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![Longo DL. Principios de medicina interna [de] Harrison. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2012.](https://image.slidesharecdn.com/cerebelo2-200606235642/85/Cerebelo-97-320.jpg)
![Longo DL. Principios de medicina interna [de] Harrison. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2012.](https://image.slidesharecdn.com/cerebelo2-200606235642/85/Cerebelo-98-320.jpg)
![Daroff RB, Bradley WG, editors. Bradley’s neurology in clinical practice / [edited by] Robert B. Daroff ... [et al.]. 6th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier/Saunders; 2012. 2 p.](https://image.slidesharecdn.com/cerebelo2-200606235642/85/Cerebelo-99-320.jpg)
Cerebelo
El documento aborda la embriología y anatomía del cerebelo, describiendo su desarrollo a partir del metencéfalo y la formación de estructuras cerebelosas. Se detallan las funciones del cerebelo en el control de movimiento, equilibrio y postura, así como los mecanismos neuronales involucrados. También se mencionan las características microquirúrgicas del cerebelo y los trastornos relacionados con la coordinación motora.
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Cerebelo
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- 3. EMBRIOLOGIA Metencéfalo •Se caracteriza porlas placas basal y alar • A partir de estas regiones se forman dos componentes nuevos: • El cerebelo, que deriva de las placas alares y funge como un centro de coordinación para la postura y el movimiento y el puente, derivado de las placas basales
- 4. EMBRIOLOGIA Las regiones dorsolateralesde las placas alares se flexionan en la dirección medial y forman los labios rómbicos En la porción caudal del metencéfalo los labios rómbicos están muy separados, a diferencia del la porción caudal del mesencéfalo, donde se aproximan unos a otros hacia la línea media
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- 6. EMBRIOLOGIA Los labios rómbicosse comprimen en dirección cefalocaudal y constituyen la placa cerebelosa En el embrión de 12 semanas esta placa muestra el vermis, y dos regiones laterales, los hemisferios. Una fisura transversal pronto separa al nódulo del vermis y al flóculo lateral de los hemisferios
- 7. EMBRIOLOGIA Al inicio laplaca cerebelosa está constituida por las capas neuroepitelial, del manto y marginal. En el desarrollo posterior cierto número de células formadas por la capa neuroepitelial migra hacia la superficie del cerebelo para constituir la capa granulosa externa En el sexto mes da origen a varios tipos de células Algunas de estas células migran hacia las células de Purkinje en diferenciación, y dan origen a la capa interna de células granulosas, denominada después capa de células granulosas en el cerebelo bien diferenciado Las células en canasta y las células estrelladas son producidas por células en proliferación en la sustancia blanca del cerebelo
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- 10. ANATOMIA DEL CEREBELO PAPEL IMPORTANTEEN EL CONTROL DE LA POSTURA Y DE LOS MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS
- 11. ASPECTO MACROSCOPICO Está situadoen la fosa craneal posterior y se encuentra cubierto en la parte superior por la tienda del cerebelo. Se localiza en la parte posterior al cuarto ventrículo, el puente (protuberancia) y la médula oblongada (o bulbo raquídeo). Tiene forma oval.
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- 18. ASPECTO MACROSCOPICO Está divididoen tres lóbulos principales: anterior, medio y floculonodular.
- 21. ESTRUCTURA DEL CEREBELO Secompone de una cobertura externa de sustancia gris denominada corteza, y de sustancia blanca interna. Incluidas en la sustancia blanca de cada hemisferio existen tres masas de sustancia gris que forman los núcleos intracerebelosos La sustancia gris de la corteza se puede dividir en tres capas: 1. Capa externa o molecular 2. Capa media o de células de Purkinje 3. Capa interna o granulosa
- 26. AREAS FUNCIONALES DELA CORTEZA CEREBELOSA La corteza del vermis influye en los movimientos del eje mayor del cuerpo; es decir, cuello, hombros, tórax, abdomen y caderas. Zona intermedia: Controla los músculos de las partes distales de los miembros, en especial de las manos y los pies Área lateral de cada hemisferio Planificación de movimientos secuenciales y evaluación consciente de los errores del movimiento.
- 28. ARQUEOCEREBELO PALEOCEREBELO NEOCEREBELO FORMADO CORRESPONDE AFERENCIAS FUNCIÓN Vestibulocerebelo Núcleosvestibulares Mantenimiento equilibrio Lóbulo floculonodular Pirámide, úvula,lobulillo central , culmen y lobulillo Cuadrangular Espinocerebelo Médula espinal Controlar tono muscular, tono postural y coordinación motora. Lóbulo posterior (excepto pirámide y úvula) Cerebrocerebelo Corteza cerebral Funciones cognitiva Coordinación motor (Mov. Voluntarios) DIVISIÓN FILOGENÉTICA Grimaldi G, Manto M. Topography of Cerebellar Deficits in Humans. The Cerebellum. 2012 Jun;11(2):336–51.
- 29. NUCLEOS INTRACEREBELOSOS Existen cuatromasas de sustancia gris incluidas en la sustancia blanca del cerebelo a cada lado de la línea media. De la parte lateral a la medial, estos núcleos se conocen como: 1. Dentado 2. Emboliforme 3. Globoso 4. Fastigio. Interpuesto
- 30. SUSTANCIA BLANCA En elvermis existe una pequeña cantidad de sustancia blanca; a diferencia de los hemisferios cerebelosos en donde existe una gran cantidad de sustancia blanca. Esta constituida por 3 grupos de fibras: ◦ Intrínsecas. ◦ Aferentes. ◦ Eferentes.
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- 32. MECANISMOS CEREBELOSOS CORTICALES Lasfibras trepadoras y las musgosas constituyen las dos líneas principales de entrada en la corteza, y tienen un efecto excitador sobre las células de Purkinje
- 33. MECANISMOS NUCLEARES INTRACEREBELOSOS Losnúcleos cerebelosos profundos reciben información nerviosa aferente desde dos fuentes: a) los axones inhibidores de las células de Purkinje de la corteza suprayacente y b) los axones excitadores, que son ramas de las fibras trepadoras y musgosas aferentes en su camino a la corteza suprayacente.
