clase de hiperplasia prostática benigna del dr carlos rodas

1. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
CIRUGÍA IV
UROLOGÍA
Docente: Dr. Carlos Rodas
Médico cirujano - Urólogo
UNIVERSIDAD DEL PACÍFICO
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA – SEDE ASUNCIÓN

2. HPB
 Glándula prostática. Órgano masculino aquejado mas a menudo por
tumores sean benignos o malignos
 Anatómicamente
Anterior  espacio retropúbico (Retzius)
Posterior  fascia Denonvillers
Base cuello vesical
Vertice diafragma urogenital
Lateral elevador del ano

3. HPB
 Zonas de Mc Neal:
• Zona Periférica
• Zona central
• Zona de Transición
• Zona Fibromuscular anterior

4. HPB
Anatomía patológica
 La HBP se origina en la zona de Transición y en las Glándulas
periuretrales
 Hiperplasia del estroma fibromuscular y de las glándulas que
adquieren un aspecto NODULAR. El aumento de los nódulos
(aparecen en la 4ª década) hace que la zona de Transición
aumente y comprima a las demás zonas de la próstata. La uretra,
que va dentro de la zona de transición se verá sí comprimida.

5. HPB
Etiologías
FACTORES RELACIONADOS
 EDAD
•HORMONAS SEXUALES (Dihidrotestosterona)
•Genética
FACTORES NO O POCOS RELACIONADOS
• Raza, alimentación, sexo, tabaco, alcohol, geografía, peso

6. HPB
Fisiopatologia
 Proliferación de estroma fibroso como de células epiteliales
glandulares ZT
 Desequilibrio entre proliferación celular y apoptosis
 Factores principales edad y presencia de andrógenos
 A mayor edad declinan andrógenos
 Próstata preserva nivel elevado de DHT
 Edad avanzada se preserva niveles elevados de receptores
androgénicos. por lo cual andrógenos desempeñan papel permisivo en
HPB

7. HPB
Crecimiento prostático da lugar a
 Factor estático o mecanico
Hiperplasia glandular/ depende de la DHT, que eleva el factor de crecimiento
epidérmico que es promitotico, y desciende el factor de necrosis tumoral alfa que es
proapoptotico lleva a un desequilibrio a favor de proliferación
 Factor dinámico
Hiperplasia estromal/ musculo liso prostatico se contrae por acción de la
noradrenalina sobre los receptores adrenérgicos alfa 1. el subtipo alfa 1A predomina en
la prostata
Evolución del HPB: habitualmente es progresiva pero 1/3 hay estabilización o remisión
1 obstrucción a nivel de uretra prostática 2-hipertrofia compensadora del detrusor 3-
claudicacion del detrusor. divertículos vesicales retención crónica y ERC

8. CLINICA
síntomas obstructivos DE VACIADO
•dificultad inicial
•chorro débil
•goteo
•vaciado incompleto
•chorro interrumpido
CLÍNICA DE LA HBP
IPSS: 0 – 35 PUNTOS CALIDAD VIDA: 0 – 6 PUNTOS
Leve: 0 a 6 puntos
Moderada: 7 a 19 puntos
Severa: >20 puntos
síntomas irritativos DE LLENADO
•frecuencia ( polaquiuria )
•nicturia
•urgencia
•incontinencia de urgencia o continua
HPB

9. Síndromes: en cada paciente puede predominar uno u otro
Sintomas de TUI sugestivos de obstrucción si predominan síntomas de vaciado
Sindrome de urgencia frecuencia urgencia o de vejiga hiperactiva : si
síntomas de llenado. Aparece en el 70% de los pacientes con HPB por hiperactividad
del 2ria a obstrucción
Otros síntomas
Por reflujo vesicoureteral con dolor en flanco en relación a la micción
IRA VS ERC: Sintomas urémicos
Por complicaciones:
-Hematuria
-Retención urinaria
-Infecciones de orina
-Retención crónica (enuresis)
-Uropatía obstructiva
-Insuficiencia renal
- Litiasis vesical
HPB

