Este documento describe los procedimientos quirúrgicos para la extracción de terceros molares, incluyendo la preparación del paciente, el acto quirúrgico, posibles complicaciones y cómo abordar diferentes tipos de inclusión dental. Se proporcionan detalles sobre la incisión, despegamiento del colgajo, ostectomía, odontosección y luxación requerida para cada caso, así como la limpieza postoperatoria y reposición de los tejidos.

1. Cordales incluidos. Exodoncia quirúrgica. Complicaciones

2. 1.Indicaciones:

3. Preventiva l momento idóneo es: a los 16-18 años a los 20 años Hasta los 25 años

4. La exodoncia del segundo molar integro es proscripta no así de uno destruido y coincide con la época de crecimiento y desarrollo del tercer molar.

5. Debe valorarse el riego beneficio: 1.- ¿Qué posibilidad tiene de causar complicaciones?

6. 2.- ¿Porcentaje de complicaciones de la extracción profiláctica antes de los 25 años?

7. No se aconseja la extracción de cordales incluidos: Asintomáticos Cuando pueden erupcionar correctamente y van a ser funcionales, Patología sistémica grave, Se prevee complicaciones pre y post operatorias, Cordal contraleteral asintomático

8. Infección En frio: primero se trata el problema infeccioso con antibióticos. En caliente: peligroso; cuando hay problemas periodontales, estomatitis puede existir complicaciones

9. Motivos ortodóncicos: En apiñamientos poco importantes, cuando hay que distalizar molares, enderezar un segundo molar, corregir maloclusiones (clase III), agenesia del antagonista.

10. Evitar extraer en casos como: Existirá una correcta relación oclusal con estos, tratamientos donde se extraen primeros o segundos molares, trasplantes, edentulos del sector posterior donde terceros molares serán pilares.

11. Motivos Prostodóncicos y Restaurativos Prostodóncicos: en PPR que estimulan la reabsorción de hueso y erupción del cordal.

12. Restaurativos: margen disto gingival del segundo molar para colocar obturaciones o prótesis

13. Periodontales Cuando una mesioversión o posición horizontal del tercer molar provoca bolsas periodontales en distal del segundo molar.

14. Presencia de otra patología asociada: Quistes, tumores, carcinomas

15. Otras indicaciones: 2 semanas antes de radioterapia, fracturas del ángulo mandibular donde impiden la inmovilización, Caries del tercer molar, caries del segundo molar que impide su restauración un tercer molar.

16. 2. Contraindicaciones

17. 3. Fase preoperatoria

18. Diagnostico: Clínico y radiográfico Anamnesis Valorar la dificultad Tomar la decisión Visitas preoperatorias

20. Encía y mucosa que rodea al cordal,

21. Apertura bucal,

22. Estado general del paciente,

23. Patología locorregional,

24. Espacio del ligamento periodontal,

25. Espacio del saco folicular,

26. Forma y disposición de la corona y raíces.Relación con el segundo molar, Profundidad de la inclusión, Lesiones periapicales, Densidad ósea, Borde anterior de la mandíbula, Relación con el nervio lingual,

28. Tomar la decisión: Efectuar o remitir al paciente a un centro especializado Visitas preoperatorias: confianza del paciente, dar indicaciones preoperatorias, informar del procedimiento las complicaciones y secuelas, dar indicaciones postoperatorias citando al paciente a la intervención quirúrgica.

29. Condiciones necesarias para la exodoncia quirúrgica. Personal Sala Iluminación Aspiración quirúrgica Campo operatorio estéril Material quirúrgico suficiente

30. Planificación de la intervención quirúrgica Anestesia, Colgajo, Ostectomíay cantidad, Odontosección.

31. Valorar la dificultad: Mesioangular 1 Horizontal, transverso 2 Vertical 3 Distoangular 4 Profundidad Nivel A 1 Nivel B 2 Nivel C 3 Espacio disponible Clase I 1 Clase II 2 Clase III 3 Muy difícil (7-10) Dificultad moderada (5-6) Dificultad mínima (3-4)

34. Dientes vecinos Existan primero y segundo molar Integridad Raíces bien implantadas

35. Clasificación e instrumental

43. Figura 13.20. Terceros molares de clase VI. (A) 4.8 en el ángulo mandibular. (B) 2.8 en el seno maxilar.

44. EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS CORDALES INFERIORES. Preparación del campo operatorio Historia clínica, Dar un sedante Instalación del paciente y de la mesa de instrumental.