- 34. NEUROTRANSMISORES CORTICALES CEREBELOSOS La mayoríade las aferentes excitadoras trepadoras y musgosas utilizan glutamato (ácido glutámico) como transmisor excitador en las dendritas de las células de Purkinje. Otras fibras aferentes entrantes en la corteza liberan noradrenalina y serotonina en sus terminaciones, que posiblemente modifican la acción del glutamato sobre las células de Purkinje
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- 44. FUNCIONES DEL CEREBELO Elcerebelo recibe información aferente respecto al movimiento voluntario desde la corteza cerebral y desde los músculos, los tendones y las articulaciones. También recibe información referente al equilibrio desde el nervio vestibular y, posiblemente, información relacionada con la visión a través del fascículo tectocerebeloso. Los axones de las células de Purkinje se proyectan con pocas excepciones en los núcleos cerebelosos profundos
- 45. FUNCIONES DEL CEREBELO Laeferencia del vermis se proyecta en el núcleo del fastigio, las regiones intermedias de la corteza se proyectan en los núcleos globoso y emboliforme, y la salida de la parte lateral del hemisferio cerebeloso se proyecta en el núcleo dentado. Actualmente se cree que los axones de Purkinje ejercen una influencia inhibidora sobre las neuronas de los núcleos cerebelosos y los núcleos vestibulares laterales
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- 47. Sincroniza las contraccionesmusculares, uniformando sus respuestas mediante la regulación de las tensiones musculares. Interviene en el equilibrio y el tono muscular. Procesa información sensitiva relacionada con la actividad motora a nivel inconsciente. El signo clínico esencial de una lesión cerebelosa es la ataxia que es la incoordinación de la contracción muscular al ejecutar un movimiento voluntario o al tratar de mantener una postura voluntaria. FUNCIONES DEL CEREBELO Grimaldi G, Manto M. Topography of Cerebellar Deficits in Humans. The Cerebellum. 2012 Jun;11(2):336–51
- 48. FUNCIONES DEL CEREBELO Lobulofloculonodular: controla el equilibrio corporal Vermis: control de movimientos musculares del tronco axial, el cuello, los hombros y las caderas . Zona intermedia: controla las contracciones musculares en las porciones distales de las extremidades superiores e inferiores especialmente las manos,los pies y los dedos. Zona lateral: se suma a la corteza cerebral para la planificacion general de las actividades motoras secuenciales. Grimaldi G, Manto M. Topography of Cerebellar Deficits in Humans. The Cerebellum. 2012 Jun;11(2):336–51
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- 50. CEREBELO En el abordajesuboccipital medial bilateral ampliado se puede exponer toda la superficie del cerebelo comprendida entre ambos senos sigmoideos. En esta zona el cerebelo tiene una depresión vertical media o incisura cerebelosa posterior, que se corresponde con la hoz cerebelosa. La porción más prominente del vermis se denomina pirámide o eminencia crucial de Malcarne La pirámide tiene un brazo superior medial, con dos porciones que se conocen como tuber y folium y que se continúan a su vez con el vermis superior (culmen y declive)
- 51. CEREBELO El brazo medialinferior se conoce como úvula y se encuentra situado entre ambas amígdalas cerebelosas La úvula tiene además sendas prolongaciones laterales denominadas válvulas o membranas de Tarin, o, mejor, velo medular posterior, que cubren el cuarto ventrículo y se continúan con la membrana tectoria En su segmento vermiano se denomina cisura prepiramidal y se sitúa entre la pirámide y el tuber situado cranealmente, mientras que en sus segmentos hemisféricos se denomina cisura prebiventral, que separa el lóbulo biventral del lóbulo semilunar inferior que queda situado cranealmente
- 52. CEREBELO Por encima dellóbulo semilunar inferior se encuentra el lóbulo semilunar superior, separados por la cisura horizontal. Finalmente, por debajo, el tubérculo biventral está separado de la amígdala por la cisura tonsilobiventral Se puede establecer así una correspondencia anatómica de las porciones del vermis con las correspondientes porciones de los hemisferios cerebelosos, que, de arriba abajo, serían: folium: lóbulos semilunares superiores; tuber: lóbulos semilunares inferiores; pirámide: lóbulos biventrales; úvula: amígdalas.
- 54. AMIGDALAS CEREBELOSAS Tienen formaovoidea y se unen a los hemisferios cerebelosos por un brazo de sustancia blanca denominado pedúnculo tonsilar o amigdalino. Sus caras mediales están enfrentadas una a otra y separadas por un estrecho desfiladero denominado vallécula, que conduce al cuarto ventrículo La cara lateral de cada amígdala está relacionada con el lóbulo biventral La cara posterior se relaciona con la cisterna magna. La cara anterior de las amígdalas tiene relación con la cara posterior del bulbo raquídeo a través de la cisura cerebelobulbar
- 55. AMIGDALAS CEREBELOSAS Polo superiorestá delimitado por una extensión de la cisura cerebelobulbar y por su cara anterior se relaciona con la tela coroidea del cuarto ventrículo, velo medular inferior y úvula. Polo inferior se relaciona con la cisterna magna
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- 57. PICA Irriga la carainferior del cerebelo, el pedúculo cerebeloso inferior, núcleo ambiguo, núcleo motor del vago, núcleo espinda del V PC, núcleo solitario, núcleos vestibulares y cocleares
- 58. AICA Porción anterior dela cara inferior del cerebelo, así como VII y VIII PC
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- 67. TRASTORNOS DE LACOORDINACION DE LOS MOVIMIENTOS El término taxia (orden) es sinónimo de coordinación. La ataxia es la falta de coordinación de los actos motores a pesar de la ausencia de alteraciones motoras voluntarias. El trastorno puede producirse por lesiones ubicadas en: ◦ Cerebelo o sus principales conexiones (ataxia cerebelosa). ◦ Nervios periféricos (ataxia periférica). ◦ Cordón posterior de la médula espinal (ataxia medular). ◦ Receptor vestibular o sus vías (ataxia vestibular o laberíntica). ◦ Tálamo (ataxia tálamica). ◦ Corteza cerebral parietal (ataxia cortical).
