La paciente de 6 meses de edad fue admitida por fiebre y diarrea. Presenta diabetes neonatal en estudio y riesgo de infección e inestabilidad glucémica. Se encuentra afebril y orientada, con acceso venoso sin complicaciones. Requiere monitoreo de glucemia y administración de insulina y antibióticos.

1. SITUACIÓN DE
ENFERMERIA
2016

2. ANAMNESIS
FECHA: 28 marzo 2016
HORA: 14:00
NOMBRE: : S.N.R.L
GRUPO SANGUINEO: O+
EDAD: 6 meses
SEXO: Femenino
DIRECCION: Girardot
Motivo de consulta:
“Tenia mucha fiebre y
diarrea” – Refirió la
mamá. Urgencias 25
marzo 2016.

3. PERSONALES Bajo peso al nacer , 2200 gr
Cesárea semana 42: Restricción del crecimiento
intrauterino
PATOLOGICOS Diabetes neonatal en estudio, diagnosticada al
mes y medio.
ALERGICOS Ninguno conocido
QUIRURGICOS Ninguno
TOXICOS Niega
HOSPITALARIOS Niega
FARMACOLOGICOS Ninguno.
FAMILIARES HTA y Diabetes por parte de la abuela materna.
ANTECEDENTES

4. Gastroenteritis bacteriana, Diabetes mellitus neonatal en
estudio.
Diagnostico médico

5. MODELO DE ADAPTACIÓN
CALLISTA ROY

6. ENTRADAS SALIDAS
Estímulos
• Focal
• Contextual
• Residual
Respuestas
• Efectivas
• Inefectivas
• Nivel de adaptación
problema de adaptación CUIDADOS DE ENFERMERÍA
SISTEMA ADAPTATIVO HUMANO
P.A

8. MODO PSICOSOCIAL
INTERDEPENDENCIA
ROL
• PRIMARIO
• SECUNDARIO
• TERCIARIO
AUTOCONCEPTO

9. YO FISICO/ YO PERSONAL
Interactua con sus familiares,
le gusta jugar con su
hermano mayor.
Tiene la influencia de toda su
familia, son muy creyentes. Es católica.
YO IDEAL
Quiere mejorar su estado de
salud. Y volver a su casa.
Tiene el apoyo de su familia,
especialmente de su mama,.
Afrontamiento positivo Fortaleza espiritual
AUTOCONCEPTO
Apoyo Familiar

10. FUNCIÓN DEL ROL
Rol primario: Paciente de sexo femenino, de
raza blanca, edad 6 meses.
Rol secundario: Paciente que en su familia
desempeña papel hija, hermana y nieta.
(Principalmente).
Rol terciario: la paciente no presenta rol
terciario debido a que no presenta un rol
secundario que lo refuerce.
INTERDEPENDENCIA: Mantiene buenas relaciones con su familia y amigos. En la
familia es muy importante y es el centro de atención de todos. Siempre ha tenido
mucha cercanía con sus primos y tios.

11. Relaciones repulsivas
Relaciones en conflicto
Relaciones dominante
Relaciones distantes
Enlace intenso
Enlace moderado
Enlace moderado roto
conflicto
6
MESES
32 35
3
AÑO
S
NUCLEO
FAMILIAR

12. ECOMAPA
Familia
extensa
Recreación
Religión
Educación
Amigos
Salud
6
MESES
32 35
3
AÑO
S

13. FUNCION NUNCA CASI
NUNCA
ALGUNAS
VECES
CASI
SIEMPRE
SIEMPRE
Me satisface el apoyo que recibo
de mi familia cuando tengo algún
problema y/o necesidad.
X
Me satisface la forma en que mi
familia habla de los problemas y
los comparte conmigo. X
Me satisface la manera en que mi
familia acepta y apoya mis
deseos de emprender nuevas
actividades.
X
Me satisface la manera en que mi
familia expresa afectos y
responde a mis emociones como
rabia, tristeza y amor.
X
Me satisface la manera en que mi
familia y yo compartimos el
tiempo, el espacio y el dinero.
X
APGAR FAMILIAR
FUNCION PUNTAJE
BUENA FUNCION FAMILIAR 20/20
NUNCA 0
CASI
NUNCA
1
ALGUNAS
VECES
2
CASI
SIEMPRE
3
SIEMPRE 4

15. CONTROL DE SIGNOS VITALES
HORA CONTROL
DEL DOLOR
TAS TAD TAM Tº FC FR SPO
2
Glucometr
ia
14:00 0/10 93 71 78,3 36,5ºC 127 25 91% 286
16:00 0/10 96 73 80 36ºC 138 27 97% 148
17:30 0/10 98 69 78 36.2ºC 132 30 92% 305

16. FUNCIÓN
NEUROLOGICA
Y ORGANOS DE
LOS SENTIDOS
• Paciente alerta, consciente y
orientada en sus tres esferas.
• Glasgow 15/15
• Escala de fuerza muscular –4-
BUENA ( Movimiento completo
contra la gravedad y resistencia
mínima).
• Mucosas húmedas, pupilas
isocoricas, reflejo corneal
presente, sensibilidad
superficial normal sin
presencia de dolor,
movimientos extraoculares
normales.
• Reflejo nauseoso activo,
deglución sin
complicaciones, audición
adecuada.
No limitaciones
físicas y
cognitivas.

