Caso clinico

2. Datos Generales del neonato
• Edad: 4 días
• Sexo: Femenino
• Fecha de Nacimiento: 31 de julio 2015.
•Hora: 23:03
Datos generales de la madre:
•Parentesco: Madre
•Edad: 24 años
•Ocupación: Ama de casa
•Tipo de sangre: O+
•Estado civil: Unión libre

3. Antecedentes no patológicos prenatales:
• Edad de la madre al momento del embarazo: 24 años.
• # de hijos: 1
• # de embarazos: 1
• # parto: 1
• # de abortos: 0
• # cesarias: 0
• # de controles durante el embarazo: 6
• Serología/ exámenes realizados: Orina, Hemograma completo,
toxoplasmosis, VIH: negativos
• Vacunas recibidas: Antitetánica 5 mes
• Hábitos: Ninguno
• Traumatismo/ Radiaciones: No/ Ecografías: 3- 6 -7 meses.
• Enfermedades propias o previas del embarazo: No refiere
• Tratamiento recibido: Hierro, Ácido fólico.
• Peso ganado en el embarazo : 6 Kg

4. Motivo de consulta:
• Tinte amarillento en la piel, letárgico, no succión.
Evolución de la enfermedad actual
• Paciente de sexo femenino, de 4 días de edad, que es traída hasta la UNIDAD DE
TRANSICIÓN proveniente de sala DIVINO REDENTOR por presentar cuadro clínico de
aproximadamente tres horas de evolución caracterizado por un TINTE ICTÉRICO zona 3
de Kramer, además de letargia y no succionaba. Fue colocada bajo cámara de fototerapia.
Luego a las 6 horas de estar en esta unidad presentó ictericia zona de Kramer de 5, el cual
coincidió con 18 mg/dl de bilirrubina al exámen de bilirrubina, por lo que se recomendó la
fototerapia con doble lámpara.
• Al pasar 6 horas de recibir fototerapia con lámpara doble se le notó un tinte menos
ictérico, por lo que se volvió a fototerapia de una lámpara.
• Actualmente el paciente se encuentra en cuna con fototerapia con luz halógena, ya no se
observa tinte ictérico y esperando el alta.

5. Antecedentes patológicos Personales
• Niño fue llevado a sala Divino Redentor en el Hosp.
• A las 72 de nacido presentó tinte ictérico. Fue colocado bajo cámara de
fototerapia.
• 4 día presentó coloración rosada.
• A partir del 4 día la madre le dio de lactar por 1era vez.
Antecedentes patológicos Familiares:
• Madre: IVU, Síndrome depresivo
• Padre: Hepatitis A

6. Examen físico general
• Severidad de la enfermedad: Moderada
• Estado Nutricional : Mesomórfico
• Grado de Conciencia: Alerta
Signos Vitales:
• PA:…
• Pulso: 135 min
• Temperatura: 36.8
• FR: 50 rpm
• FC: 143 lpm
Medidas Antropométricas:
• Peso: 2800 gr
• Talla: 48 cm
• PC: 32
• PT: 30

7. Inspección General:
• Actitud y postura: Activo – electivo
• Facie: Normal
• Ganglios Linfáticos: Nada que llame la atención
• Movimientos anormales : Ninguno
Inspección Regional
• Cabeza: Normocefálica, ojos simétricos, con movimientos
oculares
presentes, nariz mediana, , respiración nasal.
• Cuello: Nada que llame la atención.
• Tórax : simétrico
• Extremidades superiores e inferiores: Simétricas.

8. Primer día
Hematócrito: 49.2 %
Hemoglobina: 16,3 g/ dl
Bilirrubinas Totales: 4,7 mg/dl
BD: 0,45 mg/dl
BI: 4.25 mg/dl
Glicemia: 98 mg/dl
Segundo día
Bilirrubina total: 18 mg/dl
Bilirrubina Indirecta: 16.41
mg/dl
Bilirrubina directa: 1.59 mg/dl
Tercer día
Bilirrubina: 9.56 mg/dl
BI: 9,26 mg/ dl
BD: 0, 30mg/dl
Hematócrito: 47 %
Exámenes de laboratorios
Hemograma

11. Diagnósticos
Diagnóstico Nutricional:
• Dx. Eutrófico
Diagnóstico Sindrómico:
• Dx. Síndrome Ictérico.
Diagnostico diferencial:
• Ictericia fisiológica
• Ictericia por lactancia materna
• Ictericia por Incompatibilidad ABO

12. Diagnóstico Definitivo:
Ictericia neonatal por
incompatibilidad de grupo.