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- 72. ANATOMIA DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Esel espacio infratentorial o de la fosa posterior comprendido entre la cara interna de la porción petrosa del hueso temporal o peñasco y la cara lateral del cerebelo y tronco cerebral La pared posterior corresponde a la escama del occipital Se utiliza para el abordaje quirúrgico Se va estrechando de modo que la porción más profunda a nivel de la fisura petroclival es muy estrecha El techo está formado por la cara inferior de la tienda del cerebelo y se comunica con el espacio supratentorial a través del agujero tentorial El suelo del ángulo pontocerebeloso está formado por el hueso occipital que rodea el agujero occipital o magno, todo recubierto por duramadre
- 73. ANATOMIA DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Lasuperficie medial del ángulo pontocerebeloso corresponde a la cara anterolateral o petrosa del cerebelo y tronco cerebral. Los nervios craneales motor ocular externo (VI par), facial (VII par) y vestibulococlear (VIII par) tienen su origen anatómico aparente en el surco bulboprotuberancial: el VI par cerca de la línea media y los VII y VIII pares más lateralmente en la fosita supraolivar. La superficie lateral del ángulo pontocerebeloso es la cara lateral de la porción petrosa y mastoidea del hueso temporal cubierta por la duramadre, donde destacan los agujeros auditivo interno y yugular 6.2B El elemento quirúrgico más importante Meato y conducto auditivo interno
- 74. ANATOMIA DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Elfondo del conducto auditivo interno está dividido en dos partes, por la cresta transversa: ◦ La mitad superior se divide por una cresta vertical o barra de Bell Acceso quirúrgico al conducto auditivo interno: Resecar la cara posterior del meato y del conducto auditivo interno Aloja el bucle meatal de la AICA Cuadrante anterosuperior Cuadrante anteroinferior Cuadrante posterosuperior Cuadrante posteroinferior
- 75. ANATOMIA DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO CONTENIDO NEUROVASCULAR Superior IVPC, V PC, SUCA Medio VI PC, VII PC, VIII PC, AICA Inferior IX PC, X PC, XI PC, XII PC, PICA
- 76. ANATOMIA DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Losnervios facial y vestibulococlear se originan más lateralmente, en el surco bulboprotuberancial, justo encima de la fosita supraolivar El llamado nervio intermediario de Wrisberg está formado por un número variable de raicillas que se originan y localizan entre ambos nervios, con adherencias a uno y a otro. El complejo del VII-VIII PC se dirige en dirección supe-rolateral hasta el meato auditivo interno. La arteria cerebelosa anteroinferior se origina en el tronco de la arteria basilar y se divide en cuatro partes: segmento pontino anterior; segmento pontino lateral; segmento floculopeduncular, y, finalmente, el segmento cortical
- 77. ATAXIA ESTATICO-LOCOMOTORA La coordinaciónestática (equilibrio) se valora mediante el examen de la postura. Primero se observa al paciente acostado y sentado, con la finalidad de apreciar alteraciones importantes del equilibrio.
- 78. PRUEBA DE ROMBERSIMPLE Se le solicita al paciente que permanezca parado con los pies juntos y los brazos a los lados del cuerpo, y que mantenga la postura sin apoyarse con sus manos. El explorador, a su lado, está atento para evitar que el paciente caiga por la pérdida del equilibrio. Primero se observa la habilidad para mantenerse en la posición de firme con los ojos abiertos durante 5-10 s. Si existe estabilidad postural con los ojos abiertos, se le pide que cierre los ojos durante 20-30 s
- 79. PRUEBA DE ROMBERGEN TANDEM En caso de duda, se aumenta la sensibilidad de la prueba haciendo que el sujeto se ponga de pie con un pie delante de otro (en posición de tándem). Los brazos deben estar cruzados sobre el tórax y luego se indica que cierre los ojos. Se observa durante 30 aproximadamente
- 80. EXAMEN DE LAMARCHA Se le indica al paciente que pase por una línea recta con los ojos abiertos, y luego con los ojos cerrados. Cuando cumple bien la acción se le solicita que camine por una línea recta que la punta de un pie haga contacto con el talón del otro (marcha en tándem). La marcha atáxica por una lesión cerebelosa semeja a la de una persona ebria. La base de sustentación es amplia y los brazos están abiertos
- 81. PRUEBAS DE SINERGIADEL MOVIMIENTO Prueba del rebote de Stewart-Holmes. Se le indica al paciente que coloque el brazo en posición horizontal y flexione con fuerza el antebrazo sobre el brazo. El antebrazo y la mano se colocan en pronación y la mano se cierra formando un puño. A este esfuerzo, el examinador se opone halando con su mano la muñeca. En la evolución de este movimiento se cesa bruscamente la resistencia para que, en caso de asinergia, la mano del sujeto choque contra su hombro o el pecho.
- 82. PRUEBAS DE SINERGIADEL MOVIMIENTO Prueba de la inclinación del tronco hacia atrás. Se pone al paciente en bipedestación a 30-60 cm frente al examinador y se le indica que se incline hacia atrás aplicando un empujón sobre la región medioesternal. Normalmente se flexionan las piernas en las rodillas y se levantan las puntas de los pies o los talones para mantener el equilibrio. En caso de asinergia, esto no ocurre y el sujeto puede caerse. Para evitar la caída, otra persona debe permanecer detrás del paciente.
- 83. PRUEBAS DE SINERGIADEL MOVIMIENTO Prueba de Babinski del tronco y el muslo. Se coloca al paciente en decúbito supino, sobre una cama rígida, sin almohada y con sus piernas abducidas. Entonces se le dice que intente levantarse a la posición de sentado mientras mantiene sus brazos cruzados frente al pecho. La asinergia evoluciona con elevación de las extremidades inferiores y no del tronco). En las lesiones unilaterales del cerebelo, la pierna ipsolateral se levanta más que la otra al incorporarse el sujeto.
- 84. ATAXIA DINAMICA En laataxia dinámica se alteran los movimientos voluntarios de las extremidades, en especial en las superiores. El trastorno comúnmente se debe a lesiones del hemisferio cerebeloso.
- 85. PRUEBAS DE MOVIMIENTOSDE PUNTO A PUNTO Prueba de índice-nariz. Se le solicita al paciente que haga la abducción y extensión completa del brazo; es decir, que toque con el dedo índice de la mano la punta de su nariz. Cada lado se explora de manera alterna. Primero se le enseña el procedimiento, luego el paciente lo efectúa lenta y después rápido, con los ojos abiertos y con los ojos cerrados
- 86. PRUEBAS DE MOVIMIENTOSDE PUNTO A PUNTO Prueba de nariz-índice-nariz. Primero el examinador debe ilustrar e instruir al paciente. El paciente coloca la punta de su dedo índice en su propia nariz, entonces intenta tocar la punta del dedo del examinador y de nuevo toca la punta de su propia nariz. El dedo del examinador se mueve durante el procedimiento y, por lo general, se le debe decir al paciente que varíe la velocidad en su desarrollo y que lo haga más rápido o lento. La prueba se aplica en cada lado por separado.
