Caso de morbilidad

1. HOSPITAL ESCUELA DR. OSCAR DANILO ROSALES AGÜELLO
HEODRA – LEÓN
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
MEDICINA DE MUJERES
PRESENTACIÓN DE CASO DE MORBILIDAD FEB 2024
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
Autor:
Dra. Edna Victoria Hernández
Medico Residente de I año
Tutor:
Dra. María del Carmen Martínez
Especialista en Medicina Interna

2. PERFIL DEL PACIENTE
Nombre: V.C.T
Edad: 59 años
Sexo: Femenino
Procedencia:
León
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica
Escolaridad: Secundaria

3. QUEJA PRINCIPAL
Fiebre + lesiones ulcerativas
múltiples

4. LISTA COMPLETA DE PROBLEMAS
FECHA NO PROBLEMA ACTIVO FECHA NO PROBLEMA INACTIVO
310124 1
Síndrome febril
sospechoso de dengue
sin signos de alarma B1
010224 1
Síndrome febril
sospechoso de dengue
sin signos de alarma B1
310124
2
Diabetes Mellitus tipo 2
euglicemia
010224 3
Úlcera en cadera
izquierda infectada

5. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD
• Aparición de lesiones
ulcerativas pruriginosas en
tronco y extremidades, que
se extendienden
progresivamente a otras
áreas corporales.
3 meses
previos
• Fiebre no cuantificada sin
predominio de horario.
• Termina de cumplir
tratamiento para
Leishmaniasis
5 días
previos
• Persiste el cuadro clínico y
se asocia a cefalea en
intensidad 7/10 por lo que
acude
Día de
ingreso

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
- Negados
- Antecedente de leishmaniasis cutánea con abandono
de tratamiento
- Negados
- Negados

7. EXAMEN FÍSICO Signos Vitales
PA 120/80
FC 90
FR 20
T°37
Consciente, orientado, deshidratado, afebril
Cabeza: normocéfala, cabello bien implantado, no masas
Ojos: isocóricos, isométricos, fotoreactivos
Nariz: no rinorrea, no epistaxis
Boca: mucosa oral húmeda, lengua y úvula central, no hiperemia en
faringe
Cuello: Simétrico, móvil, no adenopatías, se observan lesiones
ulcerativas de app 2cm de longitud las más grandes, distribuídas de
formas dispersas
Tórax: simétrico, expansible, no uso de músculos accesorios, presencia
de lesiones ulcerativas de pequeño tamaño con distribución irregular.
Campos pulmonares: limpios y ventilados, no ruidos patológicos
Corazón: rítmico, buen tono, R1 y R2 audible, no soplos

8. Extremidades: simétricas, móviles, no edema, se observan lesiones
escamativas eritematosas en brazos, con predominio en antebrazo derecho
en el cual se observa úlcera de base limpia de app 1.5-2cm .
Se observan lesiones escamativas eritematosas dispersas en piernas, se
observa úlcera de app 3-5cm en cadera derecha con bordes irregulares, no
se observa salida de material purulento, con abundante tejido costroso en
sus bordes.

9. EXÁMENES DE LABORATORIO
31/01 02/02 04/02
Hb 11.1 11.4 11.9
Hto 36% 35% 36%
VGM 85 86 87
CMhb 25.9 27.6 26
Plaq 448,000 452,000 444,000
GB 11,840 9,600 10,720
Seg 7,921 (66%) 5,521 (54%) 6,811 (56%)
Linf 3,126 (26%) 3,523 (36%) 3580 (36%)
Eosinof 118 (1%) 192 (2.0%) 165 (1.9%)
Monocitos 639 (5.4%) 605 (6.3%) 659 (6.8%)

10. 31/0
1
02/0
2
Prot 7.18 -
Alb 3.2 -
Creatinin
a
0.8 0.8
Na 135 131
K 4.2 4.1
Cl 104 94
Glicemia 156 178
Urea 17 29
BUN 7.9 13
TGO 12 14
TGP 12 11

11. Fecha
01/02/24 Frotis de lesión
01/02/24 Biopsia de piel
01/02/24 Test de leishmaniasis
01/02/24 Test de leishmaniasis

12. PLAN TERAPEUTICO UAF
31/02/24
1. Ingreso sala de febriles
2. Dieta general
3. Suero oral 250cc PO c/4h
4. Acetaminofén 1gr PO cada 6h si T°≥38°C
5. BHC, Química Sanguínea, Gota gruesa, EGO
6. Flujograma de signos vitales horario
7. Uso de mosquitero
8. Reposo en cama
9. Cuantificar diuresis
10. Signos vitales
11. Cuidados de sala
12. Reportar eventos
FIS
26/01/23
ASC 1.58

