El documento presenta información sobre la fiebre Chikungunya, incluyendo su epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico. Se divide en tres secciones: 1) aspectos generales y epidemiología, 2) fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico, y 3) manejo clínico y estrategias de control. Describe los vectores de transmisión, síntomas agudos y crónicos, grupos de riesgo, y formas de prevenir y tratar la enfermedad.

1. Armando Alfaro Bazan
Infectologo Tropicalista
Hospital Regional Docente de Cajamarca

2. Agenda
I.- Aspectos generales y epidemiología del Chikungunya
II.- Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico
del Chikungunya
III.- Manejo clínico de la fiebre Chikungunya y estrategias
de control

3. .Vocablo Makondé (Tanzania y
Mozambique) “aquel que se encorva”.
. India: Aakydia (Hombre rígido).
Rey Jorge R, Connelly C, Mores N, Smartt T, Tabachinick J. La Fiebre Chikungunya. ENY-736S (IN729),FAS. University of
Florida Disponible en: http://edis.ifas.ufl.edu/pdffiles/IN/IN72900.pdf [Consulta: 25/06/2012 ].

4. Familias de arbovirus
Togaviridae Flaviviridae Bunyaviridae Reoviridae
Género alphavirus
CHIKUNGUNYA
Fiebre de mayaro
Encefalitis equina
Dengue
Zika
Fiebre amarilla.
.
Fiebre de
Oroupuche

5. Familia: Togaviridae; Género:Alphavirus
Vector: Aedes aegyptiy Aedes albopictus
También hansido involucrados:Culexsp,Mansonia sp
Esun virus ARNmonocatenario+.
Tiene 3genotipos:Asiático,África del oeste, ECSA
Contiene proteínas:
• Estructurales:
C, PE2(E2, E3), 6k,E1
• No estructurales:
nsP1, nsP2, nsP3,nsP4
Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370

6. ClústerAsiático
Ciclos epidémicosdomésticos
Aedes aegypti(Ae. albopictus)
Reemergencia en2000’s
Ciclos epidémicosdomésticos
Ae. Albopictus en Island e Italia
Ae. Aegyptien la India
Clúster ECSA
Ciclos epidémicosdomésticos
Pequeños brotes: ecología descon.
Epidemias
Clúster del África
del Oeste
Ciclos superpuestos
Vectores silvestres +
Aedes aegypti
Pequeños brotes
Epidemias
Chevillon C. et al. The Chikungunya threat: an ecological and evolutionary perspective. Trends in Microbiology Vol.16 No.2, p 80-88.

7.  El único reservorio eselhumano
 Estransmitido por A.aegypti o A.albopictus
 Latasade ataque durante brotes llega a38-63%.
 Periodo de incubación: 3- 7días (rango,2–12
días).
 El 3–28% infecciones asintomáticas.
 Laviremia sueledurar 2-10díasy esmayor en los
RNy >60 años (más de108copias/mL)
 Bajastasas de letalidad encomparación con el
Dengue
Vega-Rúa A, Zouache K, Girod R, Failloux A-B, Lourenço-de-Oliveira R. High Level of Vector Competence of Aedes aegypti and Aedes
albopictus from Ten American Countries as a Crucial Factor in the Spread of Chikungunya Virus. J Virol 2014;88(11):6294–306.
OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect
Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.

8. 1952-1953: primeros brotes documentados (Tanzania),
aislamiento delvirus.
1956:Sudáfrica
1999- 2000: Republica Democrática delCongo.
2005: Isla la Reunión.Seregistraron casosenMauritius,
Seychelles, Madagascar, Comoros,Mayotte.
2006: India (co-circulación dedengue–chikungunya).
2007: Gabon.Ravenna-Italia
2009:Tailandia, Surde India.
2011: Republica Democrática deCongo
2012: Camboya, SierraLeona.
2013:Micronesia
2013:SaintMartin

9. A la SE 28-2015, se han
registrado 22,480 casos
sospechosos, 7,366 casos
confirmados y 7 defunciones
de fiebre chikungunya en la
región de LasAméricas.
Fuente: file:///C:/Users/INS/Downloads/2017-abr-21-phe-CHIKV-casos-se-16.pdf

10. PAIS DE
PROCEDENCI
A
Nro DE
CASOS
Venezuela 17
Haiti 16
Colombia 9
Republica
Domnicana
4
Puerto Rico 2
Antillas
Holandesas
1
Ecuador 1
Total 49
LUGAR -
ARRIBO
Nro DECASOS
Lima 36
Cusco 6
Puno 2
Piura 2
Arequip
a
2
Loreto 1
Total 49
Mujeres: 19 ( %)
Edad promedio: 37.8 años
Tipo de diagnóstico:
RT-PCR:
IgM (ELISA):
15 casos
34 casos