- 87. PRUEBAS DE MOVIMIENTOSDE PUNTO A PUNTO Prueba de talón-rodilla. Al paciente en decúbito dorsal se le hace tocar con su talón la rodilla de la otra pierna. A partir de ahí, debe, con un roce o casi en el aire, deslizar el talón por la cara anterior de la tibia hasta el tobillo. Luego se sigue el sentido contrario. La prueba se realiza en cada extremidad, con los ojos abiertos y con los ojos cerrados
- 88. PRUEBAS DE MOVIMIENTOSDE PUNTO A PUNTO Prueba del dedo gordo del pie-índice. El paciente, colocado en decúbito supino, toca el dedo índice del examinador con su dedo grande y lo mantiene ahí. Entonces, el examinador mueve rápido su dedo a otra posición y el paciente debe seguir el dedo con su pie. El procedimiento puede comenzar colocando el examinador su dedo aproximadamente 60 cm por encima del muslo del paciente. Marcha en tándem. Es una prueba muy sensible para detectar lesiones del vermis del cerebelo
- 89. La dismetría esun trastorno de la trayectoria o colocación de la parte corporal durante un movimiento activo. El signo se manifiesta por una trayectoria en zigzag y por sobrepasar el dedo o el talón el objetivo (hipermetría) o no alcanzar el objetivo (hipometría). La braditelecinesia es el enlentecimiento antes de alcanzar el objetivo. La discronometría es el retardo en el inicio y fin de los movimientos
- 90. PRUEBAS DE DISDIACOCINESIA Pruebade movimientos rotatorios del antebrazo y la mano (prueba de las marionetas). El paciente se coloca sentado y con el brazo flexionado en el codo en ángulo recto y los dedos separados y en ligera flexión. Luego se le ordena que golpee, alternativamente su muslo lo más rápido que pueda con la palma y el dorso de la mano (pronación y supinación consecutiva de la mano) durante 20 veces, como mínimo. Después de efectuar la prueba con cada mano, se pide desarrollarla, de manera simultánea, con ambas manos. La extremidad superior debe relajarse; se comienza el procedimiento lentamente y se aumenta, de manera gradual, el intervalo de movimientos alternantes.
- 91. PRUEBAS DE DISDIACOCINESIA Pruebade dedo-dedo. Consiste en tocar la punta del pulgar con la punta de los otros dedos, sucesiva y rápidamente en una dirección (debe intentar más de 14 toques en 10 s). Los movimientos deben realizarse en una secuencia consistente y no se permitirá que el pulgar se deslice de un dedo a otro. El examinador debe notar la velocidad de los movimientos. Prueba del dedo gordo del pie. Puede probarse alternando la dorsiflexión y la flexión plantar de los pies. Se hace que el paciente toque el piso o la mano del médico lo más rápido posible con la yema del dedo grande del pie.
- 92. La pérdida dela coordinación simultánea se denomina adiadococinesia. La disdiadococinesia es el déficit en el ritmo de alternancia y ejecución completa de la secuencia de movimientos Los movimientos observados son torpes, lentos, batientes, asincrónicos (cuando una mano toca por su palma, la otra golpea por su dorso o lo hacen en momentos diferentes).
- 93. Dismetría Ataxia Hipermetria Disdiadococinesia Disartria Temblor intencional otemblor de accion Nistagmo cerebeloso SIGNOS MOTORES DE LESIONES CEREBELOSAS Grimaldi G, Manto M. Topography of Cerebellar Deficits in Humans. The Cerebellum. 2012 Jun;11(2):336–51
- 94. Síntoma Descripción Localizaciónde las lesiones Nistagmo Mov. Rítmicos oscilatorios de 1 o ambos ojos, con componente rápido y lento en direcciones opuestas Uvula y nodulus Dismetría en sacadas y seguimiento sacádico Sacádicos inexactos con over / under- shooting del objetivo Vermis dorsal / núcleo fastigial Flocculus / paraflocculus uvula y la pirámide Déficits de fijación (inestabilidad, oscilaciones) Incapacidad para mantener los ojos inmóviles durante la fijación Flocculus / paraflocculus Uvula y la pirámideGanancia anormal de VOR (reflejo vestíbulo-ocular) Rotación Compensativa de ojos durante movimientos de la cabeza Dismetría limbica Un error en la trayectoria debido a rango o vigor del movimiento núcleo dentado núcleo interpósito Corteza cerebelosa Lateral Grimaldi G, Manto M. Topography of Cerebellar Deficits in Humans. The Cerebellum. 2012 Jun;11(2):336–51
- 95. Síntoma Descripción Localizaci lesiones ónde las Descomposición movimiento de Descomposición de tareas multi- articulares en movimientos elementales núcleo dentado é interpuestos (globoso + emboliforme) zona intermedia Postura atáxica Postura de base amplia con un mayor balanceo del cuerpo cerebelo intermedio Núcleos interpuestos medial fastigial e e Marcha atáxica Marcha irregular, de inestable. base amplia e lóbulo floculonodular vermis cerebelar Posteroinferior (marcha en tándem anormal) Disartria Lenguaje explosivo con un aspecto típico de exploración Región paravermal Superior Corteza cerebelosa Intermedio núcleo dentado Grimaldi G, Manto M. Topography of Cerebellar Deficits in Humans. The Cerebellum. 2012 Jun;11(2):336–51
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- 97. Longo DL. Principiosde medicina interna [de] Harrison. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2012.
- 98. Longo DL. Principiosde medicina interna [de] Harrison. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2012.
- 99. Daroff RB, BradleyWG, editors. Bradley’s neurology in clinical practice / [edited by] Robert B. Daroff ... [et al.]. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2012. 2 p.
Notas del editor
- #4 Corte transversal de la región caudal del metencéfalo. Obsérvese la diferenciación de distintas áreas nucleares motoras y sensitivas en las placas basal y alar, respectivamente, y la posición de los labios rómbicos, que se proyectan en parte hacia el lumen del cuarto ventrículo y en parte por arriba del sitio de unión de la placa del techo. Flechas, dirección de la migración de los núcleos pontinos.
