El tratamiento de un quiste maxilar grande debe comenzar con el abordaje más conservador de descompresión, para reducir el tamaño de la lesión, seguido de apicectomía y quistectomía.

1. TRATAMIENTO DE UN QUISTE MAXILAR GRANDE CON MARSUPIALIZACION
(REPORTE DE CASO)
Ahmed Fathi AL-Omar
Department Of Oral and Maxillofacial Surgery, King Khalid University Hospital, Dental University
Hospital, Faculty of Dentistry, King Saud University; Saudi Arabia
Khairy A. Elmorsy
Oral and Maxillofacial Surgery, Cairo University, Egypt
DOI: 10.15761/OHC.1000132
RESUMEN
Un gran quiste de maxilar se trató durante 6 meses con marsupialización y
descompresión, seguido de extirpación quirúrgica de los dientes supernumerarios
afectados y quistectomía. Existen varios métodos de tratamiento para una gran
lesión quística de la mandíbula, como la resección del hueso afectado, la
enucleación y la descompresión. Entre estos métodos, la enucleación después de
la descompresión es una técnica conservadora que disminuye el tamaño de la
cavidad quística y reduce el riesgo de defectos intraóseos, que podrían ser
inducidos por enucleación primaria. Además, puede salvar las estructuras
anatómicas adyacentes. La enucleación quirúrgica de una gran lesión quística
puede provocar daños en otros dientes o estructuras anatómicas. Por lo tanto, el
tratamiento debe comenzar con el abordaje más conservador de descompresión,
para reducir el tamaño de la lesión, seguido de apicectomía y quistectomía.
PALABRAS CLAVE
Quiste maxilar, marsupialización.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones traumáticas de los dientes son relativamente frecuentes y suelen
afectar a los dientes anteriores de pacientes jóvenes. Este traumatismo suele ir
seguido de necrosis pulpar. Si ocurre una infección microbiana, puede desarrollarse
una lesión periapical, posiblemente evolucionando a una lesión inflamatoria crónica
(p. Ej., granuloma, quiste periapical o tejido cicatricial). Los quistes periapicales o
radiculares son quistes de maxilares inflamatorios que afectan a dientes con pulpa
infectada y necrótica. Estos quistes ocurren como secuelas directas de la
periodontitis apical crónica. Aunque la prevalencia informada de quistes que se
desarrollan a partir de lesiones de periodontitis apical varía del 6 al 55% [1]. La

2. mayoría de los quistes radiculares se desarrollan lentamente y no llegan a ser muy
grandes. Los pacientes no experimentan dolor a menos que exista una
exacerbación inflamatoria aguda y las lesiones a menudo se detectan solo durante
el examen radiográfico de rutina. Si el quiste se agranda, se pueden observar
síntomas como hinchazón, sensibilidad leve, movilidad y desplazamiento de los
dientes. El diente afectado no responde a las pruebas pulpares térmicas y eléctricas
[2]. El siguiente reporte de caso describe el manejo de un quiste de maxilar
particularmente grande (que involucra 3 dientes anteriores) por marsupialización
con descompresión. La técnica de marsupialización, o técnica de Partsch, consiste
en retirar una ventana de la lesión y suturar el mucoperiostio circundante a los
márgenes de la pared del quiste. La cavidad resultante se llena con gasa, que se
retira después de siete a diez días. Si es necesario, la gasa se cambia durante este
período. Esta técnica se ha descrito previamente para el tratamiento quirúrgico de
las ránulas y también se utiliza para tratar quistes óseos. Este procedimiento tiene
como objetivo reducir el tamaño del quiste, la apertura del quiste elimina su presión
osmótica y la aposición ósea se produce de forma paulatina en el sitio previamente
ocupado por la cubierta epitelial del quiste. Estos procedimientos se pueden utilizar
como tratamiento único para un quiste o como tratamiento preliminar para la
enucleación posterior [3].
Thomas [4] modificó el método de Partsch. En esta modificación, se hace una
pequeña abertura en el defecto y se inserta un tubo de drenaje de metal blando o
polietileno y se fija en el sitio sujetándolo a un diente adyacente. Esta técnica se
denominó descompresión.
Neaverth y Burg [5] presentaron un tratamiento alternativo en el que se insertaba un
tubo dentro de la cavidad quística. Este tubo se redujo periódicamente de longitud
a medida que la lesión disminuía de tamaño. Se utilizaron varios tipos y tamaños de
tubos radiopacos, tales como: catéter angiográfico, catéter percutáneo, catéter
uretral y catéter arterial umbilical. Todos los casos estaban en el maxilar. No se
realizó escisión completa para evitar secuelas posoperatorias, como desvitalización
de dientes adyacentes, aprensión y malestar del paciente, pérdida de soporte óseo
y parestesia.
Kruger [6] presentó una técnica de marsupialización modificada. Se utiliza un botón
acrílico que se puede cruzar con un taladro o un tubo de metal o plástico para
mantener la herida abierta, lo que permite el drenaje e irrigación de la cavidad
quística y la mantiene limpia. Estos dispositivos se retiran cuando el examen
radiográfico muestra que se ha formado hueso nuevo.
Las indicaciones para estos procedimientos son las siguientes [7,8] a) daño tisular:
la enucleación de un quiste grande cerca de estructuras vitales puede causar daños
como fístulas oroantral u oronasal, desvitalización de dientes sanos y lesiones
nerviosas (por ejemplo, del nervio alveolar inferior); b) acceso quirúrgico: cuando el
acceso es muy difícil, puede haber recurrencias; c) preservación de un diente
impactado: cuando un diente permanente impactado no erupcionado se ve
afectado, por ejemplo, por un quiste dentígero, este procedimiento puede guiar la
erupción; d) extensión de la cirugía: para pacientes debilitados, enfermos o de edad
avanzada, este es un procedimiento menos invasivo y estresante; e) tamaño del
quiste: con quistes muy voluminosos, el riesgo de fractura de la mandíbula siempre
está presente. Puede ser mejor primero marsupializar o descomprimir el quiste, con