12. Zarumilla Aguas verdes
Papayal
Matapalo
Tumbes
Corrales
Mancora
Los Órganos
Sullana
Tambo Grande
Pampas
de
Hospital

14. Menores de 1año
Adultos mayores de 60años.
Gestantes
Comorbilidades
• diabetes,
• hipertensión,
• insuficiencia renalcrónica,
• enfermedadescardiovasculares,
• VIH-SIDA,
• tuberculosis,
• enfermedadeshematológicas.
Guía Técnica:
Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú

15. Agenda
I.- Aspectos generales y epidemiología del Chikungunya
II.- Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico
del Chikungunya
III.- Manejo clínico de la fiebre Chikungunya y estrategias
de control

16. Vasossanguíneos
Drenaje de nóduloslinfáticos
Célulassusceptibles:
fibroblastos, macrófagos, y
células endoteliales
Fibroblastos
Piel
Estadío
intradérmico
Estadío
sanguíneo
Aedesaegypti
Órganos
blanco
Hígado Músculo Articulaciones Cerebro
Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36,211-227,

17. Sunit Kumar Singh and Salini Krishnan Unni. Chikungunya virus: host pathogen interaction. Rev. Med. Virol. 2011; 21: 78–88.
Tejidosinovial Circulaciónperiférica
Células
NaturalKiller
(NK)
Vesículasapoptóticas
que llevanCHIKV
Macrófagos
sinoviales) Fibroblastossinoviales
persistentemente
infectados conCHIKV
Bloqueo dela
replicaciónCHIKV
Macrófagos
IFN-
CHIKV
FNT-, IFN-,MCP-1
Artritis/artralgiacrónica

18. fiebre >38.5C, y artralgia (usualmente
incapacitante) o artritis acompañada de
dolor intenso incapacitante, que no se
explican por otras condiciones médicas
Instrumento para diagnóstico y la atención de pacientes con sospecha arbovirosis

19. Fiebre alta,artralgias,
artritis, rash, cefalea,
linfoadenopatías
FASEAGUDA
0 a 21días
ReplicaciónenDLN,
primaria,viremia
liberación decitoquinas
± Mejoramiento breve
Recaída clínica (82%) y
exacerbación enM2-M3
FASESUBAGUDA
21a 90días
Clearanceséricodel
virus, apariciónde
anticuerpos
Artritis/artralgiacrónica
FASECRÓNICA
> 90días
Replicaciónen
fibroblastos ymacrófagos
sinoviales
CONVALESCENCIA
RECUPERACIÓN
CONVALESCENCIA
RECUPERACIÓN
CONVALESCENCIA
RECUPERACIÓN
MUERTE

20. Esta asociada a la presencia del vector
Mediática, hay publicidad.
Segunda Fase (posaguda y crónica)
No todos los pacientes la presentan.
Enfermedad puede dejar secuelas Crónicas
Reumatológica, Psiquiatría
Subestimada
Preparación y respuesta ante la introducción del virus chikungunya en las américas. PAHO/CDC (ahead of publication). 2011.

21. Artralgias/artritis
• Bilaterales, simétricas
• >10gruposarticulares
• Manos & pies
• Muy invalidantes
Tenosinovitis
•
•
Muñecas,tobillos
Muy llamativas
Bursitis
Edema periarticular
E. Javelle datos provenientes del hospital deMartinique
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

22. Articulaciones metacarpo-falángica, inter-falángica proximal y metatarso-falángica +++
F Simon, E Javelle colecciónpersonal

23. Tenosinovitis
Extensores de la muñeca y los dedos, fibular, tibial y del tendón de Aquiles +++
E Javelle, colección personal

24. Hiperemia difusa
Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

25. Courtesy of The French Task Force on Research onChikungunya
Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France
Enantema Conjuntivitis

26. F Simon, E Javelle, colecciónpersonal

27. Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep15;49(6):942-8.
Características clínicas
Fiebre
Chikungunya
Dengue
Fiebre (T > 38,9 °C) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++*
Rash ++ +
Discrasias sanguíneas (Sangrado) +/- ++
Shock - +/-
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Trombocitopenia + +++
NOTA. Las medias de los síntomas se determinaron a partir de estudios en los que las 2 enfermedades fueron comparadas
directamente. Los símbolos indican el porcentaje de pacientes que muestran cada característica: +++, 70% -100%; ++, 40% -69%;
+, 10%-39%; +/-, <10%; -, 0%
*La cefalea fue frecuentemente retro-orbital.

28. Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)
Característica clínica Chikungunya Dengue
Fiebre Clásica Clásica
Rash D2-D4 D5-D7
Dolores retro-orbitarios Ausentes Constantes
Artralgias/artritis Clásicas, edema Ausentes
Mialgias Clásicas Clásicas
Tenosinovitis Posibles Ausentes
Hipotensión Raro Clásico, D5-D7
Sangrados limitados Posibles Clásico, D5-D7
Trombocitopenia Precoz ymoderada Tardía ypotencialmente
grave

29. Enfermedad o agente Presentación
Malaria Periodicidad de la fiebre y alteración de la consciencia.
Dengue Ver la sección 6.2.2. y la Tabla 4 para más información sobre el dengue.
Leptospirosis
Mialgia severa localizada en músculos de la pantorrilla y congestión
conjuntival/o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.
Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada.
Infecciones por virus
Mayaro
Presentación clínica similar a la fiebre chikungunya; recurrir a antecedentes de
viajes y áreas conocidas de Mayaro en las Américas.
Artritis post-infección
(incluyendo fiebre
reumática)
Artritis en una o más articulaciones grandes, debido a clamidia, shigella y
gonorrea. La fiebre reumática se presenta comúnmente como poliartritis
migratoria que afecta articulaciones grandes. Considerar título de
antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con
criterios de Jones para el diagnóstico.
Artritis reumatoidea
juvenil
Comienzo abrupto de fiebre y articular subsecuente en niños.
*Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKVen las
Américas.
Guía Técnica:
Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú

30. ± Mejoramientobreve
Recaídaclínica (82%)y exacerbaciónen M2-M3
• Síntomasreumatológicos
• Trastornosneurovasculares
• Fatiga ydepresión
Artralgias inflamatorias persistentes
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.

31. F Simon, colecciónpersonal

32. Asociado ala NOcuración:
• Intensidadde la faseaguda: >6 articulaciones, fiebre >7d,
dolor >30d
• Edad >45 años,mujeres
• Problemas articulares pre existentes (artrosis,
traumatismo)
• Elevado anticuerposIgG
Síntomas diversos >3meses
2 entidades:
• Los trastornos musculo esqueléticos(95%)
• Los reumatismo inflamatorio crónico (5%)
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

34. Formasgraves
• Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía,hipertensión)
• Comorbilidades pulmonares (EPOC,asma)
• Uso deAINE
• >60años
• Recién nacidos /embarazadas
• Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistémico)
Mortalidad
• >85años
• Alcoholismo
EconomopoulouP et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27
Tandale et al. J Clin Virol2009;46:145-149

35. Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg2010;104: 89-96
Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol2009;46:145-149
Neurológicas
Renales(con nefropatíaexistente)
Hepáticas (hepatitis fulminante, tóxica)
Electrolíticas (SIADH, insuficienciasuprarrenal)
Cardiovasculares
• Miocarditis viral (35casos)
• Descompensación cardiaca,infarto
Respiratorios
• Neumonías (S.pneumoniae)
• Edemapulmonar
• Distres respiratorio
Hemorrágicas (excepcional)

36. Tournebize et al. Rev Neurol2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology2007
Forma clínica Características
Encefalitis/Encefalomielitis • Primercaso Bangkok 1964
• 1,3- 3/1000 casos (India)
• 8/100 000 adultos(La Reunión)
• Mortalidad 20% o 50%
• Tropismo viral?
Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)
• Tardías: 1a 3 semanas después del inicio de
los signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)
Guillain Barré • Inmunoglobulinas
• Secuelas y formas graves posibles
Convulsiones /Confusión • Aumento de la mortalidad asociado

37. Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85:386-389
Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7
Clínicos
• 30%rash
• Mieloneuropatía asociada
Biológicos
• PCRo Ig M enel líquido
cefalorraquídeo
Radiológicos
• Lesiones de la sustanciablanca
• Fronto-parietal yperiventriculares
• Desmielinización subcortical (≠HSV)

38. E Javelle colección personal
Lupus eritematoso, insuficiencia renal, alteración de la consciencia, epidermolisis
bullosa y necrosis, fallecimiento con un elevado nivel de viremia

39. Manifestaciones graves de la fiebre Chikungunya en un neonato de 7 meses
Hiperalgesia de erupción maculopapular generalizada, acompañada de edema de manos y pies
con los tobillos y muñecas hinchadas, sin inflamación típica de las articulaciones.
Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.

