diabetes gestacional

1. Nogueira, Juan Patricio
MD/PhD

3. Desde la
placenta se
sintetiza:
Resistencia
Insulínica
(post
receptor)
< capt
hepática de
Glu
Lipólisis
Aumento de
Estrógenos y
Progesteron
a
Estimula
páncreas
Aumenta
secreción de
insulina
Glucogeno
génesis
Lipogénesis
1°
trimestre
HIPERINSULINISMOANABOLISMO. Obj: replecionar
los depósitos maternos, que luego se utilizarán como
fuente energética en la 2da ½ del embarazo.
2 y 3°
trimestre
 Progesterona
 Lactógeno
Placentario
 Cortisol
 PRL
Citoquinas
Placentarias (TNF-alfa)
CATABOLISMO MATERNO: glu y aa son transferidos al feto como fuente
energética y elementos plásticos. El organismo materno utiliza los AGL como
fuente import de energía.
ANABOLISMO FETAL

4. En la embarazada normal, la célula ß
responde a la resistencia insulínica
aumentando a la secreción mantiene la
glucemia dentro de los límites normales.
Cuando el estado de resistencia insulínica se
combina con una reducción de la capacidad
secretora de las células ß pre existente se
instala la diabetes gestacional (generalmente
a partir de la sem 20 de gestación)

5. Resistencia a la acción de la insulina
Captación de
glucosa
disminuida
Excesiva
producción
de glucosa
Secreción
defectuosa de
células b
Insulina
(I)
Vaciamiento
gástrico
acelerado
Carbohidratos
Enzimas Digestivas
Glucosa
Excesiva
lipólisis
FISIOPATOLOGIA
DE LA DIABETES
GESTACIONAL

6. Placenta
Grasa
maternal
Leptina (LR)
TNF alfa
PCR
FFA
Adiponectina
baja
H.L.P.
PROGESTERONA
CORTISOL
RESISTINA
LEPTINA
hPGH
Favorece disponibilidad de
glucosa para el feto.
Promueve una mayor utilizacion
de Lipidos para la Madre
CLINICAL DIABETES • Volume 23, Number 1, 2005
TNFa

7. PRIMER PERIODO SEGUNDO PERIODO
ESTROGENOS LACTOGENO PLACENTARA
PROLACTINA
CORTISOL
LEPTINA
PROGESTERONA
DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 2, JULY 2007
: INSULINORRESISTENCIA
“diabetogenic state”

8. W 9 W 14 W 34-36
CANADIAN JOURNAL OF DIABETES. 2005;29(3):246-256

9. Kenneth Hodson MBChB Stephen Robson and Roy TaylorGestational diabetes: emerging concepts in
pathophysiology Obstetric Medicine 2010; 3: 128–132.

10. FALLA DE CELULA BETA
ASOCIADA A LA RESISTENCIA A LA INSULINA
MONOGENICAS
AUTOINMUNE
Buchanan TA, Xiang A, Watanabe R, et al. What is gestational diabetes?
Diabetes Care. 2007;30(suppl 2):S105–S111.

11. INSULINA
INSULINORRESISTENCIA
SIN EMBARAZO VS. CON EMBARAZO :
DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 2, JULY 2007

12. Kenneth Hodson Gestational diabetes: emerging concepts in
pathophysiology Obstetric Medicine 2010; 3: 128–132

13. Diagnóstico DBT 1 en el Embarazo
Solicitar atc anti GAD en pacientes con GDM, sin factores de
riesgo, cuando presenten 2 o mas de los siguientes
criterios.
 Menores de 25 años
 Sin antecedentes familiares
 Normo o bajo peso
 GDM antes de las 20 semanas de embarazo.
RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DIABETES.
Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de
Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2008.

15.  Es cualquier grado de intolerancia a los HdeC
que comienza o se diagnostica durante el
embarazo.
 Independientemente de:
 Tipo de tto que requiera
 Si estaba presente antes del embarazo y no fue
reconocida
 Si persiste luego del mismo

16. 1 AL 4 % (1964)
7 AL 14 %
HAPO : 17,8 %
~ 33 % (2050)
Inturrisi M. et al.Diagnoses and treatment of hyperglycemia in
Pregnancy. Endocrinol Metab Clin North America 40 (2011)703-726

17. Diabetes & Embarazo
87,5% diabetes gestacional
7,5% diabetes tipo 1
5% diabetes tipo 2
NICE clinical guideline Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its
complications from pre-conception to the postnatal period. March 2008

