El documento describe la definición, agente causal, historia, epidemiología, patogénesis, presentación clínica y tratamiento del dengue. El dengue es una enfermedad viral aguda transmitida por mosquitos infectados del género Aedes. Existen cuatro serotipos del virus que causan cuadros que van desde asintomáticos hasta la forma hemorrágica potencialmente mortal. El dengue se distribuye en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo.

1. Dr. Víctor A. Castañeda C. Guatemala Colegiado 12190

2. CONTENIDO DEFINICION AGENTE INFECCIOSO HISTORIA EPIDEMIOLOGIA PATOGENESIS CLINICA METODOS DIAGNOSTICOS TRATAMIENTO PRONOSTICO MEDIDAS DE PREVENCION

3. DEFINICION

4. DEFINICION Enfermedad viral aguda febril, que se caracteriza por un comienzo repentino, exantemático, acompañada de fenómenos hemorrágicos.

5. AGENTE INFECCIOSO

6. Los virus del dengue incluyen cuatro tipos denominados serotipos 1, 2, 3 y 4. Son miembros de la familia Flaviviridae, género flavivirus. Son estos mismos los que causan el dengue hemorrágico. AGENTE INFECCIOSO

7. HISTORIA

8. 1780 Dr. Benjamin Rush: Primera comunicación clínica del dengue. La transmisión por vectores y su etiología viral demostradas a partir de 1905, siendo aislado el virus en 1944. HISTORIA Enfermedades Infecciosas “Principios y Práctica”. Mandell. 4a Ed. 1997

9. EPIDEMIOLOGIA

10. CARACTERISTICAS DEL VECTOR A. Aegypti Deposita sus huevos cercano a las casas en contenedores de agua naturales o del hombre. Vuelo corto, diurno generalmente Prefieren morder al humano. Altitud: Menos de 2 200 m. Latitud: 45 grados de latitud norte y 35 grados de latitud sur. Gama de temperatura ambiente: 15-40 °C. Humedad relativa: de moderada a alta. Radio de vuelo: 100 m ( 420 m). Netamente antropófilos y domésticos A. Albopictus No atacan a humanos tan frecuente con el Aegypti. Se reproducen mas en contenedores naturales que los hechos por el hombre. Hay datos que sugieren que son menos eficientes como vectores naturales del dengue. Hay menos epidemias descritas en áreas con éste mosquito. Tolera mejor el frío EPIDEMIOLOGIA -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 -El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

11. Diferentes estados del mosquito Adulto Huevos Larvas Crisálida o pupas Todo el ciclo toma 10 días

12. OTROS DATOS Cuando la hembra del mosquito se infecta es para toda la vida. Ella puede trasmitir la infección a su descendencia (transmisión vertical o transovárica ) Los machos infectados pueden infectar a la hembra sana a través de su esperma (transmisión horizontal o venérea). EPIDEMIOLOGIA

13. DISTRIBUCION Actualmente el virus y A. aegypti son endémicos en todos los continentes excepto Europa y Antártica. El Dengue hemorrágico ocurre predominantemente en Asia y las Américas. EPIDEMIOLOGIA UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007

14. Situación epidemiológica del dengue en Centroamérica Centroamérica y República Dominicana registran desde el año 1995 hasta el 2003 420,196 casos de dengue. En el 2003, el número de casos de dengue registrados es de 55,943, de estos el 2% (1,156) corresponden a casos de dengue hemorrágico. Los países con mayor número de casos registrados son: Costa Rica, Honduras y Guatemala. Los países con mayor número de casos de dengue hemorrágico registrados son: Honduras, Nicaragua, República Dominicana y El Salvador. EPIDEMIOLOGIA -OPS/DPC/CD/V/285/04: Estrategia de Gestión Integrada de Prevención y Control del Dengue en Centroamérica y República Dominicana

15. Situación epidemiológica del dengue en Centroamérica Antes de 1981, el dengue y su forma más grave, el dengue hemorrágico (DH), estaban considerados como un problema de salud pública del continente asiático que no amenazaba la Región de las Américas. Este escenario cambió repentinamente como resultado de la epidemia cubana de 1981, que fue la primera epidemia de DH grave en las Américas. Estos casos marcaron claramente al dengue y al DH como una enfermedad emergente en las Américas. EPIDEMIOLOGIA Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000

16. Situación epidemiológica del dengue en GUATEMALA Entre 1948 y 1959, se hicieron esfuerzos para erradicar el vector. Guatemala fue certificada como libre de A. Aegypti en la XI Reunión del Consejo de Directores de la OMS en 1959. Para 1967, la larva de A. Aegypti fue descubierta en la ciudad de Escuintla. Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000 EPIDEMIOLOGIA