17. NECESIDAD DE
OXIGENACION Y
CIRCULACION
• La paciente no presenta
ninguna alteración en esta
necesidad, signos vitales
dentro de parámetros
normales.
• Piel hidratada, expansión
torácica simétrica, murmullo
vesicular conservado, no
agregados respiratorios.
Sin presencia de ingurgitación
yugular, pulsos rítmicos
intensos, normotensa,
normocardica.

18. NECESIDAD DE
NUTRICIÓN
• No recibe leche materna.
• Dieta hipoglucida, y similac
8 onzas cada 4 horas.
• Hiperglicemia
• Abdomen simétrico, globoso
no doloroso a la palpación.
• Ruidos intestinales
disminuidos.
• Peso: 7800 GR
• Talla : 69
• IMC= 16,38 Kg/M2

19. NECESIDAD DE
ELIMINACIÓN Y
FUNCIÓN DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
• Micción espontánea
y deposiciones día
de por medio .
• Acceso venoso en
MSD, en vena
metacarpiana
pasando SSN 9%
32cc/h.

20. NECESIDAD DE
PROTECCIÓN • Piel integra e hidratada,
presenta bajo riesgo en la
escala de Braden.
• Acceso venoso sin signos
de flebitis o irritación.

21. Percepción
sensorial
Exposición a la
humedad
Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de
lesiones
1 Completamente
limitada
Constantemente
húmeda
Encamado Completamente
inmóvil
Muy pobre Problema
2 Muy limitada Húmeda con
frecuencia
En silla Muy limitada Probablemente
inadecuada
Problema
potencial
3 Ligeramente
limitada
Ocasionalmente
húmeda
Deambula
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Adecuada No existe
problema
aparente
4 Sin limitaciones Raramente
húmeda
Deambula
frecuentemente
Sin limitaciones excelente
Riesgo de ulceras por presión
Braden-bergstrom: menor que 13: alto riesgo
Braden-bergstrom: 13- 14: riesgo moderado
Braden-bergstrom mayor que 14: bajo riesgo
ESCALA DE BRADEN
Total: 19

22. FUNCION
ENDOCRINA Y
REPRODUCTIVA
• No hay presencia de
inflamación ganglionar, tiroides
simétrica sin dolor a la
palpación.
• Órganos genitales íntegros

23. NECESIDAD DE
ACTIVIDAD Y DESCANSO
• La paciente no presenta
alteración de este patrón.
• Extremidades funcionales
de acuerdo a la edad.
• Alto riesgo de caída.
• Duerme adecuadamente.
• No presenta zonas de
presión.

24. LABORATORIOS
PARAMETROS PACIENTE NORMAL
Hemoglobina 11,2 g/dl 10,5-14,4 g/dl
Hematocrito 32% 32-43%
Leucocitos 6800 3500-10000
Neutrófilos 56,2 31-51
Linfocitos 34,5 38-42
Plaquetas 343 150-450
PCR 22,25 mg/dl 0-0,3

25. MECANISMO REGULADOR

28. Medicamentos:
1) Ceftriaxona 780 mg IV
2) Acetaminofén 4 cc VO
3) Insulina Detemir 5 UI

29. RESPUESTAS EFECTIVAS RESPUESTAS INEFECTIVAS
• Deposiciones no
diarreicas.
• Afebril
• Laboratorios dentro de los
parámetros normales.
 Hiperglucemia 305 mg/dl
 Ansiedad por estancia
hospitalaria

30.  PROBLEMA DE ADAPTACIÓN:
Función nutricional y
metabólica.
 NIVEL DE ADAPTACIÓN
Se identifica en la paciente, un nivel de
adaptación comprometido, ya que
presenta alteración en cuanto a su
estado nutricional debido a la
enfermedad actual.

31. VALORACION DE ESTIMULOS
•Alteración de niveles de
glucosa en sangre.
FOCAL
•Riesgo de infección
•Diabetes mellitus neonatal
CONTEXTUAL
•No identificado.RESIDUAL

32. DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO: 00179 Riesgo de nivel de glucemia
inestable
DEFINICIÓN: Vulnerable a variaciones en la
glucosa/azúcar de la sangre respecto al rango
normal, que pueden poner en peligro la salud

33. RESULTADOS NOC
-Nivel de glucemia
-Severidad de la hiperglucemia
-Conducta de cumplimiento
dieta pres escrita.
- Estado nutricional
- Respuesta a la medicación
INTERVENCIONES NIC
-Identificar las causa posibles de
hiperglucemia.
-Vigilar la presencia de cuerpos
cetónicos en la orina.
-Administración de insulina
según prescripción.

34. DEFINICIÓN:
Vulnerable a una invasión y multiplicación
de organismos patógenos que pueden
comprometer la salud
NOC:
• 1902 Control del riesgo
NIC
• 6540 Control de infecciones
• 6545 Control de infecciones: durante la cirugía
• 6550 Prevención de infecciones
Diagnostico NANDA
• 1221 Riesgo de alteración de la temperatura
corporal
• 1222 Hipotermia
• 1223 Hipertermia
• 1224 Termorregulación ineficaz
DX: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADO CON
ENFERMEDAD CRÓNICA.

35. NOTA DE ENFERMERIA
SNRL 6 MESES
28 MARZO 2016
MC: «Tiene mucha fiebre y diarrea»
14:00
Paciente en la unidad, consciente, alerta y orientada,, con palidez facial, mucosas húmedas, afebril, deposiciones
no diarreicas.
Acceso venoso en miembro superior derecho pasando SSN 9% 32cc/h, cubierto sin signos de infiltración y
flebitis.
Paciente en compañía de la mamá.