41. 43

42. 2 – 12
días
Meses a
años
Picadura de
mosquito y
trasmisión CHIKV
3 – 5 días
Presentación
clínica
(enfermedad
aguda)
Presentación de síntomas de la
enfermedad
Carga
viral
Respuesta del INF
Anticuerp
os
Células
T
Olivier Schwartz and Matthew L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nature
Reviews Microbiology 8, 491-500 (July2010)

43. MANIFESTACIÓ
N CLINICA
ETIOLOGIAS
DIAGNÓSTICO
LABORATORIA
L
RESPUESTA
INDIVIDUALY
COLECTIVA
SINDROME
FEBRIL
•Dengue
•Chikungunya
•Virus Zika
•Leptospirosis
•Malaria
Manejo clínico
individualizado
Medidas
oportunas para
control de brotes
Plataforma para
diagnóstico
molecular por
PCR en tiempo
real - Multiplex
Diagnóstico y vigilancia molecular de infecciones quecursan
con Síndrome febril en los trópicos

44. Agenda
I.- Aspectos generales y epidemiología del Chikungunya
II.- Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico
del Chikungunya
III.- Manejo clínico de la fiebre Chikungunya y
estrategias de control

45. Ningún tratamiento antiviral validado
Tratamiento sintomático lo máspronto posible
• Tomarencuenta la automedicación (fitoterapia)
• Antipiréticos, analgésicos(paracetamol, tramadol ):
cuidado conlassobredosisy efectossecundarios
• Agentes antipruriginosos como antihistamínicos
• Corticoides : riesgo de reactivación de las
manifestacionesreumatológicastras la retirada
• ÁcidoAcetilsalicilico: riesgodesíndromede Reye
• AINEs noaconsejados.

46. Manejo de las formas típicas de la forma
aguda (sin riesgo de severidad)
Hidratación +++
Reposo
Seguimiento por enfermeras o auxiliares
Fisioterapia : movilización despuésde la fasefebril
Prolongado períodode reposo deportivo

47. Consejería para lospacientes
• Automedicación, exceso,medicinas
alternativas…….(fitoterapia)
• Riesgoiatrogénico (hepatitis tóxica, síndrome de Lyell,
inmunodepresión provocada…)
• Explicarla medidasde prevenciónen el hogar para
limitar la transmisiónsecundaria
“Barreras físicas” para los casossospechosos
• Mosquitero impregnados durante 7díasdespuésdel
inicio de lossíntomas(viremia)

48. Información precisasobrela enfermedad
Tratamiento sintomático
• AINEs +++(3-12semanas)
• Analgésicos
• Buscar el componenteneuropático
• Fisioterapia +++
• Corticoterapia de indicación limitada: tenosinovitis,
Raynaud,poliartritis invalidante; alto riesgo de rebote y
de efectossecundarios
• No operar los síndromes de canales:tratamiento local +
Seguimiento psicológico

49. Exámenes de laboratorio yradiológicos
• Biología : formula sanguínea,PCR,VS,acido úrico,
serologíaCHIKV
• ± ecografíao radiografía dearticulaciones mayo
Pedir una opinión delreumatólogo
• Antecedentes de reumatismo: exacerbación, revelación
• Artritis, sinovitis establecidas: ¿tratamiento con
corticosteroides?
• Mono artropatía de una articulación mayor, tendinopatía,
túnel carpiano : infiltraciones locales de corticoides y
anestésicos
• Duda diagnóstica

50. Manejo de caso de tipo general
Información precisa: enfermedad,tratamientos,
impacto social
Seguimientopsicológico
Situación D90 +++: reumatismo inflamatorio crónico?
Equilibrio metabólico: uricemia, vitamina D,diabetes,…
Rxde articulaciones dolorosas +/- otras radiologías
Chequearosteoporosis si factores de riesgo (sexo, edad,
cortico terapia)

51. Descartar la gota poliarticular y otras causasde poliartritis
crónica (hepatitis crónicas, enfermedadestiroideas…)
Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo inflamatorio
crónico
• Reumatismos inflamatorios crónicos : tratamiento de fondo
• Poliartritis no deformante indiferenciada: analgésicos y
AINEs,valorar corticoterapia en dosis bajas
Inmunomodulatores para reumatismosdestructores
• Metotrexate: entre M4 et M12 +++
• Anticuerpos monclonales

52. AINEs yanalgésicos
• Detectar el componente neuropático: scoreclínico, tratamiento
enfocado
• Fisioterapia +++: masaje,drenaje linfático, ultrasonidos, laser,TENS,
activación muscular isométrica, terapia ocupacional,
• +/- infiltraciones locales de corticoides y anestésicos
• No serecomienda la cirugía de los síndromesde los canales
•Manejo temprano para evitar suinstalación
Hombro: ruptura del manguito delos rotadores?
Rodilla: síndrome rotula?gonartrosis
Cadera: tendonitis? osteonecrosis?artrosis?
• Polialgias inespecíficas
Antidepresivos, manejo deldolor