 115/78MMHG FC:75LPM
FR 15RPM T: 36.5C SATO2:94% FI02: 21% EG 15/15, CON DOLOR ARTICULAR DE GRAN INTENSIDAD.

6. • Biotipo: Ectomorfo
• Peso: 62 Kg Talla: 153 cm IMC: 26
• TA: 110/80 FC: 96 lpm FR: 21 x minuto
• SpO: 92% FiO2: 21% T 36,5ºC (axilar)

7. EXAMEN FISICO
BIOTIPO: ECTOMORFO
CUELLO: MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA CONSERVADA, TIROIDES OB, NO ADENOPATIAS, CICATRIZ LONGITUDINAL POR QX PREVIA
OÍDOS: CAE PERMEABLE, SIN EVIDENCIA DE ALTERACIONES
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO TIRAJE, NO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, MAMAS SIN EVIDENCIA DE MASAS
NODULOS A LA PALPACION
PULMONES: MURMULLO VESICULAR NORMAL , NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAÑADIDOS
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SOPLO HOLOSISTOLICO FOCO AORTICO GRADO III/IV SIN IRRADIACION
ABDOMEN: ABDOMEN SUAVE, DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, RHA PRESENTES NORMALES, NO PERITONISMO, NO DOLOROSO A LA PALPACION
PUÑO PERCUSION NEGATIVA, MUSSY NEGATIVO
EXTREMIDADES: MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES SIMETRICOS, FUNCIONALES, LLENADO CAPILAR 3 SEGUNDOS, SIN EDEMA, DOLOROSO
A LA PALPACION DE ARTICULACION DE CODO DERECHO, HOMBROS, RODILLAS Y METACARPOFALANGICAS IZQUIERDAS (8 ARTICULACIONES
DOLOROSAS)
EXAMEN NEUROLÓGICO:
PACIENTE ALERTA, DESPIERTA. ENTIENDE ORDENES. ATIENDE AL LLAMADO. ESCALA DE GLASGOW 15/15 (O: 4 V: 5 M: 6).
LENGUAJE: LENTO
FUERZA Y TONO: CONSERVADO
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA: CONSERVADA
PARES CRANEALES: SIN AFECTACIÓN APARENTE

10. LISTA DE PROBLEMAS
FECHA PROBLEMA ACTIVO PASIVO RESUELTO
4 AÑOS CA TIROIDES X NO
4 AÑOS HIPOTIROIDISMO X
4 AÑOS ARTRITIS REUMATOIDEA X REACTIVO
ACTUAL MASA PULMONAR X
HACE 48 HORAS FALLA RENAL X
HACE 48 HORAS SOPLO HOLOSISTOLICO FOCO
AORTICO GRADO III/IV
X
HACE 48 HORAS LENGUAJE LENTO X
HACE 48 HORAS FALLO HEPATICA X

11. EXAMENES LABORATORIO
28-02-2023:
LEUCOSITOS: 6.3
NEUTROFILOS: 76%
HEMOGLOBINA: 12.7
HEMATOCRITO: 41
PLAQUETAS: 126.000
UREA: 92
CREATININA: 2.14
LDH: 383
PCR: 6.53
SODIO: 138
POTASIO: 3.92
CLORO: 101
CPK: 104
01-03-2023:
VSG: 25
FACTOR REUMATOIDEO: 186
TSH 1.38
FT4 1.70
EMO:
NITRITOS NEGATIVO, PROTEINAS
NEGATIVO, SANGRE NEGATIVO,
MICROALBUMINA 30 C.
EPITELIALES 8, LEUCOS SED 58
BACTERIAS ESCASAS
GGF: NO AMERITA
02-03-2023

12. EXAMENES DE IMAGEN

13. TAC DE SIMPLE DE TORAX

14. METROTEXATE

15. ARTRITIS REUMATODEA

16. - ECOGRAFIA VESICO-RENAL
- RX DE PELVIS BILATERAL
- ECO OSTEOTENDINOSO DE ARTICULACION COXOFEMORAL BILATERAL
- ECO DE LECHO TIROIDEO (ENFOCADO EN BUSQUEDA DE GANGLIOS)
- RX DE MANOS AP Y EN PINZA
- RX DE RODILLAS BILATERAL AP Y LATERAL CON CARGA (CUANDO SE CONTROLE DOLORARTICULAR)
L:
- JUEVES 02-03-2023: BIOMETRIA HEMATICA, QS, ELECTROLITOS, PCR, PERFIL LIPIDICO, PERFIL HEPATICO,
TSH, TIROGLUBULINA , ANTITIROGLOBULINAEMO + SODIO, CREATININA Y OSMOLARIDAD URINARIA POR
CATETERISMO ESTERIL
- PROTENIURIA + CLEAREANCE DE CREATININA EN ORINA DE 24 HORAS
EXAMENES PENDIENTES

17. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
SIGNOS Y
SINTOMAS
ARTRITIS
REUMATOIDEA
REACTIVIDAD
CANCER DE
PULMON
CANCER DE MAMA USO DE
METOTREXATE
DOLOR
POLIARTICULAR
X
FALLA RENAL X X X X
PCR ELEVADO X
FACTOR
REUMATOIDEO
ELEVADO
X
MASA PULMONAR X
FALLO HEPATICO X

18. Gracias