45. Preparación del campo operatorio Revisar la Historia clínica, Dar un sedante al paciente una hora antes Instalación del paciente y de la mesa de instrumental.

46. Acto quirúrgico

47. Anestesia General: tipo de paciente

48. Local: Mandíbula: troncal en el nervio dentario inferior, infiltrativa en el vestíbulo y mucosa del trígono retromolar

50. La incisión en bayoneta angular, desde el borde anterior de la rama ascendente, cruza el trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar. En un molar semierupcionado se hace una descarga vestibular en desde el ángulo disto vestibular del segundo molar.

51. Figura 13.25. Incisión triangular o en bayoneta. (A) Con descarga vertical por distal del segundo molar. (B) Descarga vertical por mesial del segundo molar conservando o no el rodete gingival. (C) Incisión triangular cuando el cordal está semierupcionado, con exéresis del tejido gingival comprendido entre las dos incisiones situadas en el trígono retromolar. (D) Incisión cuando el tercer molar está semierupcionado.

52. La primera incisión.- Es distal en el trígono retromolar y debe ser mas orientada hacia vestibular que a lingual (N. lingual). Algunos se extienden incluso hasta el primer molar; aunque ofrece un mejor postoperatorio no permite una buena visualización.

53. La segunda incisión.- es la descarga vestibular no debe afectar a las papilas y no llegar al fondo del surco vestibular.

54. Despegamiento del colgajo mucoperiostico. Con un periostótomo iniciamos con el colgajo vestibular. Posteriormente se despega la fibromucosa del trígono retromolar y lingual con mayor cuidado (N. Lingual)

55. Al finalizar la separación de los colgajos, deben permitirnos : observar la corona clínica (cordal semiincluido), la cortical ósea y hueso distal (cordal incluido)

56. 5mm por detrás del tercer molar permiten una buena visualización y 2cm de altura de la zona de la cortical externa para visualizar un buen campo operatorio.

57. Ostectomía En relación con: el grado de inclusión Se recomiendan fresas redondas o de fisura de carburo tungsteno numero 8 y la irrigación con suero fisiológico o agua destilada

58. Si el tercer molar es visible luego de despegar el colgajo: iniciamos por mesial, pasando por vestibular y terminamos en el trígono

59. Es preferible desgastar más hueso para tener un buen acceso por mesial, vestibular distal que ejercer demasiada fuerza en la exodoncia con elevadores que pueden fracturar la mandíbula.

60. Odontosección y exodoncia Con fresa redonda numero 8 de carburo tungsteno para pieza de mano o con turbina con una fresa cilíndrica diamantada (no recomendable)

61. Se realiza generalmente dividiendo la corana en 2 desde vestibular a lingual/palatino dejando un poco de corona que se terminará la odontosección con el elevador.

62. La odontosección disminuye: el tiempo operatorio, la cantidad de hueso a desgastar, lesión de los dientes adyacentes, posibilidad de fracturar la mandíbula, lesión al nervio lingual y dolor postoperatorio.

63. Luxacion Botadores restos, o en T. Fulcro es el hueso mesial. La fuerza en la cara mesial y en casos particulares por vestibular. Direccionar la fuerza. Algunos autores completan la luxación con fórceps. Nunca hacer fuerza excesiva preferiblemente seccionar más al diente.

