Este documento resume las características demográficas y factores de riesgo de la cefalea en la mujer, destacando que es un síndrome de predominio femenino. Explica la influencia de los factores hormonales en la fisiopatología de la migraña y cómo afectan las fluctuaciones hormonales a lo largo del ciclo menstrual y la menopausia. Finalmente, analiza el impacto de los anticonceptivos y el tratamiento hormonal sustitutivo en los patrones de migraña.

1. CEFALEA EN LA MUJER
JAVIER CAMIÑA MUÑIZ
RESIDENTE MIR-4 NEUROLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARI SON ESPASES DICIEMBRE’15

3. CEFALEA EN LA MUJER
CEFALEAS. DEMOGRAFÍA.
▸ Los síndromes dolorosos se asocian con peores
condiciones socioeconómicas y estilo de vida:
▸ hombres: educación y desempleo.
▸ mujeres: dificultades económicas, trabajo a tiempo parcial, matrimonio.
▸ ambos: obesidad, discapacidad precoz, enfermedades crónicas, sedentarismo.
E. Anne MacGregor et al. Sex-relatd differences in epidemiological and clinic-based headache studies. Headache 2011; 51: 843-859.
▸ La cefalea es un síndrome de predominio
femenino universal (no sólo prevalencia e
incidencia; también en número, frecuencia,
duración e intensidad de los ataques).

4. CEFALEA EN LA MUJER
CEFALEAS. DEMOGRAFÍA.
▸ Las cefaleas producen una disminución
de la calidad de vida no exclusivamente
por el dolor, sino también por sus
comorbilidades médicas, por la necesidad
de tratamientos farmacológicos y por la
incapacidad transitoria que genera.
▸ En hombres, las comorbilidades son más
frecuentemente físicas, mientras que en
mujeres suelen ser psiquiátricas y
somáticas.
E. Anne MacGregor et al. Sex-related differences in epidemiological and clinic-based headache studies. Headache 2011; 51: 843-859.

5. CEFALEA EN LA MUJER
CEFALEAS. DEMOGRAFÍA.
▸ La distribución por
edades y por sexos
de la migraña
(fundamentalmente,
mujeres en edad
fértil), convierte en
trascendental la
influencia hormonal
en la fisiopatología
del cuadro.
D. Borsook et al. Sex and the migraine brain. Neurobiol Dis. 2014; 68: 200-214.

6. CEFALEA EN LA MUJER
CEFALEAS. DEMOGRAFÍA.
▸ En la infancia, prevalencia creciente de cefalea.
▸ Es fundamental la búsqueda de posible maltrato
o abuso (infradiagnosticados), por asociación
posterior con depresión y cronicidad.
▸ Maltrato: 25-45%, progenitores (80%) !, ">#
▸ Repercusión funcional (eje HHA) y estructural (↓
volumen de cuerpo calloso e hipocampo).
Gretchen E. Tietjen et al. Childhood abuse and migraine. Epidemiology, sex differences, and potential mechanisms. Headache 2011; 51 (6): 869-879.

7. CEFALEA EN LA MUJER
CEFALEAS. DEMOGRAFÍA.
▸ Trastorno por Estrés PosTraumático
(TEPT) se asocia con migraña; su
coexistencia ocasiona incapacidad.
▸ Más en mujeres (mayor índice de
traumas interpersonales -abuso-), pero
asociación más potente en varones.
▸ El tipo de trauma y la edad contribuyen
a las diferencias entre sexos en migraña.
▸ Estrés: ¿modulador epigenético?
B. Lee Peterlin et al. Post-Traumatic Stress Disorder and Migraine. Epidemiology, Sex Differences and Potential Mechanisms. Headache, 2011; 51 (6): 860-868.
▸ La respuesta femenina al estrés está
amortiguada por estrógenos y oxitocina.
▸ Tratamiento cognitivo-conductual o psicoterapia,
objetivos: reducir dolor crónico e incapacidad.

9. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. PERSPECTIVA.
▸ Enfoque terapéutico:
▸ Educación. Expectativas.
▸ Terapia no farmacológica: dieta,
psicoterapia, deporte, sueño.
▸ Terapia farmacológica:
adecuada selección de
abortivos (vía administración) y
preventivos.
▸ Seguimiento
CAUSAS CONSECUENCIAS
Frecuencia de episodios Menor empleabilidad
Pobre respuesta abortiva Menor productividad
Estresores mayores Menor interacción sociofamiliar
Depresión, ansiedad 2x Depresión, ansiedad
Apnea del sueño 2x Dolor crónico
Obesidad
Abuso de medicación
Roger K. Cady. Chronic Migraine in Women. Supplement to The Journal of Family Practice, 2014; 63 (2): S46-S51.

10. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. SUEÑO.
▸ Los trastornos del sueño [insomnio, SAHS, síndrome piernas inquietas], influidos por
el estado hormonal -menopausia-, son frecuentes en las mujeres -mayor comorbilidad
psiquiátrica-, y pueden manifestarse de manera atípica.
▸ Menopausia:
▸ Latencia del sueño prolongada, sueño más superficial.
▸ Síntomas vasomotores asociados (sofocos) se asocian con quejas subjetivas.
▸ Alteraciones del estado de ánimo.
Sadeka. Chronic Migraine in Women. Supplement to The Journal of Family Practice, 2014; 63 (2): S46-S51.

11. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. SUEÑO.
▸ Disponemos de
múltiples medidas no
farmacológicas que
pueden favorecer un
buen descanso nocturno
y mejorar la calidad de
vida de los pacientes
(menor grado de
evidencia, pero inocuas).
Sadeka. Chronic Migraine in Women. Supplement to The Journal of Family Practice, 2014; 63 (2): S46-S51.

13. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. INFLUENCIA HORMONAL.
▸ En hombres, estrógenos presentan nivel más estable y declive más gradual.
▸ Mujeres (migrañosas) presentan:
▸ más síntomas asociados (náuseas, fotofobia) e incapacidad.
▸ RMN: córtex precúneo e insula posterior más gruesos.
▸ RMN funcional: mayores respuestas en amígdala y parahipocampo.
Nu Cindy Chai et al. Migraine and estrogen. Curr Opin Neurol. 2014; 27 (3): 315-324.

14. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. INFLUENCIA HORMONAL.
▸ Las hormonas sexuales, tanto endógenas como exógenas, producen alteraciones
en los patrones de cefalea en migraña (mujeres en edad fértil),
fundamentalmente ante fluctuaciones (variabilidad y rapidez) de estrógenos.
▸ Diferencias anatómicas y en reactividad cerebral hombres / mujeres con migraña.
▸ El impacto de los estrógenos en la migraña es multifactorial [cambios funcionales
y estructurales en cerebro, expresión de citocinas y neurotransmisores,
modulación de humor, afecto y percepción del dolor].
Nu Cindy Chai et al. Migraine and estrogen. Curr Opin Neurol. 2014; 27 (3): 315-324.

15. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. INFLUENCIA HORMONAL.
▸ Expresión fenotípica modulada por cerebro en desarrollo. El cerebro responde
de manera diferente a los estímulos en función de la maduración:
• Infancia: “migraña abdominal” (cólico, irritabilidad, cambios en sueño).
• Prepubertad: Síntomas benignos paroxísticos (tortícolis, vértigo, vómitos).
• Pubertad: Pico volumétrico de sustancia gris y blanca.
• Edad adulta: volúmenes mayores de sustancia gris durante ovulación y en
mujeres con anticonceptivos
Pletzer B et al. Menstrual cycle and hormonal contraceptive use modulate human brain structure. Brain Research, 2010; 1348: 55-62.

16. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. INFLUENCIA HORMONAL.
▸ Función cerebral y hormonas sexuales. Áreas cerebrales implicadas en la síntesis
de estradiol están involucradas en la migraña (tálamo pulvinar -sensibilidad a
estímulos sensoriales-, núcleo accumbens -recompensa y aversión-, amígdala -
miedo, ansiedad-) y afectan a diversos neurotransmisores, especialmente
serotonina (cambios de humor, ansiedad).
▸ Estrógenos -⊕glutamato y expresión NMDAr, ⊖GABA- y progesterona -⊕GABA,
⊖estrógenos sobre glutamato- tienen acciones opuestas en la excitabilidad
neuronal (excitatoria e inhibitoria). Testosterona: ⊖depresión cortical, ⊖capsaicina.
Gupta S et al. Mechanisms of pain modulation by sex hormones in migraine. Headache. 2011; 51 (6): 905-922.

17. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. INFLUENCIA HORMONAL.
▸ Hormonas sexuales y sistema trigémino-vascular. Estrógenos alteran la
sensibilidad a los estímulos dolorosos en duramadre, nervio periférico,
ganglios y núcleos trigeminales, tálamo, sistemas corticales y sistemas
moduladores descendentes. Asimismo, influyen en expresión de dopamina,
serotonina, CGRP, y opioides, así como receptores AMPA y NMDA.
▸ Durante la migraña, la microglía cerebral expresa receptores de estrógenos,
que se activan durante la depresión cortical propagada y liberan citocinas, que
producen activación de neuronas periféricas y centrales. ¿Favorece migraña
con aura?
Gupta S et al. Mechanisms of pain modulation by sex hormones in migraine. Headache. 2011; 51 (6): 905-922.

18. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. INFLUENCIA HORMONAL.
▸ Regulación hipotalámica. Las fluctuaciones en hormonas hipotalámicas y
estrógenos disminuyen el umbral de la susceptibilidad a la migraña durante el
ciclo menstrual (niveles significativamente mayores de estrógenos y
progesteronas, especialmente en fase lútea, en migrañosos que en controles).
▸ Disfunción / disrregulación circadiana, gonadal y suprarrenal. HSH tienen mayor
incidencia de migraña (2x), menores niveles de testosterona.
▸ El hipotálamo regula el ciclo vigilia-sueño (insomnio), la temperatura corporal
(circadianidad, cortisol) y el peso corporal (obesidad).
Cochran SD et al. Physical health complaints among lesbians, gay men, and bisexual and homosexually experienced heterosexual individuals. Results from the California Quality of Life Survey.
American Journal of Public Health. 2007; 97 (11): 2048-2055.

19. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. INFLUENCIA HORMONAL.
Las fluctuaciones hormonales producen cambios en humor, conducta y afecto, así
como cambios estructurales y funcionales en el cerebro. Las hormonas sexuales
alteran circuitos neuronales durante la adolescencia durante el desarrollo cerebral.
La migraña puede considerarse un modelo etiopatogénico de sobrecarga y
alostasis (adaptación fisiológica a un agente estresor) en la mujer, en la que la
vulnerabilidad a los ciclos hormonales incrementan la predisposición a la migraña.
El sistema trigémino-vascular, ampliamente modulado por hormonas sexuales, es
probablemente el mayor determinante de dimorfismo sexual en migraña.
Borsook D et al. Understanding migraine through the lens of maladaptative stress responses: a model disease of allostatic load. Neuron. 2012; 73 (2): 219-234.

20. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. INFLUENCIA HORMONAL.
Nu Cindy Chai et al. Migraine and estrogen. Curr Opin Neurolo. 2014; 27 (3): 315-324.
▸ La migraña sin aura se asocia con la menstruación.
▸ Menopausia natural se asocia a menor prevalencia
de migraña que la postquirúrgica.

22. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. MIGRAÑA MENSTRUAL.
D. Ezpeleta et al. Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología 2015. 3. Guía oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015, Sociedad Española de Neurología.

23. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. MIGRAÑA MENSTRUAL.
D. Ezpeleta et al. Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología 2015. 3. Guía oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015, Sociedad Española de Neurología.

24. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. MIGRAÑA MENSTRUAL. ▸ 20% de mujeres migrañosas.
▸ Estudios en anticoncepción de ciclos largos
(168:7 >84:7 > 24:4 > 21:7)
▸ La migraña menstrual tiende a mejorar si se
consigue amenorrea, con un beneficio
independiente de acción sobre la ovulación.
▸ Oligomenorrea ➛↓ niveles de prostaglandinas
en circulación en fase menstrual
precoz➛⊕migraña.
▸ Ni la inhibición de la ovulación ni la prevención
de la deprivación de estrógenos son
necesarios para el manejo de la migraña
menstrual.
Kjersti Grotta Vetvik et al. Contraceptive-induced amenorrhoea leads to reduced migraine frequency in women with menstrual migraine without aura. Journal of Headache and Pain 2014, 15:30.

26. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. ANTICONCEPCIÓN.
▸ Pueden inducir una migraña de novo, empeorar o cambiar el patrón de una
preexistente (por ejemplo, aparición de migraña con aura).
▸ Suele manifestarse en la semana de descanso.
▸ Tratamiento hormonal sustitutivo: similar comportamiento.

27. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. ANTICONCEPCIÓN. RIESGO VASCULAR.
Prescripción de tratamiento hormonal a pacientes migrañosas.
▸ La migraña sin aura no es un factor de riesgo de ictus.
▸ Riesgo absoluto con anticonceptivos orales: muy bajo en pacientes sanas.
▸ Contraindicada: migraña con aura y otros factores de riesgo vasculares.
▸ Inapropiado: migrañosas > 35 años.
▸ Migraña < 45 años (OR: 3.6) + anticonceptivos (OR: 7.2) + tabaquismo (OR: 34).
Simona Sacco et al. Migraine in women. The role of hormones and their impact on vascular diseases. Journal Headache pain 2012; 13: 177 - 189.

28. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. ANTICONCEPCIÓN.
▸ Anticoncepción combinada .
▸ La mayoría contienen dosis altas de etinilestradiol (>50mcg). riesgo vascular*
▸ Mejoría en frecuencia y gravedad.
▸ Tanto efectos secundarios como crisis, durante período de descanso.
▸ Regímenes 24:4 < 84/7 < 168/7: progresiva ↓ intensidad y duración de las crisis.
▸ Estrógenos transdérmicos
▸ Reducción de horas de discapacidad, vómitos, consumo de analgesia.
Rosella E Nappi et al. Hormonal contraception in women with migraine: is progestogen-only contraception a better choice? Journal of Headache and Pain, 2013, 14: 66-72.

29. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. ANTICONCEPCIÓN.
▸ Anillo vaginal (combinación en régimen extendido) .
▸ Reducción muy marcada de crisis de migraña (hasta 10% en 9 meses)
▸ Uso extendido: hipomenorrea, y menos días de sangrado y spotting.
▸ Anticoncepción combinada transdérmica
▸ 21:7 / 42:7 / 84: 7 / 357:7: mejoría NO estadísticamente significativa.
Rosella E Nappi et al. Hormonal contraception in women with migraine: is progestogen-only contraception a better choice? Journal of Headache and Pain, 2013, 14: 66-72.

30. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. ANTICONCEPCIÓN.
▸ Anticoncepción únicamente con progestágenos Desogestrel.
▸ Mejoría de nº días libres, intensidad del dolor y control sintomático.
▸ Reducción de duración de síntomas de aura y de la crisis.
▸ Beneficios en dismenorrea, menorragia, síndrome premenstrual, anemia.
▸ Progestágenos depot DMPA. No mejoría de nº días de cefalea.
▸ Progestágenos intrauterinos Levonorgestrel. No mejoría de nº días de cefalea.
Rosella E Nappi et al. Hormonal contraception in women with migraine: is progestogen-only contraception a better choice? Journal of Headache and Pain, 2013, 14: 66-72.

31. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. ANTICONCEPCIÓN.
▸ Reducción de duración o frecuencia de período de descanso: mejoría migraña.
▸ Inyectable DMPA es método progestágeno más efectivo de supresión ovárica
manteniendo amenorrea prolongada.
▸ Reducción de la dosis de etinilestradiol disminuye el riesgo de trombosis arterial
o venosa pero disminuye efectividad en anticoncepción.
▸ Hiperestrogenismo favorece aparición de migraña con aura y riesgo aumentado
de ictus isquémico.
▸ Topiramato > 200mg/día: cambio de anticonceptivo a dispositivo intrauterino.
Rosella E Nappi et al. Hormonal contraception in women with migraine: is progestogen-only contraception a better choice? Journal of Headache and Pain, 2013, 14: 66-72.

33. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. MIGRAÑA PERIMENSTRUAL.
▸ Adolescencia: cambios hormonales y desarrollo +
predisposición a migraña.
▸ Niños tienen un riesgo similar a niñas pre-menarquia.
▸ Niñas: desde 9 años, patrón pulsátil (GnRH) previo a
menarquia.
▸ Menarquia precoz se relaciona con migraña y endometriosis.
▸ Si ambas, mayor comorbilidad y discapacidad.
▸ Sensibilidad al dolor aumentada (¿↑ de prostaglandinas?)
Andrew Hershey. Perimenstrual Headache in Adolescence. Curr Pain Headache Rep, 2012 (16); 474-476. // LJ Stovner et al. Endometriosis and headache. Curr Pain Headache Rep 2011, 15; 415-419

34. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. MIGRAÑA PERIMENSTRUAL. COMORBILIDAD
ANSIEDAD, DEPRESIÓN,
T. CONDUCTA ALIMENTARIA,
T. BIPOLAR
ICTUS, CARDIOPATÍA,
FORAMEN OVAL PERMEABLE
ENDOMETRIOSIS, SÍNDROME
PREMENSTRUAL, (PRE)ECLAMPSIA
OBESIDAD
SAHS, SÍNDROME
PIERNAS INQUIETAS
FIBROMIALGIA,
FATIGA CRÓNICA
Marianna Nicodemo et al. Comorbidity in perimenstrual migraine. Curr Pain Headache Rep 2012, 16; 477-483.

36. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. EMBARAZO. ▸ El estado hiperestrogénico favorece mejoría de la
migraña sin aura, en menor grado de la cefalea tensional
y, ocasionalmente, con aura, desde el 1T.
▸ Migraña puede relacionarse (OR: 2.85) con hipertensión
gestacional o preeclampsia, sobre todo si no mejora
durante embarazo, y con otras complicaciones vasculares.
▸ Migraña (o aura) de novo, raro y en 1T.
▸ También posibilidad de cefaleas secundarias, durante
embarazo o postparto (eclampsia, trombosis venosa,
hemorragia cerebral, hipertensión intracraneal [3T],
infección SNC, apoplejía hipofisaria, síndrome
hipotensión intracraneal, vasoconstricción cerebral
reversible)
Rossella E. Nappi et al. Headaches during pregnancy. Curr Pain Headache Rep 2011, 15: 289-294.

37. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. EMBARAZO.
▸ Tratamiento óptimo es básico; si incorrecto, deshidratación, privación de sueño, estrés,
riesgo de desnutrición, ansiedad, depresión, malestar materno y fetal.
▸ Medidas no farmacológicas: comidas y sueño regulares, ejercicio suave, ∅ estrés.
Stephen A. Contag et al. Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2010, 22: 437-445.
TRATAMIENTO AGUDO TRATAMIENTO PREVENTIVO
Medidas generales Paracetamol Sulfato de magnesio Propranolol (evitar >36sem)
Ibuprofeno (1-2T) Triptanes Ácido valproico* Gabapentina
Triptanes (sumatriptán) Topiramato Fluoxetina
Sulfato de magnesio Dolantina Amitriptilina
Metoclopramida Clorpromazina
Esteroides Bloqueo nervio occipital bilateral

38. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. LACTANCIA.
▸ La lactancia materna se asocia con una disminución de recurrencia de migraña
(si artificial, habitual recurrencia durante primeras 4 semanas)
Paru S. David et al. Migraine in pregnancy and lactation. Curr Neurol Neruosci Rep 2014, 14; 439-445.
TRATAMIENTO AGUDO TRATAMIENTO PREVENTIVO
Medidas generales Paracetamol (leve) Sulfato de magnesio Tras lactancia
Ibuprofeno (moderado) Sumatriptán (grave) Gabapentina Biberones durante ataque
Triptanes (Eletriptán) Verapamilo Fármacos vida media corta
Sulfato de magnesio Dolantina Toxina botulínica Dosificación más lenta
Ondasetron Ketorolaco, Diclofenaco Evitar propranolol Dosis bajas-medias
Esteroides Bloqueo nervio occipital bilateral Evitar ácido valproico Evitar retard, crono

39. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. PUERPERIO.
▸ Alrededor de un 40% presentan cefalea en 1ª semana tras el parto.
Sue Yin Lim et al. Postpartum headache: diagnostic considerations. Pract Neurol 2014; 14: 92-99.
Causas cefalea secundaria Signos de alarma Regla mnemotécnica
(Pre)eclampsia, hipertensión postparto Tumores intracraneales Inicio abrupto Presión (eclampsia)
Trombosis venosa cerebral Ictus isquémico Focalidad neurológica Anestesia (postpunción)
Síndrome hipotensión intracraneal Disección arterial cervicocefálica Epilepsia Reversible (vasoconstricción)
Vasoconstricción cerebral reversible Hemorragia intraparenquimatosa
Alteración del nivel de
conciencia
Trombosis (venosa/arterial)
Apoplejía hipofisaria Meningitis Fiebre, meningismo Usa cerebro (causas raras)
Hemorragia subaracnoidea
Nuevas características
o progresión de previa
Migraña

40. CEFALEA EN LA MUJER
OTRAS CEFALEAS. INFLUENCIA HORMONAL.
Cefalea tensional Cefalea en racimos
Hemicránea
paroxística
Hemicránea
continua
No diferencias en infancia. Predominio
femenino desde adolescencia.
¿Infradiagnóstico femenino (tabaquismo)?
Hombres: 5ª década
Mujeres: bimodal; 3ª y 6ª década;
1er ataque en menopausia.
Anticonceptivos previos.
Femenino: 2.2 : 1. Femenino: 2.7 : 1
Estrógenos modulan vía
serotoninérgica aumentando la
síntesis de prostaglandinas.
Sensibilidad aumentada de tejidos
miofasciales pericraneales.
Modulación estrogénica de sistema
trigéminovascular.
Doris Lieba-Samal. Sex hormones and primary headaches other than migraine. Curr Pain Headache Rep 2011, 15: 407-414.

42. CEFALEA EN LA MUJER
MIGRAÑA. MENOPAUSIA.
▸ Prevalencia: 10-29%. Habitualmente recurrente y discapacitante.
▸ Larga evolución clínica: refractariedad, abuso de medicación, comorbilidad.
▸ Menopausia natural disminuye recurrencia respecto a quirúrgica (también con
mayor influencia en migraña sin aura).
▸ Menopausia precoz: mayor morbilidad -depresión, ansiedad, parkinsonismo.
▸ Si síndrome premenstrual marcado, habitualmente empeoramiento.
▸ Si Terapia Hormonal Sustitutiva: evitar fluctuaciones (parches transdérmicos, gel).
Ripa P et al. Migraine in menopausal women: a systematic review. Int J Womens Health. 2015, 20; 7: 773-782.

44. LA CEFALEA EN LA MUJER IMPLICA
IMPORTANTE COMORBILIDAD Y
REPERCUSIÓN EN CALIDAD DE VIDA.
conclusiones
CEFALEA EN LA MUJER

45. LA ETIOLOGÍA HORMONAL EN LA
MIGRAÑA ES COMPLEJA; SU
MODULACIÓN ES DIANA TERAPÉUTICA.
conclusiones
CEFALEA EN LA MUJER

46. LA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y EL
ENFOQUE TERAPÉUTICO DEBEN
ACORDARSE CON PERSPECTIVA AMPLIA.
conclusiones
CEFALEA EN LA MUJER

47. LA MIGRAÑA SE COMPORTA COMO UN
EJEMPLO DE ALOSTASIS; EVOLUCIONA A
LO LARGO DE LA VIDA DE LA PACIENTE.
conclusiones
CEFALEA EN LA MUJER