10. El riesgo creciente de las complicaciones de la HBP
El riesgo de RAO aumenta con:
 Edad (un varón de 70 años de edad tiene un riesgo 8 veces mayor que uno de 40 años)
 Gravedad de los síntomas (IPSS >7 significa un aumento del riesgo de 3 veces)
 Volumen prostático (>30 mL significa un aumento del riesgo de RAO de 3 veces)
 Disminución de Qmax (<12 mL/s equivale a un aumento del riesgo de 4 veces)
 Qué caracteriza la progresión de la HBP?
Aumento del volumen de la próstata
Aumento del PSA sérico
Deterioro del flujo urinario
Empeoramiento de la calidad de vida (CdV)
Deterioro de los síntomas
Aparición de complicaciones: Retención urinaria aguda (RAO)
Intervención quirúrgica
HPB

11. HPB
EVALUACIÓN INICIAL DE LA HBP
1.- ANAMNESIS DETALLADA
- Caracteristicas y duración de los síntomas del TUI
- IPSS se recomienda utilizarlo en la valoración inicial para establecer la gravedad de los síntomas o para
objetivizar cambios tras un tratamiento
- Busqueda de otras enfermedades que producen síntomas del tui Parkinson acv DM2 poliuria nocturna
estenosis uretral prostatitis tu vesical litiasis en uréter distal fármacos con efecto anticolinérgico antidepresivo
o adrenérgico
 2.- EXPLORACIÓN FÍSICA: General y neurológica/ abdominal / genital / Tacto rectal.
 3 – Laboratorio: análisis de rutina
ANÁLISIS DE ORINA: ayuda a descartar ivu proteinuria glucosuria o microhematuria
 5.- CREATININA PLASMÁTICA
 6.- PSA (hasta los 75 años) no se recomienda ceibado masivo pero si el cribado oportunistico en pacientes bien
informados hasta 75 años > 10-15 años de vida.

12. IPSS ( International Prostate Symptons Score)
HPB

13. HPB
TACTO RECTAL
• REGIÓN SUPRAPÚBICA
• EXPLORACIÓN GENITAL

14. TESTS DIAGNÓSTICOS ADICIONALES
 FLUJOMETRÍA
Flujo máximo qmax anormal x debajo de 15 p/ volumen de orina >150cc
Obs no distingue flujo débil x obstruccion o hipocontractibilidad del detrusor
 ECOGRAFÍA EXTERNA
Medida de RPM, medida prostática. afectación del tracto urinario superior diagnosticar litiasis divertículos u
patologias asociadas: “Ecografia reno-vesico-prostática con residuo pre y post miccional”
 ESTUDIO URODINÁMICO
Presion/flujo: permite distinguir entre hipocontractivilidad del detrusor de obstruccion del TUI
 UROGRAFÍA (CUMS):
si se sospecha estenosis uretral o reflujo VU o evaluar vaciado de divertículos
 ENDOSCOPIA
No está indicada su realización habitual pero está indicada en caso de hematuria no aclarada por ecografía, cirugía
previa TUI . Antecedente de tu vesical. Estenosis de uretra dudas diagnosticas sobre causa de obstrucción. Permite
apreciar trabeculaciones en vejiga divertículos y cálculos
 ECOGRAFÍA TRANSRECTAL Permite guiar biopsias ante sospecha de cancer. Medida prostática mas fiable
que otros metodos
HPB

15. TRATAMIENTO DE LA HPB

16. Tipos de tratamiento
 Observación o espera vigilante:
Prácticamente indolente. Control a los 6 meses con IPSS,
tacto rectal, analítica, uroflujometría y ecografía con RPM.
Seguimiento anual
Cambios en los estilos de vida, restricción de líquidos en
ciertos momentos, evitar picantes, alcohol y cafeína,
reentrenamiento de la vejiga
Objetivo: intervalos de 3hs y de volumen 200ml y 400ml

17. Tratamiento médico
 Ante síntomas moderados o graves sin complicaciones. Entre 1 a 3 meses
alcanzan su máxima eficacia. El tercio de los pacientes se retiran tras no llegar a
objetivar mejoría alguna.
 Opciones: alfa bloqueantes, antimuscarínicos, inhibidores de la 5 alfa reductasa,
inhibidores de la 5 alfa fosfodiesterasa, extractos de plantas.
 Los antimuscarínicos se reservan para síntomas con predominio de
almacenamiento como darifenacina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina, etc.