18. DIABETES GESTACIONAL Vs. DIABETES PREGESTACIONAL
~10 % DE LAS GDM SON DIABETES PREGESTACIONALES
JEAN M. LAWRENCE et al. Trends in the Prevalence of Preexisting
Diabetes and Gestational Diabetes Mellitus Among a Racially/Ethnically
Diverse Population of Pregnant Women,1999–2005 Diabetes Care 31:899–904, 2008

19. LA HIPERGLUCEMIA DURANTE LAS PRIMERES 8 SEMANAS DE EMBARAZO
AUMENTA ~15 % EL RIESGO DE MAILFORMACIONES CONGENITAS
(SIN TENER EN CUENTE LOS ABORTOS TEMPRANOS POR MALFORMACIONES GRAVES)
Hone and Jovanovicˇ Diabetes in Pregnancy J Clin Endocrinol Metab, August 2010, 95(8):3578–3585
(organogénesis)

20. SCREENING DE DIABETES GESTACIONAL CON PTOG (al inicio) SI:
OBESIDAD GRAVE
ANTECEDENTES DE DIABETES GESTACIONAL
ANTECEDENTES DE MACROSOMIA
ANTECEDENTES DE OVARIO POLIQUISTICO
ANTECEDENTES DE GLUCOSURIA
ANTECEDENTES FAMILIARES DE PRIMARIOS DE DBT 2
Catherine Kim Departments of Medicine and Obstetrics and
Gynecology, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA.
International Journal of Women’s Health 2010:2 339–351
American Diabetes Association. Gestational diabetes
mellitus. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S88–S90.

21.  Dx:
 2 valores patológicos en ayunas;
ó
 1 valor patológico a las 2 hs
ALAD –
SAD
ADA
TTOG 75 gr 75 gr
Ayuno  100  92
1 hora -  180
2 horas  140  153
SAD: Sociedad Argentina de DBT
ALAD: Asociación Latinoamericana de DBT
ADA: Asociación Americana de DBT

22.  Se debe realizar por la mañana con 8 a 12 hs. de
ayuno.
 Tres o más días previos con dieta libre, con un mínimo
de 150 gr de hidratos de carbono y con actividad física
habitual.
 Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir
alimentos y la paciente permanecerá en reposo.
 No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la
prueba (corticoides, beta-adrenérgicos, etc.) ni
cursando proceso infeccioso.
 Después de la extracción de una muestra de sangre en
ayunas la paciente ingerirá 75 gr de glucosa anhidra
disuelta en 375 cc. de agua a temperatura natural y
tomarla en un lapso de 5 minutos.
 A los 120 minutos del comienzo de la ingestión de la
solución se volverá a extraer una muestra de sangre.

23. PTOG 75 GR ( 0 60 120 MINUTOS )
W 24 – 28
W 31 – 33
W 16 – 18 opcional si GDM previa
NICE clinical guideline Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its
complications from pre-conception to the postnatal period. March 2008
Cuando solicitar la PTOG ?

24. 1ra consulta:
Glucemia en
ayunas
≥ 100 mg/dl
Repetir
en 7 días
≥ 100 mg/dl
DIABETES
GESTACIONAL
< 100 mg/dl
< 100 mg/dl 24-28 sem
TTOG
< 140 mg/dl
≥ 140 mg/dl
Sin FR
Con FR
31-33 sem
TTOG
< 140 mg/dl
DESCARTA DIABETES GESTACIONAL
Algoritmo Dx - ALAD

25. Aclaración: si la pte tiene FR, se puede hacer TTOG antes de la semana
24
1. Antecedente de DBT Gestacional en embarazo
anterior
2. Edad ≥ 30 años
3. IMC ≥ 27 al comienzo del embarazo
4. Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo ≥4000 gr)
5. Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada
6. Glucemia en ayunas > 85 mg/dl
7. HTA inducida por el embarazo
8. Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
9. SOP
10. Antecedentes de DBT en familiares de 1º grado
11. Crecimiento fetal disarmónico con circunferencia
abdominal > percentilo 70 a la 28-30 semanas
12. Glucosuria positiva en la 2da orina de la mañana
(con doble vaciado)
13. Malformaciones congénitas
14. Utilización de drogas hiperglucemiantes (GC,
retrovirales, betaagonistas)

