caso clinico

1. CASO CLINICO

2. • NOMBRE: IRB
• EDAD: 25 años
• SEXO: Masculino
• ESTADO CIVIL: Unión Libre
• OCUPACIÓN: Campesino
• ESCOLARIDAD: Secundario Completa
• LUGAR DE ORIGEN: Guadalajara, Jalisco
• LUGAR DE RESIDENCIA: Tlajomulco de Zúñiga , Jalisco
• RELIGIÓN: Católica
• FECHA DE INGRESO: 31/10/2019
Ficha clínica

3. • Disnea súbita
Motivo de consulta

4. Evolución del padecimiento actual
Por interrogatorio mixto refiere que 4 días previos a su
ingreso es agredido por varias personas recibiendo
múltiples contusiones lo cual le ocasiona lesión tendinosa,
muscular y múltiples fracturas en ambas manos, lesión en
cara a nivel de mejilla derecha y múltiples lesiones en
cabeza. Es intervenido el lunes por la noche con colocación
de material de osteosíntesis, posteriormente es enviado a
salas, presentaba mucho dolor en las extremidades
superiores el cual es manejado con analgesia.
Posteriormente presenta disnea súbita, taquipnea,
taquicardia y diaforesis; presentando saturación < 40% por
lo que se coloca oxigeno suplementario a 5 ml solo
alcanzado 60% y se envía a interconsulta a nuestro servicio
por lo cual se decide su traslado a nuestro servicio en
donde se maneja con ventilación mecánica no invasiva con
mejoría ventilatoria.

6. • Abuelos paternos diabéticos,
• Prima Hermana paterna ERC
• Dos hijos aparentemente sanos
Antecedentes familiares

7. Antecedentes personales
• VIVIENDA: Zona urbana cuenta con todos los servicios
básicos, cohabita con 10 personas
• ZOONOSIS: Negado
• ACTIVIDAD FÍSICA: Negado
• ALIMENTACIÓN: Adecuada en cantidad y regular en
calidad
• HIGIENE: Baño y cambio de ropa diario, lavado dental dos
veces al día
• INMUNIZACIONES: Desconoce
• VIAJES RECIENTES: Negado
• ESTANCIA EN EL EXTRANJERO: Negado
• ASILO/CENTRO DE REHABILITACIÓN: Negado
• COMBE: Clase 0
• BIOMASA: Positivo
• HEMOTIPO: Desconoce

8. Antecedentes personales
patologicos
• ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Negado
• TABAQUISMO: Positivo desde los 15 años 10
cigarrillos al día
• ÍNDICE TABÁQUICO:
• ALCOHOLISMO: Positivo desde los 15 años cada
8 días llegando a la embriaguez una vez al mes
• TOXICOMANÍAS: Cristal hace 3 años uso diario
suspendido hace 7 meses
• CIRUGÍAS:
• En esta hospitalizacion
• TRANSFUSIONES: Positivo en esta
hospitalización
• TATUAJES Y PERFORACIONES: Negado

9. • TRAUMATISMOS: A los 12 años fractura de
muñeca derecha solo requirió tratamiento
medico, Hace 2 años contusión con una botella
de vidrio en regio frontoparietal derecha aperdio
el estado de conciencia lo llevan a la cruz verde
donde le realizan estudios de imagen sin
alteraciones y solo requirio sutura.
• ALERGIAS: Negado
• HOSPITALIZACIONES: Por TCE en cruz verde
hace 2 años
• ENFERMEDADES CRÓNICO-
DEGENERATIVAS: Negado
• MEDICAMENTOS: Negado

10. Interrogatorio por aparatos y
sistemas
• GENERAL: Preguntado y negado
• CARDIORESPIRATORIO: Preguntado y negado
• GASTROINTESTINAL: Preguntado y negado
• GENITOURINARIO: Preguntado y negado
• MUSCULOESQUELÉTICO: Preguntado y negado
• HEMATOLÓGICO: Preguntado y negado
• ENDOCRINOLÓGICO: Preguntado y negado
• NEUROLÓGICO: Preguntado y negado
• PSIQUIÁTRICO: Preguntado y negado

12. Signos vitales
Tensión arterial 94/60 mmHg
Frecuencia cardiaca 101 lpm
Frecuencia respiratoria 11 rpm
SatO2 94%
Temperatura 37⁰C
Glucemia 102 mg/dl

13. Exploración física
• GENERAL: Paciente orientado en persona,
tiempo y espacio, cooperador con palidez
de piel y tegumentos, con regular estado de
hidratación.
• CABEZA Y CUELLO: Normocefálico con
múltiples heridas con presencia de suturas
bien afrontadas sin datos de sangrado ni
infección activa, ojos con pupilas isocoricas
normorreflecticas, cuello cilíndrico, móvil sin
sin adenopatías, tiroides de tamaño y
características normales. Con reflujo
hepatoyugular grado I.

15. Exploración física
• TÓRAX: Simétrico, con adecuada
amplexion y amplexación, campos
pulmonares con murmullo vesicular
disminuido e hipoventilado con crepitos
bilaterales, precordio rítmico hiperdinamico
sin soplos ni ruidos agregados. Con
presencia de CPAP con T insp 1.2 FIO2 60 PS
12 PEEP 6
• ABDOMEN: Plano, euperistaltico no
doloroso a la palpación superficial ni
profunda, sin rebote ni datos de abdomen
agudo, sin visceromegalias aparentes

16. Exploración física
• EXTREMIDADES: Superiores e inferiores
normotróficas, sin edema, fuerza preservada
pulsos presentes con adecuado llenado
capilar
• NEUROLÓGICO: Paciente con Glasgow de
15 pts, funciones mentales superiores
respetadas, nervios craneales íntegros,
Sensibilidad respetada, Fuerza 5/5, ROTS
Normales, Sin rigidez de nuca, Kerning y
Brudzinski ausentes.

17. Laboratoriales

18. Biometria hematica

19. Gasometria
• PH 7.36
• CO2 47
• O2 33
• NA 137
• K 3.8
• CA 0.96
• GLU 102
• LAC 1.8
• HTO 34%
• HCO3 24.6
• SAT

20. Química sanguinea y electrolitos
sericos

21. Pruebas de función hepatica

23. Examen general de orina

24. Triage cardiaco
• BNP 169
• DDIM 1900
• MYO >400

25. Perfil Tiroideo

26. VSG

27. Proteína c reactiva

28. Perfil de lípidos

29. Gabinete

35. ECOCARDIOGRAMA

36. ELECTROCARDIOGRAMA

38. Tromboembolia pulmonar