3. una enucleación posterior una vez que haya ocurrido una neoformación ósea
satisfactoria.
REPORTE DE UN CASO
Un varón sano de 12 años fue derivado de la clínica de ortodoncia a la clínica
maxilofacial de la facultad de odontología de la Universidad de El Cairo (Egipto)
para el tratamiento de una gran lesión periapical alrededor del incisivo central
superior izquierdo. La ortopantomografía (Figura 1) reveló una gran radiolucidez
periapical, de unos 3 cm en el plano horizontal y 3 cm en el plano vertical, asociada
a los dientes 21, 22, 23, 24 y posiblemente 25 y perdida en los incisivos centrales.
El examen clínico reveló hinchazón labial sobre estos dientes y asimetría facial, y el
área estaba sensible a la palpación y la percusión. Los dientes 22, 23 y 24 no
respondieron a las pruebas pulpares térmicas y eléctricas. El diagnóstico provisional
fue quiste radicular. La tomografía computarizada (TC) reveló una lesión de unos 3
cm de ancho en el plano anteroposterior que afectaba a todo el premaxilar derecho
y contactaba con el suelo de la nariz y el seno maxilar (Figura 2). La hinchazón, la
rotura de la cortical bucal y la expansión del hueso eran evidentes; estas
características indicaron que la lesión era benigna.
Figura 1. Vista panorámica de gran lesión periapical alrededor del incisivo central superior izquierdo.

4. Figura 2. La tomografía computarizada (TC) reveló una lesión en el plano anteroposterior que
afectaba a toda la premaxila derecha.
Se consideró la quistectomía, pero las desventajas de este tratamiento incluyeron
la necesidad de realizar un tratamiento de conducto y apicectomía de todos los
dientes afectados, el posible daño al piso de la nariz o el seno maxilar y la necesidad
de anestesia general. Después de consultar con el paciente, sus padres y varios
especialistas, se seleccionó la marsupialización con descompresión como un
abordaje alternativo. Específicamente, el plan de tratamiento requería
descompresión durante un mínimo de 12 semanas. Bajo anestesia general se
realizó una incisión en la mucosa oral que se extrajo del sitio donde se había
colocado la gasa de la lesión-descompresión (Figura 3). La gasa se dejó colocada
durante 15 días. Se irrigó el sitio semanalmente con clorhexidina al 0.2% durante
seis meses, se realizó un lavado con solución salina estéril y se tomó una muestra
de la cápsula quística para biopsia; el examen histológico confirmó el diagnóstico
de quiste inflamatorio.