26. CONTROL DE CETONURIA SEGUN AL A.L.A.D.
UNA VEZ POR SEMANA , EN AYUNAS.
CON GLUCEMIA PREPRANDIAL MAYOR A 200 mg/dl.
CONSENSO DE LA ALAD
INSUFICIENTE APORTE CALORICO
INSUFICIENTE INSULINIZACION

27. CLINICAL DIABETES • Volume 23, Number 1, 2005
LA PRESENCIA DE CETONAS EN MADRES CON GDM SE HA VINCULADO A:
GDM: DIABETES GESTACIONAL
BAJO COEFICIENTE INTELECTUAL
INSUFICIENTE DESARROLLO PSICOMOTOR

28. Beta hidroxi butirato
ENTRE 0,6 - 1,5 mmol/L
MODERADO RIESGO DE CETOACIDOSIS
INFERIOR A 0,6 mmol/L
SIN RIESGO DE CETOACIDOSIS
SUPERIOR A 1,5 mmol/L
ALTO RIESGO DE CETOACIDOSIS
+

29. ANEMIA HEMOLITICA
HEMORRAGIAAG. – CR.
HEMOGLOBINOPATIAS
MALARIA
HIPER TG.
EMBARAZO
VITAMINA E – C
HEPATOPATIA CRONICA
ANTIRRETROVIRALES
UREMIA
FERROPENIA
POSTRANSFUSIONAL
AINES-OPIACEOS
ALCOHOLISMO
ESPLENECTOMIA
MEGALOBLASTOSIS
HIPERBILIRRUBINEMIA
Gallagher EJ, Bloomgarden ZT. REVIEW of Hb A1c in the
management of Diabetes. Journal the Diabetes,2009, 1:9-17
© World Health Organization 2011
WHO/IDF report “Definition and diagnosis of diabetes
mellitus and intermediate hyperglycaemia”

30. ANEMIA HEMOLITICA
HEMORRAGIAAG. – CR.
HEMOGLOBINOPATIAS
MALARIA
HIPER TG.
EMBARAZO
VITAMINA E – C
HEPATOPATIA CRONICA
ANTIRRETROVIRALES
UREMIA
FERROPENIA
POSTRANSFUSIONAL
AINES-OPIACEOS
ALCOHOLISMO
ESPLENECTOMIA
MEGALOBLASTOSIS
HIPERBILIRRUBINEMIA
Gallagher EJ, Bloomgarden ZT. REVIEW of Hb A1c in the
management of Diabetes. Journal the Diabetes,2009, 1:9-17
© World Health Organization 2011
WHO/IDF report “Definition and diagnosis of diabetes
mellitus and intermediate hyperglycaemia”

31. LA VIDA ½ DEL GR. ESTA DISMINUIDA EN EL EMBARAZO
DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 5, MAY 2004
No embarazadas 4,7- 6,3 %
1 trimestre GDM 4,5 - 5,7 %
3 trimestre GDM 4,4 - 5,6 %

32. Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN et al. Use of fetal ultrasounds to select metabolic therapy for
pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care 17, 275-283 (1994).
Monitoreo
glucemico
Monitoreo
fetal
preprandial ≤90 mg/ dl
1-hora posprandial ≤140 mg/dl
2-hora posprandial ≤120 mg/dl
< 6 %
< 280 u mol/L
OBJETIVOS EN DIABETES GESTACIONAL

34. Tanto la glucemia,
como los cuerpos
cetónicos y los AGL
cruzan la barrera
placentaria, no así la
insulina
Las células beta
fetales producen
insulina en respuesta
a la hiperglucemia
luego de las 20
semanas de gestación
Ante mamá DBT…
Acumulación de grasa
sobre todo en
hombros y tronco
La insulina actúa
sobre Recept de IGF-
1, aumentando
crecimiento general
del feto
Crecimiento
desproporcionado de
la circunferencia
abdominal hacia el
final del embarazo
MACROSOMI
A
Complicaciones
obstétricas
• prolongación del trabajo
de parto, extracciones
instrumentales, distocias
de hombros,
traumatismo fetal
Factor mayor de morbilidad y
mortalidad postnatal
• acidosis, hipoglucemia,
poliglobulia,
hiperbilirrubinemia

35. DEFINICION
Criterio
ponderal
definida por
un peso fetal
> 4000 gr
Criterio
biométric
o
definido por
mediciones
biométricas
en relación a
una edad
gestacional >
P 90
MACROSOMI
A
Ésta es la que debiera
utilizarse en período prenatal