18. Tratamiento médico
 Los bloqueadores alfa adrenérgicos se utilizan de primera línea, actuando
sobre los receptores alfa 1 A, 1 B y 1 D.
 Al actuar sobre 1D, se observa mayor capacidad vesical y mayor vaciamiento ya
que a nivel del detrusor se encuentran en mayor proporción.
 Se clasifican en selectivos como la terazocina y uroselectivos como la
alfuzosina y la tamsulosina.

19. Tratamiento médico
 Los alfa bloqueantes disminuyen la orina residual, reduciendo el
IPSS entre un 30 y 50% y notando una mejoría en la uroflujometría
de la Qmax en un 20 a 40%.
 La tamsulosina: alfa 1 A y 1 D (10 veces más). Mejora el flujo
urinario entre las 4 a 8hs y los síntomas en la 1ra semana.
 IPSS se reduce en un 20 y 48% y el flujo urinario aumenta en 1,2 y
4ml/s.

20. Tratamiento Médico
 Entre los efectos adversos de la tamsulosina se encuentran:
1. Mareos 5 y 6%
2. Astenia 3%
3. Rinitis 3 y 9%
4. Eyaculación anormal 6 y 18%

21. Tratamiento médico
 Inhibidores de la alfa 5 reductasa: se utilizan en próstata mayores a 40g
 Finasteride es un inhibidor selectivo tipo 2, disminuye los niveles de DHT
sin llegar a la castración.
 En 3 meses reduce al 50% la concentración del PSA. Se observó hasta
4,7% de pérdida de la libido y trastornos en la eyaculación. Brinda menor
sangrado transquirúrgico.

22. Tratamiento medico
 Dutasteride: es un inhibidor dual tipo 1 y 2. Eficacia a los 6 meses
y disminuye los niveles de la DHT.
 Tras 24 meses se reduce el IPSS en 4 puntos, mejora la Qmax
promedio 2.2ml/s y disminuye a la mitad la posibilidad de cirugía.
 También reducen el volumen prostático, la hematuria asociada al
HPB y la calvicie

23. Tratamiento medico
 Dos combinaciones que demostraron su eficacia en ensayos clínicos a grandes
plazos
1. Tamsulosina 0,4mg /Dutasteride 0,5mg
2. Finasteride 5mg /Doxazosina 4mg
 Los efectos combinados se mantienen a largo plazo frente a las monoterapias
por lo que no se sugiere el retiro de los alfabloqueantes.

24. Tratamiento médico
 Sobre los fitoterápicos no se conocen el mecanismo de acción
exacto pero algunos demostraron alguna eficacia, aunque en
las guías internacionales no aparezcan como opción de
tratamiento.
 Unico aprobado: serenoa repens

25. Tratamiento medico
 Inhibidores de la alfa 5 fosfodiesteresa: Tadalafilo
 Correlación entre disfunción eréctil y STUB. Actúa sobre la
inflamación y oxigenación del tejido prostático.
 Reducen significativamente el IPSS, mejoran el
almacenamiento y vaciado, calidad de vida y la función eréctil.

26. Tratamiento Quirúrgico
 Síntomas moderados a graves refractarios al tratamiento médico
 RAO refractaria o recurrente al tratamiento médico
 Divertículos vesicales múltiples o gran divertículo único
 Complicaciones como IRC, litiasis vesical, IVU a repetición, hematuria
recurrente o refractaria al tratamiento con finasteride o dutasteride
 Se describe incluso al deseo del paciente de un tratamiento definitivo

27. Tratamiento quirúrgico
 Se dividen por abordajes en: resección, enucleación, vaporización,
técnicas ablativas alternativas y no ablativas.
 Se recomienda RTUp (Nesbit, Barnes) monopolar o bipolar para
próstatas con tamaño entre 30ml y 80ml
 Ofrecer incisión transuretral en casos de STUI con próstata
menores a 30ml sin lóbulo medio

30. Tratamiento quirúrgico
 En cuanto a la enucleación, ofrecer prostatectomía abierta (Millin, Freyer)
en ausencia de enucleación endoscópica para el tratamiento de STUI
moderados a graves en pacientes con próstatas mayores a 80g.
 Ofrecer enucleación de la próstata con láser Holmium a hombres con STUI
moderados a graves como alternativa a la RTUp o vía abierta
 Ofrecer vaporización de la próstata con láser a hombres con STUI
moderados a graves con próstata entre 30 y 80cc como alternativa a la
RTUp.

33. Muchas gracias!