5. Figura 3. Se realizó incisión en mucosa oral.
Después de 6 meses, el examen radiográfico reveló una cicatrización sustancial
(Figura 4). Específicamente, se estaba formando hueso trabecular y el área
radiotransparente había disminuido, al igual que las distancias entre el quiste y la
cavidad nasal y el seno maxilar. Sin embargo, la curación aún estaba incompleta.
Figura 4. Vista panorámica después de 6 meses, reveló que se estaba formando hueso trabecular
y el área radiolúcida había disminuido

6. Después de 6 meses, los exámenes clínicos no mostraron sensibilidad a la
percusión ni a la palpación y los tejidos blandos estaban sanos. La cicatrización
clínica y la resolución radiográfica de la radiolucidez maxilar fueron completas
(Figura 5).
Figura 5. Los exámenes clínicos mostraron que los tejidos blandos estaban sanos.
DISCUSION
Puede ocurrir una amplia variedad de quistes y neoplasias en la región maxilofacial
y su identificación puede ser difícil. Los más importantes son los quistes de
maxilares [1]. Un quiste es una cavidad patológica con una pared definida de tejido
conectivo y un revestimiento epitelial, llena de contenido líquido, semilíquido o
gaseoso. El crecimiento de un quiste es típicamente lento, centrífugo e infiltrativo
[4]. Se cree que los quistes radiculares surgen de restos de células epiteliales de
Malassez en el ligamento periodontal, y se cree que proliferan como resultado de la
inflamación periapical causada por la infección del sistema del conducto radicular.
Son particularmente frecuentes en la región anterior del maxilar, presumiblemente
como resultado de un traumatismo [9].
El tratamiento de las grandes lesiones quísticas ha sido objeto de un prolongado
debate [10]. Las opciones de tratamiento para las lesiones periapicales grandes
varían desde el tratamiento de conducto radicular no quirúrgico convencional con
terapia de hidróxido de calcio a largo plazo hasta diversas intervenciones
quirúrgicas. Algunos endodoncistas sostienen que los verdaderos quistes (aquellos
que contienen cavidades completamente encerradas por un revestimiento epitelial)
pueden tratarse con éxito solo por medios quirúrgicos [11], pero la filosofía
endodóntica actual para el tratamiento de grandes lesiones periapicales implica el
uso inicial de un tratamiento de conducto radicular no quirúrgico [12]. Por tanto, los

7. pacientes deben someterse a una evaluación clínica y radiológica 6 meses después
del tratamiento inicial del conducto radicular, para verificar la resolución de la lesión.
Sin embargo, una variedad de escenarios puede llevar a la necesidad de un
tratamiento quirúrgico adicional de una lesión que presenta un mayor compromiso
de las estructuras adyacentes que en las etapas iniciales [10]. Por ejemplo, el
diagnóstico original puede haber sido incorrecto o el tratamiento inicial puede no
haber tenido éxito, pero el paciente no regresa hasta que la situación ha empeorado
y los síntomas han reaparecido. En esta situación, se deben considerar opciones
adicionales, como retratamiento no quirúrgico o cirugía periapical.
Los tratamientos quirúrgicos habituales para el quiste radicular incluyen enucleación
total de lesiones pequeñas, marsupialización para descompresión de quistes más
grandes o una combinación de estas técnicas. En caso de que sea necesaria una
intervención quirúrgica, el médico debe decidir si levanta un colgajo y enuclea
completamente la lesión o intenta primero la “descompresión” [12,13]. Si primero se
intenta la marsupialización con descompresión, se reducirá el tamaño de la lesión,
lo que hará que sea menos difícil de extirpar, con menos riesgo de dañar los dientes
asociados y las estructuras vitales [14]. Para el caso descrito aquí, la literatura
quirúrgica indicó claramente la enucleación del quiste como la opción preferida,
porque la marsupialización conlleva el riesgo de que cualquier célula quística que
quede puede volverse maligna [15,16]. Sin embargo, para esta paciente, se
consideró que la marsupialización era la mejor opción de tratamiento, evitando así
el riesgo de daño en el piso de la nariz o el seno maxilar y la necesidad de anestesia
general.
Los quistes periapicales tienen una cubierta epitelial y un crecimiento expansivo,
pero aún se comunican con el ápice de la raíz y, por lo tanto, podrían denominarse
pseudoquistes. Un cierto porcentaje de estos pseudoquistes involucionan con el
tratamiento adecuado del canal. Por el contrario, los verdaderos quistes periapicales
no tienen comunicación con el conducto radicular.
Cuando las lesiones son muy extensas, como en el caso aquí reportado, las
consecuencias indeseables del legrado quirúrgico han llevado al uso de un
procedimiento de descompresión con tubo, seguido de apicectomía y enucleación
del quiste. Las técnicas de marsupialización y descompresión están destinadas a
reducir el tamaño de la lesión [17]. Sin embargo, dependen de la cooperación del
paciente, toman mucho tiempo y no mantienen los principios básicos de la terapia
endodóntica, especialmente en lo que respecta a la prevención de la contaminación
bacteriana en todo el entorno bucal. Se desconoce el porcentaje de quistes
radiculares que se puede esperar que se curen con marsupialización y
descompresión solamente, pero esta modalidad de tratamiento debe considerarse
para el tratamiento de lesiones quísticas grandes [14].
La técnica de descompresión se ha propuesto como una alternativa a la cirugía
apical para grandes áreas de rarefacción que involucran estructuras anatómicas
[14]. Sin embargo, sugerimos que la descompresión se considere solo como la
primera fase en el tratamiento de grandes lesiones quísticas, con la intención de
reducir el tamaño de la lesión y facilitar los procedimientos quirúrgicos posteriores.
Aldama [18] creía que el tratamiento para estos casos debería ser radical y afirmó
que el pronóstico era bueno cuando la cápsula quística estaba completamente
extraída. Kruger [6] advirtió que los quistes del desarrollo podrían sufrir