65. Inclusión mesioangular Tomar en cuenta la profundidad(A, B o C) y relación con el segundo molar (mayor ángulo mas dificultad) para determinar la cantidad de hueso a desgastar. Incisión sin descarga en casos de A y con descarga vestibular en B y C.

67. En una inclusión mesioangular de dificultad fácil Incisión: en el surco gingival del segundo y tercer molar extendiéndose 0.5cm hacia el borde anterior de la mandíbula Colgajo mucoperiostico. Po r vestibular Luxación: en el espacio vestíbulo mesial del tercer molar . La luxación es hacia distal con un movimiento de rotación. Eliminación de tejido de granulación, restos del folículo dentario (adheridos generalmente en lingual) Reposición de los tejidos.

69. En una inclusión de dificultad moderada o alta Incisión: con una descarga vestibular Colgajo: incluirá fibromucosa lingual Ostectomía: dependerá de la inclusión para descubrir las caras vestibular y distal del cordal. Odontosección: pueden realizarse los siguientes trazos:

70. Siguiendo el eje mayor del molar. Sección más o menos oblicua. Sección en 90º en relación al eje longitudinal del diente.

71. Luxación: en el espacio periodontalvestibular, podemos realizar una ostectomía adicional para aplicar las fuerzas sobre la cara mesial o vestibular.

73. Cuando se a realizado una odontosección mas o menos oblicua primero extraemos el fragmento mesial hacia el espacio de odontosección y luego el otro fragmento. Cuando se ha dividido corona y raíz; primero el fragmento mesial (corona) y luego las raíces todas o individualizar

74. Inclusión distoangular

75. Inclusión distoangular; incisión, ostectomía y odontosección

76. Inclusión horizontal

77. Inclusión horizontal; incisión, ostectomía y odontosección

78. Inclusión horizontal; odontosección

79. Inclusión horizontal; odontosección múltiple

80. Inclusión vertical

81. Inclusión vertical; corona totalmente a la vista

82. Inclusión vertical; corona profunda, odontosección cervical

83. Inclusión vertical; corona profunda, odontosección vertical

84. Inclusión transversa

85. Anomalías de las raíces - Raíces curvas. - Raíces engrosadas. - Raíces divergentes. - Raíces que engloban hueso. - Raíces anquilosadas. - Raíces múltiples. - Raíces largas, finas y paralelas.

86. Anomalías de las raíces; curvas

87. Anomalías de las raíces; engrosadas

88. Anomalías de las raíces; con hueso interradicular

89. Anomalías de las raíces; divergentes

90. Anomalías de las raíces; con contenido del conducto dentario

91. Limpieza de la herida operatoria

92. Limpieza de la herida operatoria

93. Reposición del colgajo y sutura

94. Abordaje lingual

95. Extracción de gérmenes dentarios del tercer molar Germenectomía de los terceros molares inferiores. (A) Antes de los 14 años. (B) Entre los 14 y 17 años. (C) Entre los 17 y los 20 años.

96. Extracción de gérmenes dentarios del tercer molar

97. EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES

98. INCISIÓN Y DESPECAMIENTO DEL COLGAJO

99. OSTECTOMÍA

100. EXTRACCIÓN; posición mesioangular

101. EXTRACCIÓN; posición distoangular y vertical

102. LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y SUTURA La limpieza quirúrgica se efectuará igual que en el tercer molar inferior, no obstante, se hará con igual cuidado y esmero. Las pautas de la sutura serán exactamente iguales a las descritas para la mandíbula.

103. COMPLICACIONES Evento desagradable que ocurre durante o después de una intervención quirúrgica. Si este suceso no es advertido, no es tratado o su tratamiento es incorrecto provocará serias consecuencias o secuelas al paciente Las complicaciones se dividen en: Intraoperatorias y Postoperatorias Inmediatas y Tardías.