17. Reemergencia del dengue en GUATEMALA Con la combinación de las limitaciones económicas, los factores ecológicos, y una rápida expansión, esta especie reinfestó gradualmente otras comunidades hasta que ocurrió la primera epidemia de dengue en Escuintla en agosto de 1978. Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000 Fuentes: Gubler, 1998; OPS, 1997. EPIDEMIOLOGIA

18. Reinfestación del Aedes aegypti EPIDEMIOLOGIA - OMS-OPS Del sur de EEUU hasta América del Sur (Chile). 1930s 1970 2001

19. RESERVORIO El hombre y el mosquito El complejo mono-mosquito puede ser reservorio en Malasia occidental y África. -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 -El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995 EPIDEMIOLOGIA

20. MODO DE TRANSMISION Picadura por mosquitos infectantes Aedes ( Stegomyia ) aegypti, A. albopictus (Tigre asiático) -El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995 - http://aaegypti.vectorbase.org/Image/organism_pictures/A.%20aegypti/Aaegypti792d2.jpg EPIDEMIOLOGIA

21. PERIODO DE INCUBACION De 3 a 14 días, promedio 5-6 días. EPIDEMIOLOGIA -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 -El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

22. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD No transmitida de persona a persona. Los enfermos son infectantes para el mosquito desde el inicio al quinto día de la enfermedad. El mosquito se vuelve infectante en el plazo de 8-11 días después de haberse infectado y durante su vida. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995 EPIDEMIOLOGIA

23. SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA Susceptibilidad universal, los niños la padecen mas benigna que el adulto. Inmunidad homóloga es de larga duración Inmunidad heteróloga, es breve y puede permitir que la enfermedad se presente en forma febril leve (subclínica). El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995 EPIDEMIOLOGIA

24. PATOGENESIS DE LA INFECCION

25. FASE INICIAL Introducción del virus a la piel, luego de la mordida por el Aedes. Durante las primeras 48 h el virus solo es detectable en áreas cercanas a la picadura y nódulos linfáticos regionales. PATOGENESIS -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007 -Enfermedades Infecciosas “Principios y Práctica”. Mandell. 4a Ed. 1997 -El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

26. VIREMIA O DISEMINACION Inicia al tercer día Detectable 6-18 h antes del inicio de los signos y síntomas y finaliza al cesar la fiebre. PATOGENESIS -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007 -Enfermedades Infecciosas “Principios y Práctica”. Mandell. 4a Ed. 1997 -El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

27. Factores de riesgo para DH Serotipo Anticuerpos anti-dengue pre-existentes Genética del huésped Blancos > negros Asociado con HLA específicos en estudios de Px Cubanos, Tailandeses y Vietnamitas. Edad PATOGENESIS - Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000 -UptoDate.com: Pathophysiology of dengue virus infections . 2007

28. Factores de riesgo para DH (Parte I) Las personas que ya experimentaron la enfermedad desarrollan anticuerpos que pueden neutralizar el virus de ese mismo serotipo (homológa). PATOGENESIS 1 1 1 1

29. Factores de riesgo para DH (Parte II) En una infección subsiguiente, los anticuerpos heterólogos pre-existentes forman complejos con los nuevos serotipos infectantes, pero no los neutralizan PATOGENESIS 2 2 2 2

30. Factores de riesgo para DH (Parte III) Aumento por los complejos anticuerpo-virus heterólogo Es el proceso en el cual ciertos serotipos y éstos complejos pueden entrar a gran cantidad de células mononucleares (monocitos) así aumentado la replicación viral. PATOGENESIS 2 2 2 2 2 2

31. Factores de riesgo para DH (Parte IV) Monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, resultando en permeabilidad vascular aumentada y manifestaciones hemorrágicas. El serotipo 2 confiere mayor riesgo para desarrollar DH, seguido del 3, 4 y 1. Los serotipos mas virulentos son los que tienen mayor capacidad de replicación a nivel del monocito (Asia). PATOGENESIS - Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 4, diciembre 2000 -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 -UptoDate.com: Pathophysiology of dengue virus infections . 2007

32. Visto en DH, sec. a aumento de la permeabilidad capilar, por disfunción endotelial y no lesión Demostrado por microscopia electrónica al observarse ensanchamiento de las uniones endoteliales. Síndrome de escape capilar PATOGENESIS -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007

33. La hipótesis señala que los mediadores circulantes liberados por las células afectadas, son los causantes de éste. (TNF)-alpha: Liberado de las cel. T y monocitos infectados Interferon-gamma e interleukina (IL)-2: Liberados de las cel. T activadas IL-8: Producido por otras células infectadas Complemento: Activado por los complejos antig-antic. Síndrome de escape capilar PATOGENESIS -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007

