Diagnostico y seguimiento, mediante ecografía de la HBP

1. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Y
SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO
INFERIOR
ELOY SANDOVAL POLO – RADIOLOGO ASISTENTE
MANUEL URIBE HEREDIA – RESIDENTE IV

2. HBP
HBP es una patología muy prevalente:
 10% hombres de 30-40 años
 20% “ “ 40-50
 50-60% “ 60-70
 80-90% en > de 80 años

3. HBP
 El concepto clásico de HBP o prostatismo se refería a los síntomas obstructivos
e irritativos producidos por el crecimiento de la próstata.
 Sin embargo, hoy día con la mejora del conocimiento de su historia natural, los
mecanismos patogénicos implicados, ha llevado a complementar el concepto
anatómico de la HBP con el concepto funcional de los síntomas del tracto
urinario inferior (STUI) por los que consulta el paciente y que están
relacionados con las fases de la micción.

4.  Síntomas obstructivos se denominan síntomas de vaciado (dificultad inicial,
goteo posmiccional, intermitencia y esfuerzo).
 Síntomas irritativos son los síntomas de llenado (urgencia, frecuencia con flujo
débil, nicturia, incontinencia de urgencia e incontinencia de estrés).
 Además, se han introducido los síntomas posmiccionales y los relacionados con
el volumen miccional (goteo terminal y vaciado incompleto).

5. HBP
Estos síntomas no siempre se relacionan con la HBP, pueden producirse por
alteraciones de la vejiga, riñón, enfermedades neurológicas y fármacos.
 Enfermedades neurológicas : Parkinson, accidente cerebrovascular, esclerosis
múltiple.
 Enfermedades neoplásicas: Cáncer vejiga, próstata.
 Enfermedades inflamatorias o infecciosas: Litiasis urinaria, infecciones del tracto
urinario, cistitis intersticial
 Enfermedades endocrinológicas: Diabetes mal controlada.
 Fármacos: Diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos.

6. HBP
De tal manera que adopción del concepto de los STUI ha tenido una serie de
consecuencias principalmente:
 Un esfuerzo diagnóstico mucho más preciso para conseguir un tratamiento
correcto.
 Un trasvase de pacientes desde las unidades de patología prostática
tradicionales hacia unidades de urología funcional.

7. Manejo de HBP (AP – Urología)
En el diagnóstico:
 Obligatorias (anamnesis detallada, exploración física completa incluyendo el
tacto rectal [TR], urianálisis),
 Recomendadas (cuestionario de puntuación internacional de los síntomas
prostáticos [IPSS] con CdV, antígeno prostático específico [PSA], función renal,
medición de Residuo posmiccional [RPM] y Ecografía abdominal),
 Opcionales (flujometría, diario miccional, valoración de la función sexual).
 No recomendadas (citología, cistoscopia, Ecografía transrectal, Urografía
intravenosa [UIV], Tomografía computarizada [TC], Resonancia magnética [RM]
transrectal).− Recomienda el uso de la ecografía para el manejo del paciente en
tratamiento por síntomas del tracto urinario inferior (STUI) moderados-graves, y
no solo para la medición del RPM o el estudio de las complicaciones.

8. Manejo de HBP (AP – Urología)
 Los instrumentos más usados para la evaluación de los STUI son el cuestionario
International Próstata Symptom Score (IPSS) de puntuación de los síntomas y
calidad de vida, la Patient Perception of Intensity of Urgencia Scale, el
Cuestionario de autoevaluación del control de la vejiga, para identificar los
casos de síndrome de vejiga hiperactiva, y el cuestionario Short Form-12 de
calidad de vida.

9. Manejo de HBP
(AP – Urología)
ESCALA INTERNACIONAL DE
SÍNTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS)
 El IPSS es un cuestionario
validado utilizado para
evaluar la gravedad de los
síntomas del tracto urinario
inferior (STUI) asociados a la
hiperplasia benigna de
próstata (HBP) en los
hombres
PUNTUACION 1 a 7 Sintomatología leve
PUNTUACION 8 a 19 Sintomatología moderada
PUNTUACION 20 a 35 Sintomatología grave

10. Fases clínicas
Fase: De compensación
 Síntomas obstructivos escasos.
 Alargamiento del tiempo de micción.
 Disminución de la fuerza y calibre del chorro de la orina.
 Hipertrofia del detrusor.
 No residuo miccional.
Fase: Sintomática
 Polaquiuria nocturna.
 Polaquiuria diurna.
 Imperiosidad o urgencia.
 Goteo terminal.
 Infecciones urinarias,
 Litiasis
 Hematuria.
 Divertículos vesicales.
 Residuo miccional.
Fase de descompensación
 Gran residuo vesical postmiccional
 Distensión vesical completa
 Diferentes repercusiones clínicas: aumento de
creatinina, disminución del parénquima renal
 Retención aguda de Orina. Ausencia de micción,
dolor palpación de globo vesical.
 Incontinencia urinaria por rebosamiento. La
retención crónica se caracteriza paradójicamente
por incontinencia por micción por rebosamiento de
la capacidad vesical máxima. Puede haber
ureterohidronefrosis.