36. Automonitoreo…
Glucémico
• Pre y post prandiales
• Según cada paciente
Cetonúrico
• Una vez por semana antes del
desayuno, en la 1º orina de la mañana
• Ante Glu > 200 mg % en cualquier
determinación del día
• Ante descenso de peso

37. Educación
Plan
alimentario
Actividad
física
Medicación

38. Glucemia en ayunas
• 70 a 90 mg/dl
Glucemia 2 hs postprandial
• 90 a 120 mg/dl
Fructosamina
• < 280 umol/l
Hb A1c
• < 6.5%
Cetonuria
• negativa en la primera orina de la mañana y ante glucemia
elevada
OBJETIVOS
Estas glucemias son
en sangre total capilar
(Cuando se utiliza
plasma venoso son
aprox. 10 mg/dl más)

39.  Se recomienda incluir los siguientes temas:
 Importancia del buen control metabólico para prevenir las complicaciones
materno-feto-neonatales.
 Plan de alimentación adecuado a las condiciones socio-económicas y
hábitos de cada paciente.
 Técnicas e indicaciones del automonitoreo glucémico y cetonúrico
 Si se requiere Insulinoterapia: tipos de insulinas, jeringas y aplicadores,
técnicas de aplicación. (Conocer que insulina se aplica y dosis)
 Prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones agudas. (hipo e
hipergluc)
 Importancia de la reclasificación post-parto.
 Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el futuro, cómo prevenirla y
necesidad de programar futuros embarazos.
Educación
Para lograr la aceptación de la enfermedad y
modificar hábitos con el objetivo de alcanzar un
adecuado control metabólico

40.  Lograr ganancia de peso adecuada
 Optimizar control glucémico evitando hipoglucemias y
cetosis (Cetosis de ayuno y Cetosis por
hiperglucemia)
 No menos de 180 gr. de carbohidratos /d
 No menos a 1.800 kcal
Plan
alimentario

41.  No se considera conveniente el descenso de peso
durante el embarazo en las pacientes obesas
 La ganancia de peso estimada durante la gestación en
mujeres con estado nutricional previo normal es de 400
a 500 gr por semana a partir de la 2ª mitad del
embarazo (20 semanas)
 Si la ganancia es mayor a la esperada, descartar:
edemas, embarazo múltiple, sedentarismo, aumento de
ingesta (mayor valor calórico total VCT), polihidramnios
 Si la ganancia es subóptima, evaluar: menor ingesta
calórica que complique el crecimiento y desarrollo del
feto, aumento de actividad física, vómitos, diarrea, o
subalimentación por parte de la paciente.

42.  Se recomienda hacer seguimiento de peso con la curva de
incremento de peso para embarazadas según índice de masa
corporal (IMC) de Rosso-Mardones.

43. Están contraindicados:
 Cuando aumentan las contracciones uterinas
 Embarazo múltiple
 Cérvix incompetente
 Durante hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis
 Antecedente de infarto o arritmi
 Hipertensión inducida por el embarazo
 Sangrado uterino e hipertensión crónica.
Actividad
física
 Especialmente útil para ayudar al control metabólico
 Los ejercicios no isotónicos en los que predomina la
actividad de las extremidades superiores serían los
indicados, ya que tienen menor riesgo de desencadenar
contracciones o de disminuir la oxigenación del útero
 Se sugieren ejercicios aeróbicos en períodos entre 30 y 45
minutos, al menos tres veces por semana
 Individualizada y, mediante prescripción, a fin de incrementar la
adherencia al programa de ejercicios
 Para evitar eventos de hipoglucemia, debe ajustarse la alimentación
en relación con la actividad física acordada

44. INSULINOTERAPIA
¿Cuándo indicarla?
 En aquellas pacientes con diagnóstico de DBT
Gestacional que luego de 7 días de plan alimentario
adecuado no alcancen los objetivos glucémicos en
el 80% de los controles solicitados
 Si los valores glucémicos son muy elevados, se
podrá abreviar dicho plazo o insulinizar desde el
comienzo
Medicació
n

45. ¿A qué dosis comenzar?
 Se podría comenzar con 0.1 a 0.2 UI/kg
peso actual/día de Insulina NPH o con
insulinas preprandiales (regular, o análogos
ultrarrápidos), con un esquema
personalizado, en base a los
automonitoreos glucémicos.
 Posteriormente las dosis y el momento de
aplicación se van ajustando según las
necesidades propias de cada paciente.

