Sesión clínica del Dr. Yoshio Silvero, sobre el manejo de la hipertrofia benigna de prostata en atención primaria

1. MANEJO DE LA HIPERTROFIA
BENIGNA DE PROSTATA EN
ATENCION PRIMARIA.
YOSHIO SILVERO
CENTRO DE SALUD ING. JOAQUIN BENLLOCH.
VALENCIA
AÑO 2013.

2. Introduccion.
• La hiperplasia benigna de próstata es el tumor benigno
más habitual en los varones.
• Se define histológicamente como un aumento de la
glándula prostática.
• El tamaño de la glándula prostática aumenta y
determina una obstrucción al flujo urinario que origina
unos síntomas en el tracto urinario inferior.
• Es una de las enfermedades que origina un mayor gasto
sanitario.

3. Epidemiologia.
•
Su prevalencia aumenta con la edad,
presentándose con criterios histológicos en más del
50% de los hombres mayores de 50 años y en el 90%
de los mayores de 90 años.

4. Clinica.
• Factores de riesgo.
* Envejecimiento.
* Testosterona.
- Cuadro clinico.
• Síntomas obstructivos o de vaciado (responden al
estrechamiento de la luz uretral proximal por el
agrandamiento de la próstata):
* retardo en el inicio de la micción,
* flujo débil/discontinuo,
* goteo postmiccional,
* micción intermitente y
* micción incompleta.

5. Clinica.
• Síntomas irritativos o de llenado (responden a la
alteración del tono muscular del cuello de la vejiga
urinaria y del músculo liso de la próstata).
* polaquiuria,
* nicturia,
* urgencia miccional,
* incontinencia de urgencia,
* tenesmo y dolor pélvico.

6. Diagnostico.
•
Anamnesis detallada.
* IPSS (International Prostatic Sintomatic Scale)
•
Exploración física .
* Exploracion fisica general.
* tacto rectal
- tono del esfínter enfermedad neurológica y
- palpación de las paredes rectales lesión ocupante
del espacio.
- glándula prostática
análisis del tamaño,
la forma,
la sensibilidad,
consistencia y
superficie.
* reflejos - cremastérico,
- anal superficial y
- bulbocavernoso.

7. Diagnostico.
- Analitica de orina (nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
* Diferenciar infecciones y otras patologias.
* Hematuria → patologia maligna(0,5 – 5%)
-PSA (nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
* ↑ en HBP y prostatitis.

8. Diagnostico.
• Recomendaciones para determinacion del PSA.
* > 50 años que consulten por STUI.
* > 45 años con antecedentes de familiares de 1er grado de
CA de prostata, o >40 años con 2 o mas antecedentes
familiares.
* Raza negra >45 años.
** No se recomienda en varones >70 años o con esperanza
de vida < 10 años como screening.
• Creatinina Plasmatica. (nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
→ Descartar IR de causa obstructiva.

9. Diagnostico.

10. Diagnostico.
• Ecografia abdominal (NE: III, GR: B)
→ medio de imagen mas utilizado.
→ cuantificacion del volumen prostatico
→ residujo postmiccional → 100 – 200 ml
→ disfuncion vesical
(urodinamia)
* transrectal (NE: III, GR: B)
→ TR patologico, PSA elevado.
→ biopsias dirigidas.

11. Diagnostico.
• Flujometria (NE: III, GR: B)
- medicion de urodinamia.
- Volumen y duracion del chorro miccional.
→ flujo max. ≥ 15 ml/seg → normal.
< 15 ml/seg o < 10 en >70 años →
obst.
- Grado de obstruccion y evolucion postratamiento.
• Urografia Intravenosa.
- Hematuria o alteraciones ecograficas que requieran
mejor evaluacion.

12. Diagnostico.
• Citoscopia.
- Evaluacion prequirurgica.
Escala IPSS (NE: III, GR: B).
→ Cuantificar los sintomas. (subjetivo).
→ Monitorizar la progresion de la enfermedad.
→ Valorar respuesta al tratamiento.
→ Puntuar la calidad de vida.

13. Diagnostico.

14. Tratamiento.
• Los objetivos del tratamiento son disminuir los
síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la
aparición de complicaciones.
•
Las opciones terapéuticas son:
– Espera vigilada («watchful waiting»).
– Tratamiento farmacológico.
– Tratamiento quirúrgico.

15. Tratamiento.
• Espera vigilada («watchful waiting»)
• En pacientes con sintomatología leve-moderada y
poca afectación de su calidad de vida.
- conducta expectante.
- consejos sobre el estilo de vida y
- un seguimiento rutinario.
• En un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un
16% de los hombres mantenían síntomas estables y
un 38% mejoraban.

16. Tratamiento.
• Síntomas de moderados a graves (IPSS ≥ 8) y/o que
no mejoran con las modificaciones en el estilo de
vida.
•
Alrededor del 60% de los pacientes refiere mejoría
de los síntomas con tratamiento farmacológico.