13. INGRESO EN SALA 31/01/24
6pm
1. Dieta para diabético
2. Sello venoso
3. Ceftriaxona 2gr IV ID
4. Clindamicina 900mg IV cada 8h
5. Insulina NPH 20 UI sc am 10 UI
sc pm
6. Suero oral 250cc PO c/4h
7. Acetaminofén 1gr PO c/6h PRN
8. Flujograma horario
9. Signos vitales
10. Cuidados de sala
11. Reportar eventos
Paciente afebril
Examen Físico
Leisones escamativas, ulcerativas generalizadas en tórax,
miembros superiores e inferiores.
Avalúo:
Paciente en contexto epidemiológico de sospechoso de
dengue con signos vitales dentro de rangos normales,
cursa afebril, sin signos de peligro, con cifras de
glicemia que se encuentran dentro de metas.
Cumpliendo manejo según normativa, sin embrago se
decide instaurar terapia antibiótica con cefalosporina de
tercera generación, debido a presencia de ulceraciones
en diversas regiones corporales, las cuales se sospechan
se trate de ulceraciones en resolución sobre infectadas
debido a la descontinuidad de la terapia.

14. EVOLUCIÓN EN SALA
31/01/24
• Inicia
antibiótico
ceftriaxona y
clindamicina
• Sin fiebre
01/02/24
• Se omite
clindamicina
• Se saca de
contexto con
PCR negativo
para Dengue.
• Se toma
biopsia de
piel, frotis y
test para
leishmaniasis.
02/01/24
• Se obtiene
preliminar de
frotis el cual se
revela
negativo para
Leishmaniasis
05//02/24
• Se egresa con
tratamiento
local y vía oral.

15. La leishmaniasis es el resultado de la infección por protozoos intracelulares Leishmania donovani,que se
transmite por flebótobos hembras infectadas.
Existen tres formas principales de leishmaniasis: cutánea, mucocutánea y visceral que dependen de la especie y
de la respuesta inmune del huésped
Es la tercera causa más común de mortalidad después de la malaria.
LEISHMANIASIS
Gritti, T, et al. 2023 Pathogens 13, 19. doi.org/10.3390/pathogens13010019

16. Su distribución es mundial y es endémica en 89 países. En 2021, un total de 51 países reportaron a la
Organización Mundial de la Salud cerca de 222.000 casos nuevos autóctonos.
Se registra en 21 países y es endémica en 19 de ellos, incluyendo Nicaragua.

17. Yadav, P. et al. 2023 Pathogens , 12, 297. doi.org/10.3390/pathogens12020297
ETIOLOGÍA

18. Yadav, P. et al. 2023 Pathogens , 12, 297. doi.org/10.3390/pathogens12020297

19. El parásito presenta dos estadios :
Amastigote: de forma ovoidea o esférica, de 2 a 5 μ m de diámetro, núcleo redondo, quinetoplasto
en forma de bastón y sin flagelo libre; es la forma intracelular del parásito.
Promastigote: de forma fusiforme de 14 a 20μ m de largo por 2 a 4 de ancho. Esta forma se
encuentra en el tubo digestivo del vector y puede cultivarse in vitro.
Clos, J.; et al. Pathogens 2022, 11, 1052. https://doi.org/10.3390/pathogens11091052
CICLO EVOLUTIVO

20. Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.

21. El período de incubación
promedio es de 2 a 4 meses, con
un rango entre 3 semanas y más
de dos años.
Clos, J.; et al. Pathogens 2022, 11, 1052. https://doi.org/10.3390/pathogens11091052

22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica dependerá de:
• Susceptibilidad genética del hospedero
• Contexto inmunológico en que se produce la infección.
• Especie de Leishmania infectante
Aronson, N, et al. 2020. UpToDate.

23. Leishmaniasis Forma Zona de Afección Manifestaciones Clínicas
Cutánea
Localizada
Piel
 Lesiones generalmente individuales circunscritas al
sitio de inoculación
 La Lesión cutánea típica es la úlcera
Difusa  Lesiones nodulares diseminadas por todo el cuerpo
Muco-cutánea Mucosa
 Lesiones mucho-cutáneas que afectan la región
nasofaríngea
 Dificultad para respirar, deglutir
 Se puede presentar disfonía, afonía e incluso asfixia
Visceral Aguda Crónica
Afecta
preferentemente:
• Hígado
• Bazo
• Ganglios
Afecta con menor
frecuencia:
• Aparato
digestivo
• Sistema nervioso
central
 Fiebre irregular prolongada
 Esplenomegalia
 Anemia
 Pérdida de peso
 Signos cutáneos más frecuentes:
 Nódulos subcutáneos
 Ulceraciones de la piel
 Cambios de color de la piel. Áreas de pigmentación
contrastadas con la palidez por la anemia
 Cabello quebradizo
 Piel seca
Aronson, N, et al. 2020. UpToDate.