104. COMPLICACIONES “Evento desagradable" que ocurre durante o después de una intervención quirúrgica.

105. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIASHemorragia

108. Fracturas

109. Fracturas

110. Fracturas

111. DESPLAZAMIENTOS

112. DESPLAZAMIENTOS

113. ENFISEMA SUBCUTANEO

114. LESIONES NERVIOSAS El nervio dentario inferior está muy relacionado con los ápices del tercer molar, y a veces con el segundo molar

116. LESIONES NERVIOSAS

117. Terminología Parestesia

118. Hiperestesia Aumento de la capacidad de detección y percepción de estímulos por parte de los mecanorreceptores y/o los receptores nociceptivos. Existe hipersensibilidad de la zona que responde de forma exagerada a cualquier estímulo, apareciendo sensación de pinchazos.

119. Anestesia Ausencia completa de detección y percepción de estímulos. Se produce la pérdida total de la sensibilidad del territorio inervado por el nervio lesionado.

120. Hipoestesia Reducción de la capacidad de detección y percepción de estímulos por parte de los mecanorreceptores y/o los nociceptores. Disestesia Detección y percepción anormal de un estímulo, que se percibe como desagradable o doloroso. La disestesia puede ser inmediata tras la lesión nerviosa, pero también puede aparecer a medida que el paciente recupera los reflejos neurosensoriales.

121. Dentro del término disestesia se incluyen: • Hiperpatía: Disestesia en que un estímulo de presión provoca dolor retardado y sordo que se mantiene después de retirarlo. • Dolor simpático: Dolor en una zona en que existe anestesia. Sinestesia: Dificultad para localizar rápida y exactamente el punto donde se aplica un estímulo. Ageusia: Pérdida del sentido del gusto. Hipogeusia: Disminución del sentido del gusto.

122. Etiología Punción del nervio al anestesiar. - Inyección de substancias anestésicas dentro del nervio. - Acción de la fresa o el escoplo al hacer la ostectomía o la odontosección. - Lesión directa con el botador. - Compresión de las raíces del cordal contra el nervio en las maniobras de exodoncia. - Luxación o avulsión de cordales que están atravesados por el conducto dentario inferior. - Fractura alveolar o mandibular que lesiona el nervio. - Edema y/o hematoma postoperatorio que comprime el nervio. - Sobreinfección postoperatoria.

123. Clínica de las lesiones del nervio lingual tras la extracción quirúrgica de terceros molares inferiores. produce una alteración de la sensibilidad somática, además de hipogeusia o ageusia. puede tratarse de una anestesia, una hipoestesia, una parestesia o una disestesia.

124. Clínica de las lesiones del nervio dentario inferior tras la extracción quirúrgica de cordales inferiores. Se afecta el área de mucosa y encía queratinizada comprendida entre el bermellón del labio y la arcada dentaria. Los dientes afectados van desde el tercer molar hasta los incisivos inferiores.

125. Diagnóstico Anamnesis La anamnesis se basa en las tres preguntas hipocráticas: qué sucede, desde cuándo y a qué se atribuye.

126. Si la sensación está disminuida, pero no es desagradable, la alteración es una parestesia. Si la pérdida de sensación es total, se trata de una anestesia; si es parcial, de una hipoestesia. Si la sensación es desagradable, existe una disestesia

127. Exploración física Pinchazo Estimulación térmica Umbral de detección de contacto Evaluación subjetiva

128. Pronóstico Lesiones del nervio lingual. Las lesiones del nervio lingual fueron todas temporales. La duración máxima fue de 13 semanas, la mínima de 2 semanas.

129. Lesiones del nervio dentario inferior. 1. Parestesia aparecida a las pocas horas: duración aproximada de1 día. 2. Parestesia aparecida a los 1-2 días (por la inflamación): duración aproximada de 11 días. 3. Parestesia aparecida a los 1-2 días y que se convierte en anestesia hacia el 7o día: duración aproximada de 1 mes. 4. Parestesia extensa y anestesia puntual que a los 11 días produce hormigueo: duración aproximada de 1 mes. 5. Anestesia desde el primer día que no mejora en 1 semana: 3-4 meses o más de duración aproximada. 6. Anestesia que no mejora en un mes: a los 3 meses pasa a hormigueo, y a los 6 meses-1 año hay una recuperación aceptable, aunque no total.