17. Tratamiento.
• Alfa-bloqueantes.
- ↓ tono del músculo liso de la próstata y del cuello de la
vejiga.
- mejoría en la sintomatología y un ↑ del flujo urinario.
• Durante el primer año de tratamiento, los α-bloqueantes son
más eficaces que los inhibidores de la 5-α reductasa (5-ARI)
en mejorar la sintomatología.
• Su efectividad es generalmente máxima al mes de iniciar el
tratamiento.
•
Son capaces de disminuir la puntuación del IPSS.

18. Tratamiento.
• Alfa-bloqueantes
- No tienen efecto sobre el volumen prostático y el PSA, ni
previenen el crecimiento de la próstata.
- Los no uroselectivos (doxazosina y terazosina) ↓ TA.

19. Tratamiento.
• Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)
- Inhiben la enzima 5-alfa reductasa.
- Disminuyen el tamaño prostático (30% pacientes).
- Son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfabloqueantes.
- ↓ el riesgo de retención aguda de orina.
- ↓ necesidad de cirugia en ttos > a 1 año.
- ↓ en los niveles de PSA ≤50% del valor inicial 6 meses,
* finasterida ↑ riesgo de - CA de mama y
- CA de próstata

20. Tratamiento.
•
Tratamiento combinado
- Alfa-bloqueante + 5-ARI
→ MTOPS (doxazosina + finasterida) y CombAT (tamsulosina +
dutasterida),
- la terapia combinada, en comparación con la monoterapia a
largo plazo (4 años), es más eficaz en la mejoría de los síntomas
(mejoría en la puntuación total de IPSS) y en la disminución del
riesgo de progresión de la enfermedad.
- Efectos similares en el primer año y medio de tratamiento
entre tto combinado y alfa –bloqueante.
* Indicacion: síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor
de 30 g o un PSA ≥ de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión.

21. Tratamiento.
•
Tratamiento combinado.
- Alfa-bloqueante + Anticolinérgico
→ Síntomas irritativos o de llenado relacionados con el
síndrome de vejiga hiperactiva y ausencia de síntomas obstructivos
graves.
→ Los fármacos anticolinérgicos deben utilizarse con
precaución en los hombres con obstrucción severa o con síntomas
de vaciado, ya que pueden ocasionar un deterioro de los mismos.

22. Tratamiento.
•
Fitoterapia
- La fitoterapia se utiliza como alternativa natural en el tratamiento
de los síntomas asociados a la HBP.
- No ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está
establecida.
- De entre todos los extractos de plantas medicinales, el más
estudiado es el extracto del fruto de la palma Serenoa repens
(también llamada Sabal serrulata o palmera enana), seguido de
Pygeum africanum.

23. Tratamiento.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
- Su efecto a largo plazo es desconocido.
- Recientemente la FDA ha aprobado tadalafilo 5 mg,
para el tratamiento sintomático de la HBP.

24. Criterios de derivación.
1) Paciente con STUI que presente alguna anomalía.
a) TR patológico.
b) IPSS severo > 20 o mala calidad de vida.
c) PSA > 10 ng/ml.
d) PSA > 4 ng/mly PSA libre < 20%.
e) Edad < 50 y STUI con sospecha de HPB.
f) Cr > 1,5 con ecografía que indica uropatia obstructiva.
2) Pacientes con complicaciones.
* urolitiasis,
* diverticulos vesicales,
* uropatia obstructiva,
* residuo posmiccional >150 ml.

25. Criterios de derivación.
3) RAO.
4) Retención crónica de orina.
5) Mala respuesta al tto, 3 meses con alfa-bloqueantes, o 6
meses con Inhibidores de la alfa- reductasa.

26. Bibliografia.
•
•
•
•
1) Casajuana Brunet J, Aragonès Forès R. Hiperplasia benigna de próstata. Guías
Clínicas Fisterra. 2010. Disponible en: http://www. fisterra.com/guiasclinicas/hiperplasia-benigna-prostata/ (Accedido en: 13/01/2012)
2) Auffenberg GB, Helfand BT, McVary KT. Established Medical Therapy for Benign
Prostatic Hyperplasia. Urol Clin N Am. 2009;36:443- 59. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19942044
3) Rodríguez Reina G, Vázquez Alba D, Martínez-Salamanca JI, Carballido
Rodríguez J. Hiperplasia benigna de próstata. Medicine. 2011;10(83):5628-41.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es/ revistas/medicine-62/hiperplasia-benignaprostata-90024388-actualizaciones-enfermedades-nefrourinarias-2011
4) The management of lower urinary tract symptoms in men. NICE clinical guideline
97 (2010). Disponible en: http://www.nice.org.uk/
nicemedia/live/12984/48557/48557.pdf