46.  Variable en cada mujer
 Variable según EG
 Comienzo de gestación : menor requerimiento
por aumento de la sensibilidad a la insulina
 Aumenta hacia semana 24-28
 Nuevo pico en sem. 31-33
Requerimientos…

47. INICIO DE INSULINIZACION EN GDM
SE INDICA INICIAR INSULINA BASAL Y/O PRANDIAL SI NO SE
ALCANZA EL OBJETIVO GLUCEMICO EN, AL MENOS, EL 80%
DE LOS CONTROLES BAJO CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA.
CONSENSO DE LA ALAD

48. INSULINA PRANDIAL
INSULINA BASAL
08 12 21 24
μU/ml
B L D
PATRÓN NORMAL

49. INSULINA BASAL: NPH
DETEMIR
INSULINA PRANDIAL: CORRIENTE
ASPARTICA
DOSIS DE INICIO : 0,1 – 0,2 u / kg / d.
DOSIS DE INICIO : 1U / 15 gr H C

50. FECHA DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA CENA
PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST
112 122 93 112 88 139 110 134
112 146 101 133 101 106 100 110
100 120 110 130 106 117 99 114
111 141 94 124 109 135 103 128
98 129 99 143 96 119 106 114
99 113 100 123 99 140 97 108
preprandial ≤90 mg/ dl
1-hora posprandial ≤140 mg/dl
2-hora posprandial ≤120 mg/dl

51. FECHA DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA CENA
PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST
112 122 93 112 88 139 110 134
112 146 101 133 101 106 100 110
100 120 110 130 106 117 99 114
111 141 94 124 109 135 103 128
98 129 99 143 96 119 106 114
99 113 100 123 99 140 97 108
preprandial ≤90 mg/ dl
1-hora posprandial ≤140 mg/dl
2-hora posprandial ≤120 mg/dl

52. FECHA DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA CENA
PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST
79 152 93 112 88 149 87 154
88 146 94 133 91 126 88 130
84 129 90 130 86 127 90 144
91 148 94 124 89 145 93 158
90 149 95 143 93 119 86 134
90 133 89 123 99 140 94 148
preprandial ≤90 mg/ dl
1-hora posprandial ≤140 mg/dl
2-hora posprandial ≤120 mg/dl

53. FECHA DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA CENA
PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST
79 152 93 112 88 149 87 154
88 146 94 133 91 126 88 130
84 129 90 130 86 127 90 144
91 148 94 124 89 145 93 158
90 149 95 143 93 119 86 134
90 133 89 123 99 140 94 148
preprandial ≤90 mg/ dl
1-hora posprandial ≤140 mg/dl
2-hora posprandial ≤120 mg/dl

54. Objetivo
mantener los valores de glucemia entre 70 y 120
mg/dl
(evitar hipoglucemia neonatal)
Tratamiento durante parto-cesárea…
Paciente en tto solo con plan
alimentario
Trabajo de Parto o cesárea
1- Infusión de dextrosa 5% (28 gts x `)
2- HMG c/ 1 a 2 hrs
3- Insulinización si es necesario
Curr Diab Rep (2014) 14:457

55. Trabajo de parto o
cesárea no
programada
Infusión de dextrosa 6 a 10 grs/
hora (28 gts x min)
Control de Glu con tiras
reactivas cada una a dos horas:
Si la glucemia < 70 mg/dl
aumentar el aporte de glucosa
Si la glucemia >120 mg/dl
disminuir el aporte de glucosa en el suero o
indicar Insulina regular o análogos
ultrarrápidos en infusión continua de 1 á 3
unidades / hora ( o corregir con Ins SC )
Cesárea
programada
En las primeras horas de la mañana
Se suspende la dosis matinal de Insulina
Infusión de dextrosa, como fue
establecido previamente
Control de glucemia y proceder según lo
descripto previamente
Si está con goteo de Insulina, suspender
dicho goteo luego del alumbramiento
Antibiótico-profilaxis
Continuar con el goteo de dextrosa hasta
que comience a alimentarse
Si está en tto con
insulina…

56. Si recibe maduración pulmonar…
Entre semana 24-34
Betametasona 12 mg/día por 2 días
Estricto control metabólico: considerar bomba de
infusión de insulina o correcciones SC según el caso
Guía de manejo de la paciente con diabetes gestacional;