- #5 A. Vista dorsal del piso del cuarto ventrículo en un embrión de 6 semanas tras la eliminación de la placa del techo. Obsérvense las placas alares y basal en el mielencéfalo. El labio rómbico puede observarse en el metencéfalo.
- #6 Vista dorsal del mesencéfalo y el rombencéfalo en un embrión de 8 semanas. El techo del cuarto ventrículo se retiró, lo que permite observar el piso. Vista similar en un embrión d 4 meses. Obsérvese la fisura coroidea, así como los orificios laterales y medial en el techo del cuarto ventrículo
- #7 Este lóbulo floculonodular es, desde la perspectiva filogenética, la parte más primitiva del cerebelo
- #9 Cortes sagitales del techo del metencéfalo, en que se muestra el desarrollo del cerebelo. 8 semanas (~30 mm). B. 12 semanas (70 mm). C. 13 semanas. D. 15 semanas. Obsérvese la formación de la capa granulosa externa en la superficie de la placa cerebelosa (B, C). Durante etapas posteriores las células de la capa granulosa externa migran hacia el interior para mezclarse con las células de Purkinje y formar la corteza definitiva del cerebelo. El núcleo dentado es uno de los núcleos cerebelosos profundos. Obsérvese el velo anterior y el posterior Los núcleos cerebelosos profundos, como el núcleo dentado, alcanzan su posición final antes del nacimiento
- #10 Fases del desarrollo de la corteza cerebelosa. La capa granulosa externa en la superficie del cerebelo forma una capa proliferativa a partir de la cual algunas células migran hacia el interior (flechas) para constituir una capa interna de células granulosas que se denomina después capa de células granulosas en el cerebelo bien diferenciado. Las células en canasta y las estrelladas derivan de células en proliferación en la sustancia blanca del cerebelo. Corteza cerebelosa tras el nacimiento, en que se aprecian las células de Purkinje diferenciadas, la capa molecular en la superficie y la capa granulosa interna bajo las células de Purkinje.
- #12 Consiste en dos hemisferios cerebelosos unidos por el vermis estrecho y medial. Está conectado a la cara posterior del tallo cerebral por tres haces simétricos de fibras nerviosas denominados pedúnculos cerebelosos superiores, medios e inferiores
- #19 El lóbulo anterior puede observarse en la superficie superior del cerebelo, y está separado del lóbulo medio por una fisura en forma de V amplia, la fisura primaria El lóbulo medio (conocido a veces como lóbulo posterior) es la parte más grande del cerebelo, y está situado entre la fisura uvulonodular y la fisura primaria. El lóbulo floculonodular se halla situado posterior a la fisura uvulonodular Una fisura horizontal profunda a lo largo del margen del cerebelo separa las superficies superior e inferior; no tiene significado morfológico ni funcional
- #20 Cinco profundos surcos dividen el cerebelo en lóbulos y lobulillos Lobulillo ansiforme se encuentra entre el surco posteros superior y el lobulillo delgado. El surco horizontal lo divide en 2. EI lobulillo digastrio digastrico y la amigdala se encuentran entre los surco prepiramidal y posterolateral en el hemisferio cerebeloso
- #22 La corteza cerebelosa se puede considerar como una lámina grande con pliegues situados en el plano coronal o transversal. Cada pliegue, denominado folia o lámina, contiene un centro de materia blanca cubierto en la superficie de sustancia gris Una sección del cerebelo paralela al plano medio divide las folias en ángulo recto, y al corte tiene un aspecto ramificado, el llamado árbol de la vida La sustancia gris de la corteza tiene una estructura uniforme en toda su extensión
- #24 Capa molecular Contiene dos tipos de neuronas: las células estrelladas externas y la células en cesta internas. Entre esas estructuras se encuentran células neurogliales. Capa de células de Purkinje Las células de Purkinje son grandes neuronas de Golgi tipo I. Tienen forma de frasco y están dispuestas en una sola capa. Las dendritas pasan a la capa molecular donde experimentan una ramificación profusa. En la base de la célula de Purkinje nace el axón, que pasa a través de la capa granular para penetrar en la sustancia blanca, adquiriendo una vaina de mielina para terminar haciendo sinapsis con alguno de los núcleos intracerebelosos Capa granular La capa granular está llena de células pequeñas con núcleos intensamente teñidos y citoplasma escaso. Cada célula da lugar a cuatro o cinco dendritas con terminaciones en forma de garra, que establecen contacto sináptico con fibras musgosas. El axón de cada célula granulosa pasa a la capa molecular, donde se bifurca en forma de T. La mayoría de las fibras paralelas establecen contactos sinápticos con las prolongaciones espinosas de las dendritas de las células de Purkinje. Las células de Golgi están distribuidas por la capa granular (fig. 6-4). Sus dendritas se ramifican en la capa molecular, y sus axones terminan dividiéndose en ramas que forman sinapsis con las dendritas de las células granulares
- #27 Inmediatamente lateral al vermis se encuentra la llamada zona intermedia del hemisferio cerebeloso
- #30 Núcleo dentado: Es el más grande de los núcleos cerebelosos. Tiene la forma de un bolsa fruncida, con la abertura en sentido medial. El interior de la bolsa está lleno de sustancia blanca constituida por fibras eferentes que dejan el núcleo a través de la abertura para formar una parte grande del pedúnculo cerebeloso superior. El núcleo emboliforme es oval y está situado medial al núcleo dentado, cubriendo parcialmente su hilio. El núcleo globoso consiste en uno o más grupos redondeados de células, en posición medial al núcleo emboliforme. El núcleo del fastigio se sitúa cerca de la línea media en el vermis y cerca del techo del cuarto ventrículo; es más grande que el núcleo globoso Los núcleos intracerebelosos están compuestos de neuronas grandes multipolares, con dendritas ramificadas simples. Los axones forman la salida cerebelosa en los pedúnculos cerebelosos superiores e inferiores.