11. ECOGRAFIA
Dado que es una patología muy
prevalente son números. Las
peticiones pueden llegar al 20-25%
de consulta externa en ecografía.
 La justificación clínica es escasa.
 Eco R-V-P
 S. prostático.
 HBP.
 Tacto grado I- IV.
 Grado de STUI.

12. Ecografía
 Hoy día la próstata se estudia según la anatomía zonal:
 Si bien es útil para el estudio del cáncer de próstata, con la ecografía abdominal no se
diferencian estas zonas y para la HBP sigue siendo útil la anatomía clásica en lóbulos
(anterior, medio, posterior y lateral) ya que la hipertrofia se produce en la zona de
transición y se valora el concepto de lóbulo medio que comprime la vejiga.

13. Ecografía
La ecografía por vía transabdominal se utiliza para:
 Valorar el volumen Prostático: Para una glándula simétrica se emplea la
fórmula del elipsoide:
Tamaño = Peso = 0,5 x DCC x DAP x DT
Se considera hipertrofia próstatas > de 30 gr.
 El volumen aumenta con la edad: volumen medio es de 21, 27, 32, 34 ml en la
5ª, 6ª, 7ª y 8ª décadas respectivamente.
 Protrusión prostática intravesical de > 5 mm y una longitud del lóbulo medio
prostático de 10 mm o superior.

15. Ecografía
 Eco estructura
La hipertrofia prostática benigna puede mostrar un aspecto muy variable por ecografía.
Típicamente, el aumento de tamaño de la Zona transicional es menos ecogénico que la
glándula periférica comprimida. La zona transicional hipertrofiada puede ser homogénea
o heterogénea. Todo ello en función si predomina la hipertrofia glandular o tejido
fibroso.
Pueden observarse focos hiperecogénicos, especialmente en la zona de la cápsula, que
corresponden a calcificaciones.

17. Ecografía
 Valoramos la vejiga puede detectar una obstrucción vesical, definida por un
grosor del detrusor a partir de 5 mm.
 Residuo post-miccional (RPM): Volumen de orina medido en 3 diámetros por
ecografía transabdominal luego de una micción mayor a 125 ml pero menor
de 400ml. El RPM fue categorizado en: leve, de 0 a 30%; moderado, de 31 a
60% y severo >60%. Vol. > de 100 0 150 cc se consideran elevados.
 Descartar otras causas de STUI: Divertículos, tumores vesicales, cálculos, así
como evaluar los riñones y para descartar masas o hidronefrosis.
 El tamaño de la próstata se correlaciona pobremente con la obstrucción
urinaria.

23. Pronóstico
 PSA elevado (> 1,5 ng/ml) y volumen prostático superior a 30 cc se han
identificado como los principales elementos predictivos de progresión de la
enfermedad.

25. Fármaco Recomendación
Bloqueadores alfa STUI moderados a graves
5-ARI STUI moderados a graves y próstata > 40 ml
Bloqueador alfa + 5-ARI
STUI moderados a graves, próstata agrandada y Q máx. reducido
(mayor probabilidad de progresión de la enfermedad)
Antimuscarínicos
STUI moderados a graves con predominio de síntomas de llenado
Se recomienda precaución en pacientes con obstrucción
Bloqueador alfa + antimuscarínico
STUI moderados a graves, molestos si el alivio de los síntomas con
monoterapia han sido insuficiente
Se recomienda precaución en pacientes con posible obstrucción
infravesical
I-PDE5 * STUI moderados a graves en pacientes con disfunción eréctil
(5-ARI: inhibidores de la 5-alfa reductasa; I-PDE5: inhibidores de la fosfodiesterasa 5; Q máx.: flujo máximo)

26. Opciones Técnicas
Resección del adenoma
RTU monopolar/bipolar
HoLRP
ThuVARP
Enucleación del adenoma
Cirugía abierta: transvesical (procedimiento de
Freyer) o retropúbica (procedimiento de Millin)
Adenomectomía laparoscópica/robótica
transperitoneal o extraperitoneal
HoLEP
Láser diodo, 532, tulio
Fotovaporización del adenoma
Láser 532 GreenLight 180 W
Láser tulio/diodo
HoLAP
Cirugía mínimamente invasiva
TUNA
TUMT
Stents intraprostáticos
Técnicas emergentes
Inyección intraprostática de etanol/toxina
botulínica
HoLAP: ablación con láser de
holmio (holmium laser ablation of
the prostate).
HoLEP: enucleación con láser de
holmio.
HoLRP: resección con láser de
holmio (holmium laser resection of
the prostate).
RTU: resección transuretral.
TUMT: tratamiento transuretral con
microondas (transurethral
microwave therapy).
TUNA: ablación por radiofrecuencia
transuretral mediante agujas
(transurethral needle ablation).
VARPTu: vaporresección con tulio.

27. Prostatectomia simple abierta:
 Próstatas grandes >100 gr con patologías concomitantes
 Caculos, hernias
 Estenosis de uretra
 Grande divertículos vesicales.
 Pacientes con mala movilidad
RTU
 Vol. moderado 30-80gr (el límite superior no está establecido)