34. Leucopenia Tanto en dengue clásico como DH Vista en etapas iniciales Efecto viral directo en MO, estudios in vitro, demostraron afección a nivel de las células hematopoyéticas progenitoras e inhibición de células progenitoras. Afección de médula ósea y sangre PATOGENESIS -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007

35. Trombocitopenia Muy común en ambas, pero <100,000 es uno de los criterios de DH Multifactorial Supresión medular Destrucción plaquetaria, estudios demostraron acortamiento de la vida plaquetaria en Px infectados, 6.5-53 h (Los viriones o los complejos virus-anticuerpo, se unen a la superficie plaquetaria activando el complemento y su destrucción subsecuente). Afección de médula ósea y sangre PATOGENESIS -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007

36. Hemorragia Vasculopatía (Cambios capilares) y trombocitopenia Estudios sugieren que una coagulopatía puede contribuir Alteraciones demostradas en el fibrinógeno Alteraciones causadas a los factores de la coagulación por péptidos derivados de la proteína E viral. Afección de médula ósea y sangre PATOGENESIS -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007

37. Afectación viral directa Leves elevaciones de TTS Puede llegar a inducir apoptosis en hepatocitos y cél. de Kupffer, necrosis hepatocelular. Una hipótesis (mecanismo alternativo) es injuria mediada por complejos inmunes Destrucción de hepatocitos no infectados por linfocitos CD4+ activados. Afectación hepática PATOGENESIS -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007

38. Encefalitis Raro En los pocos casos se ha aislado el virus en el tejido cerebral Afectación SNC PATOGENESIS -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007

39. PRESENTACION CLINICA

40. Varía de infección asintomática, infección clásica autolimitada hasta DH con Síndrome de Choque. CLINICA -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007

41. Estudios basados en infecciones inducidas en adultos, concluyeron que la mayoría de éstas fueron asintomáticas. Principalmente en < 15 años. Infección asintomática CLINICA -UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007

42. Enfermedad febril aguda Fiebre 5-7 días En algunos el patrón es bifásico o en silla de montar (6%) Fiebre de inicio y aumento rápido, disminuye en 2-3 días, luego alcanza un máximo hacia el 6 día, luego vuelve a ceder . Cefalea Dolor retroorbital Mialgias y artralgias (Fiebre quebranta o rompe huesos) Fatiga por días o semanas Dengue Clásico CLINICA -UptoDate.com: Pathophysiology of dengue virus infections . 2007 -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 -Signos y Sintomas. Fisiopatología aplicada e interpretación clínica. MacBryde-Blacklow. 6 Ed.

43. Náuseas, vómitos o diarrea. Tos, odinofagia o congestión nasal Linfadenopatías Periodo exantemático ( 1 a 2 días): Lesiones rosadas, macular o maculopapular, localizadas en el tronco, en las extremidades y en ocasiones en la cara. Puede dejar islotes de piel normal Dengue Clásico CLINICA -UptoDate.com: Pathophysiology of dengue virus infections . 2007 -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 - www.ampmd.com. No. 53. 2005

44. http://www.mit.ap-hm.fr/ang/conseils/plus/maladies/ http://www.the-travel-doctor.com/dengue4.jpg http://www.cardiolili.org/esp/casos/casos.php?fun=ver&id=66

45. CLINICA Datos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Gral. Calixto García, Cuba, Med intern 2002 Manifestación Clínica Número de casos % Fiebre 115 100 Cefalea 110 95..6 Artralgia 105 91..3 Dolor retroorbitario 109 94..7 Exantema 43 37..3 Dolor abdominal 69 60 Vómitos 55 47..8 Diarreas 47 40..8 Hemorragias 58 50.4

46. Hay 4 criterios según OMS para Dx DH Permeabilidad vascular aumentada, evidencia de hemoconcentración (Elevación del 20% o + del hematocrito basal), derrame pleural o ascitis. Trombocitopenia marcada, < 100,000 Fiebre con duración de 2-7 días. Tendencia hemorrágica (demostrada por el signo del torniquete positivo) o sangrado espontáneo. Es positiva cuando aparecen más de 20 petequias por pulgada al cuadrado (6.25 cm²) Dengue hemorrágico ( DH )/ Síndrome de choque por Dengue (SCD) CLINICA UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001 www.ampmd . No. 53. 2005

47. http://www.medwave.cl/perspectivas/medicina/dengue/2.act? Petequias que comienzan al tercer o cuarto día, localizadas en la cara o partes dístales de las extremidades, no así en la regiones axilares, ni en el tórax.

48. MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS Datos del Hospital Cocente Clínico Quirúrgico Gral. Calixto García, Cuba, Medintern 2002 Manifestación Clínica Número de casos % Petequias 12 20 Epistaxis 8 13.7 Gingivorragia 32 55.1 Metrorragia 4 6.8 Hematemesis 2 3.4 TOTAL 58 100

49. El término se aplica al tener los 4 criterios de OMS + estado de choque. Shock se presenta generalmente al cuarto día, durando de 12 a 24 horas. Si la muerte no ocurre la recuperación es rápida y completa . Síndrome de choque por Dengue (SCD) CLINICA UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 UptoDate.com: Patophysiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

50. LABORATORIOS

51. Leucopenia Trombocitopenia Elevación TTSS, 2-5 lo normal LABORATORIOS -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007

52. Serología ImmunoComb II, IgG e IgM diSpot, detección simultánea y cualitativa de anticuerpos IgM e IgG. Sensibilidad para IgG 99.1% Sensibilidad para IgM 97.5% Especificidad general 97.9% Detecta la respuesta inmune IgM a partir del 5 día de iniciados los síntomas y puede persistir por 3 meses. Los IgG los detecta a las 2 semanas y persisten por muchos años. LABORATORIOS -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007

53. Pruebas específicas: Serológicas: Inhibición de la hemaglutinación (IH). Fijación del complemento (FC). Neutralización (N). Captación por ELISA (MAC–ELISA) de anticuerpos IgM. Virológicas: Anticuerpos fluorescentes. Fijación del complemento. Neutralización o inhibición en placas. Serología LABORATORIOS -UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007

54. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

55. Influenza Infección enteroviral Rubéola Malaria Leptospirosis Fiebre tifoidea Dx DIFERENCIAL UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

56. TRATAMIENTO

57. DENGUE CLASICO No hay tratamiento específico. Medidas sintomáticas: Eliminar la fiebre, la cefalea y las artromialgias con Acetaminofen de 0.5 a 1 g cada 8 horas, ( no Ácido Acetil Salicílico o sus derivados ). Pirazolonas (metamizol, dipirona) En caso de prurito utilizar cualquier antihistamínico. Dieta sin restricciones. Aislamiento durante 5 días a partir de los primeros síntomas. TRATAMIENTO UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

58. DH/SCD Ingreso a UTIA o unidad de cuidados especiales Aislar al paciente, para que no sea picado por zancudos. Recuperar volemia con cristaloides Recurrir al uso de coloides como el plasma o la albúmina humana. Uso de Swan Ganz, si amerita Uso de aminas vasoactivas TRATAMIENTO UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

59. Si sangramiento : Plaquetas entre 30 mil y 150 mil/mm3: Plasma fresco. Plaquetas en menos de 30 mil/mm3: Concentrado de plaquetas. En caso de hemorragias intensas que ocasionen un descenso real del hematocrito: células empacadas. En pacientes con coagulación intravascular diseminada se recomienda el uso de plasma fresco congelado o crioprecipitados. TRATAMIENTO UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

60. PRONOSTICO

61. Fiebre del dengue Buen pronóstico Fiebre hemorrágica Letalidad en el choque no tratado o tratado erróneamente oscila entre el 40 y 50 %, con la reposición adecuada de líquidos, las tasas pueden ser de 1 al 2 %. PRONOSTICO UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

62. PREVENCION

63. No hay vacuna disponible contra el dengue Recomendaciones generales para prevenir la picada del mosquito: Aplique repelente contra insectos en poca cantidad a la piel expuesta. Un repelente efectivo contiene entre 20% a 30% DEET (N,N-diethyl-m-toluamida). DEET en concentraciones altas (más de 30%) puede causar efectos secundarios, particularmente en niños; evite productos que contengan más de 30% DEET. Use aerosoles en espacios abiertos para evitar inhalación. Ya que los repelentes pueden irritar los ojos y la boca, evite aplicar repelente en las manos de los niños. PREVENCION UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

64. Rocíe su ropa con repelentes que contengan “ permetrina&quot; o &quot;DEET&quot; ya que los mosquitos pueden picar a través de la ropa de tela fina. Use camisas de manga larga y pantalones largos siempre que se encuentre en exteriores. Use mosquiteros en las camas si su habitación no tiene acondicionador de aire o tela metálica. Para protección adicional, rocíe el mosquitero con un insecticida que contenga permetrina. PREVENCION UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

65. Rocíe permetrina o un insecticida similar en su habitación antes de la hora de acostarse. Cuando utilice un insecticida o repelente de insectos, asegúrese de leer y seguir todas las instrucciones del fabricante. NOTA: La vitamina B y los artefactos con ultrasonido NO son efectivos en prevenir las picadas de mosquito. PREVENCION UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections . 2007 El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre, OPS, 2001

66. GRACIAS…