- #31 Las fibras intrínsecas no salen del cerebelo sino que conectan diferentes regiones del órgano. Las fibras aferentes forman la mayor parte de la sustancia blanca y continúan hasta la corteza cerebelosa. Penetran en el cerebelo principalmente a través de los pedúnculos cerebelosos inferiores y medios Las fibras eferentes constituyen la salida del cerebelo y comienzan como axones de las células de Purkinje de la corteza cerebelosa. La gran mayoría de los axones de las células de Purkinje llegan a las neuronas de los núcleos cerebelosos y establecen sinapsis con ellas. Las fibras de los núcleos dentado, emboliforme y globoso salen del cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso superior. Las fibras del núcleo del fastigio salen a través del pedúnculo cerebeloso inferior
- #32 Las fibras eferentes constituyen la salida del cerebelo y comienzan como axones de las células de Purkinje de la corteza cerebelosa. La gran mayoría de los axones de las células de Purkinje llegan a las neuronas de los núcleos cerebelosos y establecen sinapsis con ellas. Las fibras de los núcleos dentado, emboliforme y globoso salen del cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso superior. Las fibras del núcleo del fastigio salen a través del pedúnculo cerebeloso inferior
- #33 Las fibras trepadoras son las fibras terminales de los fascículos olivocerebelosos. Ascienden a través de las capas de la corteza como una enredadera. Cada fibra trepadora se enrolla alrededor de las dendritas de una célula de Purkinje; una fibra trepadora establece contacto con 1 a 10 neuronas de Purkinje. Cada fibra trepadora origina unas pocas ramas laterales y forma sinapsis con las células estrelladas y las células en cesta. Las fibras musgosas son las fibras terminales de todos los demás tractos aferentes cerebelosos. Tienen múltiples ramas, y ejercen un efecto excitador mucho más difuso. Una sola fibra musgosa puede estimular miles de células de Purkinje a través de las células granulosas Función de las células estrelladas, en cesta y de Golgi actúan como interneuronas inhibidoras. Los impulsos inhibidores fluctuantes son transmitidos por las células de Purkinje hasta los núcleos intracerebelosos, los cuales modifican a su vez la actividad muscular por medio de las áreas de control motor del tallo cerebral y la corteza cerebral.
- #36 Los pedúnculos cerebelosos superiores conectan el cerebelo con el mesencéfalo. Los pedúnculos cerebelosos medios conectan el cerebelo con la protuberancia. Los pedúnculos cerebelosos inferiores conectan el cerebelo con el bulbo raquídeo
- #37 La corteza cerebral envía información al cerebelo por tres vías: a) vía corticopontocerebelosa, b) vía cerebroolivocerebelosa y c) vía cerebrorreticulocerebelosa.
- #38 Vía corticopontocerebelosa Las fibras corticopontinas nacen de células nerviosas en los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital de la corteza cerebral, y descienden a través de la corona radiada y la cápsula interna para terminar en los núcleos pontinos. Los núcleos pontinos dan lugar a las fibras transversas pontinas, que cruzan la línea media y penetran en el hemisferio cerebeloso opuesto como pedúnculo cerebeloso medio. Vía cerebroolivocerebelosa Las fibras corticoolivares nacen de células nerviosas de los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital de la corteza cerebral, y descienden a través de la corona radiada la cápsula interna para terminar bilateralmente en los núcleos olivares inferiores. Los núcleos olivares inferiores dan lugar a fibras que cruzan la línea media y penetran en el hemisferio cerebeloso opuesto a través del pedúnculo cerebeloso inferior. Vía cerebrorreticulocerebelosa Las fibras corticorreticulares proceden de células nerviosas de muchas áreas de la corteza cerebral, en particular de las áreas sensitivas motoras. Descienden para terminar en la formación reticular del mismo lado, y en el lado opuesto en el puente (protuberancia) y la médula oblongada. Las células de la formación reticular dan lugar a las fibras reticulocerebelosas que penetran en el hemisferio cerebeloso del mismo lado a través de los pedúnculos cerebelosos inferior y medio
- #40 Fascículo espinocerebeloso anterior Los axones que penetran en la médula espinal desde el ganglio espinal terminan mediante sinapsis con las neuronas del núcleo dorsal (columna de Clarke) en la base del cordón gris posterior. La mayoría de los axones de estas neuronas cruzan al lado opuesto y ascienden como fascículo espinocerebeloso anterior. Las fibras entran en el cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso superior, y terminan como fibras musgosas en la corteza cerebelosa. También existen ramas colaterales que terminan en los núcleos cerebelosos profundos. Sus fibras transmiten información muscular y articular desde los husos musculares, los órganos tendinosos y los receptores articulares de los miembros superiores e inferiores. Fascículo espinocerebeloso posterior Los axones que llegan a la médula espinal desde el ganglio espinal penetran al cordón gris posterior, y terminan formando sinapsis con las neuronas en la base del cordón gris posterior. Sus axones entran en la parte posterolateral del cordón blanco lateral del mismo lado y ascienden como fascículo espinocerebeloso posterior hasta la médula oblongada. Aquí el tracto entra al cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso inferior y termina como fibras musgosas en la corteza cerebelosa. Recibe información articular y muscular del tronco y los miembros inferiores Fascículo cuneocerebeloso Estas fibras se originan en el núcleo cuneiforme de la médula oblongada, y entran en el hemisferio cerebeloso del mismo lado a través del pedúnculo cerebeloso inferior. s fibras terminan como fibras musgosas en la corteza cerebelosa. Recibe información muscular y articular del miembro superior y la porción superior del tórax. Fibras aferentes cerebelosas desde el nervio vestibular El nervio vestibular recibe información del oído interno respecto al movimiento de los canales semicirculares y de la posición en relación con la gravedad del utrículo y el sáculo. El nervio vestibular envía muchas fibras aferentes directamente al cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso inferior del mismo lado. Todas las fibras aferentes desde el oído interno terminan como fibras musgosas en el nódulo floculonodular del cerebelo