130. Tratamientoa) Conducta expectante La mayoría de las lesiones del nervio dentario inferior y del nervio lingual a consecuencia de extracciones de terceros molares inferiores son completamente reversibles. Un factor pronóstico importante en la recuperación de las lesiones nerviosas iatrogénicas parece ser la edad. deciden intervenir a los 2-3 meses si hay anestesia y a los 3-4 meses si hay disestesia.

131. b) Reparación microquirúrgica Epineural. Consiste en colocar unos pocos puntos de sutura (naylon) en el perineuro, produce poca fibrosis, es más sencilla y los resultados son los mismos.

132. Perineural. Se suturan fascículos individuales con suturas colocadas a través del perineuro. Sin embargo, la posibilidad de que se produzca fibrosis es mayor, porqué hay más manipulación y más puntos de sutura.

133. Indicaciones de la reparación nerviosa microquirúrgica • Sección o laceración de un nervio, sospechada u observada. • Anestesia que no mejora tres meses después de la lesión. Dolor por un neuroma o atrapamiento nervioso. • Dolor por reacción a cuerpo extraño o deformidad en el conducto dentario inferior. • Disminución progresiva de la sensibilidad. • Aumento progresivo del dolor.

134. Tratamientos farmacológico Antiinflamatorios Anestésicos locales Antidepresivos. Narcóticos Anticonvulsivantes Simpaticolíticos

135. Tratamiento conductual. Consta de tres fases: • Aprender a distinguir entre el movimiento y la presión constante. • Percepción constante del tacto. • Reconocimiento estereognósico. Identificar figuras de distintas formas y texturas.

136. Otras complicaciones - Lesión periodontal en la cara distal del segundo molar. - Herniación de la bola adiposa de Bichat durante la extracción de terceros molares superiores. - La necrosis pulpar del segundo molar, provocada por los movimientos de elevación aplicados contra la cara distal de este molar, que causan su luxación y lesión pulpar. - La luxación de la mandíbula. - La rotura de fresas o instrumentos de exodoncia.

137. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS INMEDIATASHemorragia Durante las primeras 12-24 horas es normal un ligero sangrado que rezuma del alvéolo.

138. Hematoma Es la colección sanguínea que diseca los planos faciales o el periostio, y que clínicamente es la aparición de tumefacción, equimosis y la palpación de una masa de consistencia dura.

139. Trismo - La contracción muscular protectora. - La presencia de infección en los espacios vecinos (maseterino, temporal, pterigomandibular, etc.). - La lesión de la articulación temporomandibular durante la intervención quirúrgica.

140. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍASAlveolitis seca Causado por la fibrinolisis del coágulo, se presenta con un fuerte dolor a los 3 ó 4 días después de la extracción. Su etiología está involucrada a la bacteria Treponema denticolay los factores desencadenantes son la mala higiene bucal, la pericoronaritis previa,. el uso del tabaco

141. Infección Patología periodontal

142. TRATAMIENTO POSTOPERATORIODOLOR Fácil de controlar con analgésicos, como el paracetamol, o medicamentos del grupo de los AINEs (aspirina, ibuprofeno, dexketoprofeno, metamizol, etc.). El dolor más fuerte se produce durante las primeras 24-72 horas, y decrece paulatinamente en los días sucesivos

143. INFLAMACIÓN Produce un grado variable de inflamación de la zona maseterina y submaxilar. Esta inflamación aumenta durante las primeras 24-72 horas del postoperatorio. Para minimizar esta inflamación, es aconsejable que el paciente se aplique una bolsa de hielo, durante las 6-24 horas siguientes a la intervención quirúrgica, y a intervalos de 10-20 minutos

144. SANGRADO DIETA INSTRUCCIONES AL PACIENTE

145. GRACIAS