24. Forma fagedénica con tendencia a ulceración y
cicatrización progresiva por los bordes
Placa de 5 años de evolución que simula una
dermatofitosis

25. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
1. Métodos parasitológicos
2. Test de Montenegro
3. Cultivo
4. Pruebas de inmunoensayo
5. Métodos moleculares

26. 1. Métodos Parasitológicos
Incluyen los extendidos, raspados, biopsias o aspirados, tomados por lo general del borde de las lesiones y
teñidos con Giemsa.
En la forma visceral la muestra para el examen parasitológico directo se toma del aspirado de bazo, nódulos
linfáticos o médula ósea.
Positivo: Visualización de amastigotes o cuerpos de Leishman-Donovan
Sensibilidad: aproximadamente de 50 a 70 % . La sensibilidad de la aspiración esplénica oscila entre el 93-99%
Organismos redondos con núcleo,
citoplasma y cinetoplasto en forma de
varilla
Sakkas H, et al. 2016.J Vector Borne Dis;53(1):8-16. PMID: 27004573.

27. 2. Test cutánea de Montenegro
La medición de la respuesta de hipersensibilidad tardía, como manifestación de la respuesta inmune
mediada por células, también se utiliza como complemento diagnóstico
Consiste en la inyección de 0,1 mL de antígeno de Leishmania en el antebrazo. Si la induración local que
produce tras 2 o 3 días es igual o mayor que 5 mm, la reacción se considera positiva
3. Cultivo
La observación de promastigotes móviles fácilmente identificables en la fase líquida del medio
cultivo, producto de la transformación de los posibles amastigotes presentes en la muestra
sembrada, constituye el resultado positivo.
Sakkas H, et al. 2016.J Vector Borne Dis;53(1):8-16. PMID: 27004573.

28. Hemaglutinación indirecta.
El suero del paciente se mezcla con eritrocitos, que se sensibilizan con el soluble y purificado.L.
donovaniantígeno. Se considera que IHA es positivo a un título de >1:6437.
Sensibilidad 90% -100%
Especificidad del 86%
ELISA
El antígeno promastigote específico soluble (en solución salina tamponada con fosfato) se ha
utilizado en el diagnóstico de LV con alta especificidad (95%), pero menor sensibilidad (88%).
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Estos se pueden realizar en muestras de médula ósea, bazo, frotis de ganglios linfáticos, sangre
periférica y suero. La PCR en muestras de sangre y médula ósea es un método muy sensible 90%
Sakkas H, et al. 2016.J Vector Borne Dis;53(1):8-16. PMID: 27004573.

29. TRATAMIENTO
Cutánea
Tratamiento local Recomendado en:
lesiones persistentes o diseminadas y en
lesiones en cara o en manos.
• Crioterapia
• Antimonial pentavalente intralesional
• Paromomicina tópica
•Tratamiento sistémico Recomendado en:
Lesiones recidivantes o mayor de 5cm,
múltiples mayor de 4, Nódulos y Terapia local
fallida.
• Antimoniales pentavalentes
• Azoles
• Desoxicolato de anfotericina
• Anfotericina B liposomal
• Pentamidina
Mucocutánea
• Medicamentos
antimoniales
pentavalentes
• Anfotericina B
liposomal
• Miltefosina
Visceral
• Anfotericina B
liposomal
• Medicamentos
antimoniales
pentavalentes
• Miltefosina
Linquest et al. 2023. Cureus. 14;15(7):e41871. doi: 10.7759/cureus.41871.

31. OPS. Rev 2023 Panam Salud Publica. 47:e43. https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.43

32. OPS. Rev 2023 Panam Salud Publica. 47:e43. https://doi.org/10.26633/RPSP.2023.43

33. Gracias por su atención

34. HOSPITAL ESCUELA DR. OSCAR DANILO ROSALES AGÜELLO
HEODRA – LEÓN
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
MEDICINA DE MUJERES
REVISIÓN DE ARTÍCULOS
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN LEISHMANIASIS
Autor:
Dra. Edna Victoria Hernández
Medico Residente de I año
Tutor:
Dra. María del Carmen Martínez
Especialista en Medicina Interna

35. • 120 pacientes con leishmaniasis fueron tratados con sesiones semanales de crioterapia.
Después de una a cuatro sesiones, el 84% de las lesiones se curaron.
• El 16% restante de las lesiones se curó con un mayor número de tratamientos que
oscilaron entre 5 y 7 sesiones en total.
• No hubo recurrencia durante el período de seguimiento de cuatro semanas ni recaída
en los 78 pacientes que
• realizaron un seguimiento tres años después de su último tratamiento.

36.  Baja tasa de curación en todos los fenotipos clínicos con monoterapia antimonial.
 La terapia combinada demostró altas tasas de curación en todos los fenotipos 78-96%
 El tipo localizado demostró mejor tasa de curación del 87% en conjunto con terapia local.

37.  Se analizaron 132 estudios
 82,3% se consideraron curados después de recibir L-AmB como parte de su régimen de tratamiento.
 22,8% informaron reacciones adversas a la L-AmB.
 Tasas de curación con L-AmB sugieren una eficacia entre 80% y 90%, similar a las tasas informadas para
otros fármacos antileishmania.
 Las tasas de eficacia más altas se observaron cuando se administró un solo ciclo de L-AmB a
pacientes con mucocutánea leve a moderada.

38. Gracias por su atención