- #43 Todas las señales que salen de la corteza cerebelosa lo hacen a través de los axones de las células de Purkinje. La mayoría de estos axones terminan en sinapsis con las neuronas de los núcleos cerebelosos profundos. Las fibras eferentes desde el cerebelo conectan con el núcleo rojo, el tálamo, el complejo vestibular y la formación reticular Vía globosoemboliformerubral Los axones de las neuronas de los núcleos globoso y emboliforme tienen un trayecto a través del pedúnculo cerebeloso superior y cruzan la línea media al lado opuesto en la decusación de los pedúnculos cerebelosos superiores. La fibras terminan en sinapsis con células del núcleo rojo contralateral, que dan lugar a los axones del fascículo rubroespinal. De esa manera, los núcleos globoso y emboliforme influyen en la actividad motora en el mismo lado del cuerpo Vía dentotalámica Los axones de las neuronas del núcleo dentado tienen un trayecto a través del pedúnculo cerebeloso superior y cruzan la línea media hasta el lado opuesto en la decusación del pedúnculo cerebeloso superior. Las fibras terminan en sinapsis con las células del núcleo ventrolateral del tálamo contralateral. Los axones de las neuronas talámicas ascienden a través de la cápsula interna y la corona radiada y terminan en el área motora primaria de la corteza cerebral. Al actuar sobre las motoneuronas en la corteza cerebral opuesta; los impulsos procedentes de la corteza motora son transmitidos a niveles segmentarios espinales a través del fascículo corticoespinal, las fibras de dicho fascículo se decusan a nivel de las piramidades, El núcleo dentado es capaz de coordinar la actividad muscular en el mismo lado del cuerpo Vía fastigiovestibular Los axones de las neuronas del núcleo del fastigio tienen un trayecto a través del pedúnculo cerebeloso inferior y terminan mediante proyección en las neuronas del núcleo vestibular lateral en ambos lados. Los axones de algunas células de Purkinje se proyectan directamente al núcleo vestibular lateral. Las neuronas del núcleo vestibular lateral forman el fascículo vestibuloespinal. Tiene una influencia facilitadora principalmente sobre el tono muscular extensor ipsolateral. Vía fastigiorreticular Los axones de las neuronas del núcleo del fastigio tienen un trayecto a través del pedúnculo cerebeloso inferior y terminan en sinapsis con neuronas de la formación reticular. Actividad motora segmentaria espinal a través del fascículo reticuloespinal
- #47 Los fisiólogos han postulado que el cerebelo funciona como coordinador de los movimientos precisos mediante la comparación continua de la salida del área motora de la corteza cerebral con la información propioceptiva recibida del sitio de acción muscular; de este modo, el cerebelo es capaz de introducir los ajustes necesarios al influir en la actividad de las motoneuronas inferiores. Esto se consigue mediante el control del tiempo y la secuencia de activación de las motoneuronas β y γ. También se cree que el cerebelo puede enviar información retrógrada a la corteza cerebral motora para inhibir los músculos agonistas y estimular los antagonistas, con lo que limita la extensión del movimiento voluntario.
- #54 l cerebelo se divide en dos porciones principales. En la línea media se encuentra el vermis que lo divide y conecta los dos lóbulos laterales, o hemisferios cerebelosos (derecho e izquierdo). Además, las extensiones laterales del vermis a su vez se dividen en 10 lóbulos numerados del I al X, siendo el más superior. Estos lóbulos pueden agruparse en: Lóbulo anterior: lóbulos I-V. Lóbulo posterior superior: VI-VII Lóbulo posterior inferior: VIII-IX Lóbulo floculonodular: X.
- #63 A) Cara occipital del cerebelo. Se ha expuesto la cara suboccipital del cerebelo a través de una craneotomía suboccipital media. En los hemisferios cerebelosos la cisura suboccipital (fo) separa el lóbulo biventral (LBV) del lóbulo semilunar inferior (LSI), la cisura biventral (fvb) separa las dos porciones del lóbulo biventral y la fisura tonsilobiventral (ftvb) el lóbulo biventral de las amígdalas cerebelosas (AG). La superficie cerebelosa está recorrida por ramos corticales de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) y la incisura por las venas vermianas inferiores (VVI) que drenan en la tórcula (AM: agujero magno; AV: arteria vertebral; VC: venas emisarias condilares)
- #64 B) Cara tentorial del cerebelo. En esta visión lateral se aprecian los lóbulos cuadrigémino (LC), simple (LS) y semilunar superior (LSS), con las cisuras primaria (CP) y postclival (CPc) de los hemis-ferios y el culmen (CU y declive (DE) del vermis. La cisura cerebelopontina (ccp) separa el cerebelo del puente (P) y pedúnculo cerebeloso medio (PCM) y la cerebelomesencefálica (ccm) separa el cerebelo del mesencéfalo (M) (IIIp: nervio oculomotor común; IV: nervio troclear; V: nervio trigémino).
- #65 C) Cara petrosa del cerebelo. La cara petrosa del cerebelo resulta dividida en dos partes, superior e inferior, por la cisura petrosa (CP). Esta cisura se abre en dos ramas, una superior (rs) y otra inferior (ri) y llega hasta el receso lateral del cuarto ventrículo, donde protruyen en el ángulo los plexos coroideos (*) por debajo del flóculo (FL). En la superficie cerebelosa se reconocen el lóbulo cuadrigémino (LC), lóbulo simple (LS), lóbulo semilunar superior (LSS) e inferior (LSI) y el lóbulo biventral (LBV) (Vp: nervio trigémino; VII-VIIIp: nervios facial y vestibulococlear; IXp: nervio glosofaríngeo; X: nervio vago; XIp: nervio espinal; M: pedúnculo cerebral; P: puente; B: bulbo raquídeo; sbp: surco bulboprotuberancial)
- #66 D) Cuarto ventrículo. El suelo del cuarto ventrículo se divide en dos triángulos. Los bordes del triángulo pontino están formados por el ángulo que forma el pedúnculo cerebeloso superior (PCS) con el suelo del cuarto ventrículo desde el receso lateral (RL) hasta el vértice superior del cuarto ventrículo. Los bordes del triángulo bulbar corresponden al límite medial de los cuerpos restiformes o pedúnculo cerebeloso inferior (PCI), desde el vértice inferior hasta el receso lateral. Los recesos laterales se abren por el agujero de Luschka (FL) en el ángulo pontocerebeloso. En el suelo del cuarto ventrículo hay un surco medio (sm) desde el acueducto de Silvio (AS) al óbex (OB). A ambos lados se encuentran los recesos laterales (RL). Unos abultamientos o columnas paramediales (em) a cada lado, que en el triángulo pontino tienen forma redondeada formando los colículos faciales (CF) y que en el triángulo bulbar tiene una forma más alargada formando el trígono del hipogloso (Th). Por fuera hay un nuevo surco, el surco paramedial (sl), mal delimitado en algunos segmentos. En el triángulo pontino el surco está por fuera del colículo facial, donde hay una depresión o fóvea superior (Fs) y el locus ceruleus (lc). En el triángulo bulbar el surco se reconoce peor y se traza entre el trígono del hipogloso y el trígono del vago (Tv), con la fóvea inferior (Fi), y más fuera, el trígono acústico (Ta), que se sigue con el área vestibular (av).