8. transformaciones histológicas. Por lo tanto, las muestras deben examinarse
cuidadosamente después de la cirugía. Archer [8] abogó por la técnica de
marsupialización con el fin de evitar la pérdida de los dientes involucrados, junto con
otras complicaciones que resultan en la llamada mutilación dental. Este autor
presentó datos estadísticos para sustentar su argumento: pocos tumores benignos
o malignos se desarrollan en las cubiertas quísticas que se mantienen así. La
técnica de descompresión se utiliza antes de la escisión definitiva en casos de
quistes grandes. Olson y col. [19] reportaron excelentes resultados con respecto a
un caso de un queratoquiste odontogénico grande cuando se utilizó la técnica de
Partsch, lo que retrasó la enucleación. No se observó recurrencia durante un
seguimiento de 4 años. Sverzut y col. [20] describió un caso clínico de quiste
dentígero mandibular. El tratamiento se realizó en dos etapas: primero
descompresión y luego enucleación 142 días después. Trece meses después, el
área era clínica y radiográficamente normal. Shear [21] creía que la atención de
ortodoncia siempre debería estar disponible. Sin embargo, Vieiraet al. [22] presentó
el caso de un paciente de ocho años que fue sometido a marsupialización de la
lesión y mantenimiento de la longitud del arco dentario. Esto permitió que los dientes
permanentes asociados erupcionaran sin tracción ortodóncica. Neaverth y Burg [5]
publicaron cuatro casos de descompresión con tubos plásticos en la región anterior
del maxilar, con excelentes resultados. En estos cuatro casos, los tubos se retiraron
después de cuatro semanas, cinco semanas, cuatro meses y un año. El presente
caso clínico corrobora los hallazgos de autores anteriores que creían en la viabilidad
del procedimiento. A pesar de la posición desfavorable del incisivo, la
descompresión se realizó con la esperanza de que el incisivo permanente
impactado pudiera asumir su lugar en el arco dentario. Una vez tomada esta
decisión, fue necesario un seguimiento clínico y radiográfico regular porque los
quistes dentígeros pueden convertirse en queratoquistes. Sin embargo, según
Branon [23], esto es muy poco probable. Pueden producirse cambios patológicos,
como la degeneración a ameloblastomas, que deben ser investigados en estos
casos mediante histopatología.
En el caso reportado aquí, una disminución constante en el área radiotransparente
fue evidente después de 6 meses de marsupialización y descompresión, y la
quistectomía se realizó fácilmente y con buena estabilidad en el incisivo central. La
resolución de la lesión fue completa después de 8 meses.
REFERENCIAS
Fuente: https://www.oatext.com/treatment-of-a-large-maxillary-cyst-with-
marsupialization-case-report.php#gsc.tab=0