El documento describe el tratamiento quirúrgico de la epilepsia en el Hospital de Pediatría CMN SXXI. Entre el 5-10% de los pacientes pediátricos con epilepsia son candidatos a cirugía de epilepsia. La cirugía es más efectiva que el tratamiento médico para la esclerosis temporal mesial, con tasas de remisión del 58% para la cirugía vs 8% para el tratamiento médico. Un enfoque multidisciplinario es crucial para el éxito de la cirugía de epilepsia.

1. El tratamiento quirúrgico de la
epilepsia en el HP CMN SXXI
Jaime Diegopérez Ramírez
Neurocirugía
Hospital de Pediatría
CMN SXXI IMSS

2. Cirugía de epilepsia
Del 5 al 10% de pacientes epilépticos en edad pediátrica serán
candidatos a Cirugía de Epilepsia
En el niño predominan las lesiones multilobares y extratemporales
La evidencia de un daño psicomotor obliga a tener una visión mas
amplia para escoger al paciente que requiere cirugía

4. Variabilidad en paciente
 La regla general de “cada paciente
es diferente” aplica completamente
en los aspectos de etiología,
clínica y localización en la
epilepsia de tal forma que el
análisis debe individualizarse,
tanto diagnóstico como
terapéutico, para poder ofrecer
una solución AD HOC.

5. Variabilidad de los estudios
 Los estudios funcionales registran
“momentos” por lo que una captura
funcional amplia modifica la
probabilidad de detectar los
verdaderos eventos que originan la
enfermedad y permitirán plantear
su solución.

7. Variabilidad del conocimiento por
especialidad
 Aspectos clínicos y
localización por neurología y
neurofisiología
 Repercusión funcional por
neurología, neuropsicología,
psiquiatría

8. Variabilidad del conocimiento por
especialidad
 Localización anatómica de la
lesión por neurorradiólogo y
cirujano
 Seguimiento postoperatorio por
neurólogo, neuropsicólogo,
neurofisiólogo.

10. TIPOS DE UNIDADES
 Tercer nivel “convencional”
 Tercer nivel con atención médico-
quirúrgica para la epilepsia.
 “Cuarto nivel” Centro Médico
para atención de epilepsia.

12. Elección correcta
 Hay que hacerse al menos 2
preguntas básicas en este tipo de
pacientes:
 ¿son realmente y únicamente crisis
epilépticas?
 Y, si son crisis:
 ¿están bien tratadas?
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

13. Guías Diagnosticas en Neurologia y neurocirugia del Hospital General de México, SS.

14. Escala Schmidt de
farmacorresistencia
(modificada por Aicardi)
 Estadio 1: la epilepsia resistente a un FAE, que
no es de primera línea, no es
farmacorresistente, debemos probar otros.
 Estadio 2: resistencia a FAE de primera línea
en dosis habituales.
 Estadio 3: resistencia a FAE de primera línea
con niveles plasmáticos dentro de los límites
recomendados.
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

15. Escala Schmidt de
farmacorresistencia
(modificada por Aicardi)
 Estadio 4: resistencia a FAE de primera
línea en dosis máxima tolerada; sustitución
por otro FAE de primera línea en dosis
máxima tolerada.
 Estadio 5: resistencia a más de un FAE de
primera línea en dosis máxima tolerada.
 Estadio 6: resistencia a la combinación de
más de un FAE de primera línea asociado
con otro de segunda línea.
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

16. Otros parámetros de inclusión
 Determinar el origen de la lesión (focal o
generalizado).
 Definir posibles causas orgánicas
 Presencia de deterioro cognitivo
 Que las crisis impidan una vida normal
para el paciente
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

17. Preparación y monitoreo

18. Nuevos conceptos para analizar y
definir el tipo de cirugia
 Zona Irritativa: área de la córteza
que genera espigas interictales.
Detectada con EEG
 Zona ictal: área de la córteza
origen de las crisis. Por EEG

19. Nuevos conceptos para analizar y
definir el tipo de cirugia
 Lesión epileptogénica: lesión estructural
causal de la epilepsia. Mejor identificada
con IRM (contraste, Flair, pruebas
funcionales)
 Zona sintomatogénica área de la córteza
que produce el inicio de la
sintomatología clínica. Se identifica con
video EEG y RM funcional.

20. Nuevos conceptos para analizar y
definir el tipo de cirugia
 Zona déficit funcional área de la corteza de
disfusión no epiléptica. Utilizar SPECT y
PET
 Zona epileptogénica Región cerebral que
genera las crisis epilépticas. El quitarlo o
desconectarlo es necesario para la
abolición de las crisis. Se trata de un
concepto teórico por lo tanto no siempre
identificable

23. Contraindicaciones a cirugía
 Afectación somática grave con riesgos
operatorios importantes
 Cuadro global de déficit en el que las
crisis tienen una importancia menor
 Afectación psíquica grave, no estable o
alteraciones mentales anteriores con
riesgo de reactivación tras la operación
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999

24. NEUROLOGY 60:538–547, 2003

25. Esclerosis temporal mesial
 Tratamiento médico con remisión:
 8%
 Tratamiento quirúrgico con
remisión:
 58%
Weibe S y Cols N Engl J Med 345 ( 5): 311-8; 2001
Engel y Cols. Neurology 60:538–547, 2003

26. Esclerosis temporal mesial
 Solo hay deterioro cognitivo
predominantemente en la
memoria y en lenguaje en lóbulo
temporal dominante
 No afecta significativamente la
calidad de vida en cirugía en lado
no dominante o extratemporal
Engel y Cols. Neurology. 60:538–547, 2003
Viteri y Cols. Rev. Neurol. 30 (Suppl.1): S141-S153, 2000

27. Hemisferectomía y
callosotomía
Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005

28. Hemisferectomía por
Rasmussen

29. Cambios para la familia
 Incremento en la calidad de
vida en el 77% de todos los
casos operados
 Índice de satisfacción
apropiado en el 97% de los
casos
Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005

30. Calidad de vida
 Diversos métodos empleados
 Escala de Engel
 Epilepsy Surgery Inventory 55
 Escala psicosocial de Washington para
epilepsia
 Escala QOLIE- (10, 31, 39 y 89)
1. Torres X y Cols. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 27(7); 406-413; 2000
2. Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998

31. Interacción clínica
 “En todas las fases del programa
resulta esencial la participación de
epileptólogos clínicos, propiciando la
integración de diversas opiniones, y
asegurando la máxima coherencia en
la línea diagnóstica y terapéutica
propuesta para cada paciente.”
Scaramelli A y Cols. Rev. Med Uruguay 22: 36-45; 2006.

33. Estimación casos nuevos a tratar
por año en España en 1998
 Incidencia de epilepsia 30/100.000 50/100.000
 Casos nuevos al año 10.000 20.000
 Farmacorresistencia 10% 1.000 2.000
 Valoración quirúrgica 150 300
 Indicación quirúrgica 75 150
 Farmacorresistencia 20% 2.000 4.000
 Valoración quirúrgica 300 600
 Indicación quirúrgica 150 300
Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998

35. SAN IGNACIO DE LOYOLA