- #67 E) Relaciones vasculares. Visión posterior tras al extirpación del cerebelo a nivel de los pedúnculos cerebelosos medios (PCM), exponiendo el cuarto ventrículo (IVv) y la cara posterior del bulbo raquídeo (B). La arteria cerebelosa posteroinferior derecha (PICAd), rama de la arteria vertebral, es dominante y su trayecto se divide en varios segmentos. El segmento bulbotonsilar discurre por detrás del receso lateral del cuarto ventrículo y asciende tras rodear el polo inferior de la amígdala donde forma un bucle o loop caudal (∧), cóncavo, que marca anatómicamente el polo inferior de la amígdala cerebelosa. En el segmento telovelotonsilar la arteria circula a lo largo de la superficie de la cara medial de la amígdala y luego sobre el techo del cuarto ventrículo a nivel del velo medular inferior. La arteria forma aquí el llamado bucle o loop craneal (∨), convexo, que marca anatómicamente el nivel del velo medular inferior. En este segmento la arteria emite ramos para la tela coroidea y plexos coroideos (>). En el último segmento cortical la arteria se distribuye por el vermis, amígdala y hemisferios cerebelosos. La arteria cerebelosa posteroinferior izquierda (PICAi) es hipoplásica, aunque se reconocen los segmentos descritos (VII-VIIIp: nervios vestibulococlear y facial; IX-Xp: nervios glosofaríngeo y vago; XI: nervio espinal; XIIp: nervio hipogloso; AV: arteria vertebral; FL: foramen de Luschka; O: óbex).
- #70 Región suboccipital lateral. A) Se ha practicado una craniectomía suboccipital lateral izquierda, que ha abierto las celdas mastoideas (CM). La craniectomía se extiende hasta exponer la mastoides (M) y hasta el borde del agujero magno (AM). Caudalmente la resección ósea se extiende hasta el nivel de la arteria occipital (AO) y las venas emisarias condíleas (VC). La duramadre ha sido abierta y resecada parcialmente y se rebate cranealmente sobre el seno transverso (ST), que se continúa con el seno sigmoideo (SS). Queda así expuesto el hemisferio cerebeloso (HC) (AV: arteria vertebral). B) Anatomía del ángulo pontocerebeloso. Se exponen los grupos neurovasculares medio e inferior tras resecar el cóndilo, tubérculo yugular y duramadre, así como el hemisferio cerebeloso a nivel del agujero de Luschka (VII-VIIIp: nervios cocleovestibular y facial; IXp: nervio glosofaríngeo; Xp: nervio vago; XIp: nervio espinal; AICA: arteria cerebelosa anteroinferior; AV: arteria vertebral; CAI: conducto auditivo interno; C0: cóndilo occipital; CH: canal del hipogloso; FL: agujero de Luschka; FY: agujero yugular; PCM: pedúnculo cerebeloso medio; PICA: arteria cerebelosa posteroinferior).
- #71 Anatomía del tronco cerebral. A) Visión anterolateral del tronco cerebral. B) Detalle de región mesencefalopontina. C) Detalle de la región pontobulbar. La superficie medial del ángulo pontocerebeloso corresponde a la cara anterolateral o petrosa del cerebelo y al tronco cerebral. La cara petrosa del cerebelo resulta dividida en dos partes, superior e inferior, por la cisura petrosa (CP). Esta cisura se abre en dos ramas, una superior (rs), que separa el cerebelo del puente, y otra inferior (ri), que separa el cerebelo del pedúnculo cerebeloso medio (PCM) y del puente y llega hasta el receso lateral del cuarto ventrículo, donde protruyen en el ángulo los plexos coroideos (*) por debajo del flóculo (FL). El surco pontomesencefálico (spm) es una depresión que separa el pedúnculo cerebral (M) y el puente (P) y este está separado del bulbo raquídeo (B) por el surco bulboprotuberancial (sbp), mientras que no hay separación anatómica entre el bulbo y la médula cervical (MC). El puente de Varolio o protuberancia (P) se continúa lateralmente con el pedúnculo cerebeloso medio (PCM). El nervio motor ocular común (IIIp) sale por el surco pontomesencefálico; el nervio trigémino (Vp) marca el límite anatómico entre el puente y el pedúnculo cerebeloso medio; los nervios motor ocular externo (VI par), facial (VII par) y vestibulococlear (VIII par) tienen su origen anatómico aparente en el surco bulboprotuberancial; los filetes de los nervios glosofaríngeo (IXp), neumogástrico o vago (Xp) y espinal emergen desde el surco retroolivar (>), mientras que el nervio accesorio espinal asciende desde la médula cervical (XIp); las fibras del nervio hipogloso (XIIp) se salen del surco preolivar (<). En la cara anterolateral del bulbo raquídeo se encuentran el surco medio anterior (sma), pirámide anterior (PA), surco anteromedial o preolivar (<), oliva inferior (OL), surco posterolateral o retroolivar (>) y, finalmente, el fascículo cuneiforme o de Burdach (FC).
- #72 E) Cara posterior del hueso petroso. El hueso petroso se aprecia por debajo de la fosa media (FM), donde resalta la eminencia arcuata (EA) y por encima de la fosa cerebelosa (FC) del hueso occipital. El borde superior lo marca un surco para el seno petroso superior (SPS) y termina por delante en el ápex petroso (AP). El borde inferior corresponde a la sutura petroclival (>), por donde corre el seno petroso inferior, y que llega al foramen yugular (FY), donde también confluye el seno sigmoideo alojado en su surco óseo (SS). Desde el agujero magno (AM) hasta el foramen yugular (FY) encontramos sucesivamente el cóndilo del occipital (C0), canal del hipogloso (CH) y el tubérculo yugular (*). El clivus (CL) cierra por delante el agujero magno. CAI:
- #80 Indica la presencia de un déficit en la conducción de los estímulo propioceptivos a través de las vías de la sensibilidad profunda o de las vías vestibulares que se compensa mediante el sistema visual.
- #81 Cuand la tendencia es siempre hacia un lado se indica una lesión hemisférica cerebelosa ipsolateral. Especialmente la dificultad es al girar o cambiar la dirección súbita Son raras las caídas. Al cerrar los ojos no se modifica la descomposición del movimiento, pero aumenta la desviación de la dirección de la marcha.
- #91 Consisten en la realización de movimientos rítmico alternantes con las partes distales de las extremidade superiores o inferiores.