Este documento describe un caso real de la NASA donde hubo un accidente debido a fallas en la comunicación y procedimientos. Gene Kranz era el responsable de los controladores de vuelo pero estos no realizaron las pruebas necesarias ni consultaron con él antes de ejecutar una misión. Como resultado, el software de control no funcionó correctamente y no se completaron los procedimientos, lo que llevó al accidente. En el futuro, los controladores deberían haber implementado listas de verificación, reportado cualquier anomalía encontrada y asegurado la autorización

1. "Caso Real de la NASA"
• Responsabilidad
• Liderazgo
• Trabajo en equipo
• Toma de
decisiones

2. "Caso Real de la NASA"
A)¿Quién es el responsable del trabajo de
los controladores de vuelo?
Gene Krans
B) ¿Cómo realizaron su trabajo los
controladores ya empoderados y en
control cada uno de su función?
Fue de Gene Kranz y los controladores,
ya que no estaban preparados no habían
realizado prueba y aún así ejecutaron
además sin consultar con Gene Kranz.

3. "Caso Real de la NASA"
C) ¿Cuál fue el error?
No revisar los simuladores, el software del
control de la misión no funcionaban y los
procedimientos no se completaron y si
alguno tuvo el conocimiento de eso antes no
aviso.
D) ¿De quién fue el error?
De Gene Kranz y su controladores por no
tener
E) e) ¿Cómo se pudo haber evitado?
Siguiendo procesos establecidos para
finalizar el procedimiento y en estos procesos
debe estar incluido reportar cualquier
inconveniente inmediatamente antes de
realizar la operación.

4. "Caso Real de la NASA"
F) El hecho es que cada controlador está
empoderado en su posición de trabajo, entonces
identifique la responsabilidad, la autoridad, la
decisión y la consecuencia expuesta en este caso.
El controlador esta empoderado a realizar
pruebas y revisar controles y en este caso la
decisión la debió tomar Gene Franz y el no
estaba en el área pero aun así asumió la
responsabilidad por sus fallos y errores.
G) Póngase en el lugar de uno de los
controladores de vuelo empoderados y
proponga 3 soluciones que debieron ponerse en
acción para evitar el accidente.
• Nunca asumir algo por hecho, implementar
check list.
• Reportar anomalías
• Saber la jerarquías de responsabilidades, los
controladores no deben asumir deben
corroborar y pedir autorización.