Estefania

DIABETES GESTACIONAL
Dra. Teresa Guerrero Martínez R2 GyO
Hospital General “ Dr. Darío Fernández Fierro” ISSSTE

 1824: Primer caso de DG registrado
 Muerte perinatal por distocia de hombros
 1922: Mas de 100 casos registrados
 Mortalidad materna: 30%
 Mortalidad neonatal: 90%
 1980: El incremento de cesáreas mejora el pronóstico
perinatal.
Historia:

Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el
metabolismo de los hidratos de carbono que se
detecta por primera vez durante el embarazo,
traduce una insuficiente adaptación a la
insulinoresistencia que se produce en la gestante.
ADA
Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003

Resistencia a la insulina.
 “Una alteración en la capacidad para la utilización de la
glucosa y para la supresión de la producción de la misma así
como del control de los niveles de ácidos grasos.”
Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003

Increasing Prevalence of Gestational Diabetes and Pregnancy-Related Hypertension in Los Angeles
County, California, 1991–2003, CDC 2008

Incidencia
 Incidencia mundial: 7%
 Latinoamérica: incidencia 5-15%
 México: incidencia 3-19%
 0.4 a 0.5 en menores de 25 años
 4.3 a 5.5 en mayores de 25 años
 Mas del 90% se trata de casos de Diabetes Gestacional
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009

Fisiopatología
 Durante el primer trimestre y las
etapas iniciales del segundo se eleva
la sensibilidad a la insulina.
 A partir de las 24 a 28 semanas de
gestación aumenta paulatinamente
la resistencia a la insulina, que puede
alcanzar los niveles que se observan
en pacientes diabéticos tipo 2.
 “Combinación de adiposidad materna y los efectos
desensibilizadores de varias sustancias producidas por
la placenta”.

 Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y
mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y
progesterona
 Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico
 Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial
alejada
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56

 Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra
regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel
postreceptor.
 El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando
disminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna.
 Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemia
postprandial.
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56

 La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna
 El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino
de la insulinemia.
 La insulina es la principal hormona anabólica del feto
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Aparición en II trimestre en general después de las 22
semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia
postprandial.
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56

 Un embarazo normal se
caracteriza por
aproximadamente un 50% de
disminución en la disponibilidad
de glucosa mediada por insulina.
 Barbour señala un incremento en
la secreción de insulina hasta de
200% para tratar de mantener
euglucémica a la madre.
Fisiopatología
Med Int Mex 2008;24(2):148-56

Sustancias implicadas en la resistencia a la
insulina
 Lactógeno placentario
 Hormona placentaria de crecimiento
 Prolactina
 Hormona liberadora de corticotropina-cortisol
 Insulinasa
 Factor de necrosis tumoral a
 Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina)
Med Int Mex 2008;24(2):148-56

 Dra. Priscilla White.
 1949.
 Edad.
 Duración de la diabetes materna.
 Complicaciones vasculares.
Clasificación.

Clasificación
A Diabetes subclínica..
Diagnóstico : prueba de tolerancia a la glucosa.
Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con
la dieta.
B Diabetes en la vida adulta,
Mayor 20 años de edad.
Duración menos de 10 años, sin lesión vascular.
Supervivencia fetal 67%
C Inicio de diabetes de 10-19 años.
Duración : 10-19 años. no hay lesiones vasculares.
D Diabetes menor 10 años.
Duración de más de 20 años o que tienen calcificación de los
vasos de las piernas o la retinopatía.
E Calcificación de las arterias pélvicas.

Clasificación
F Nefropatía excluyendo pielitis o nefritis aguda.
R Retinopatía proliferativa.
FR Características F y R
G Fallas de embarazo múltiples.

Diabetes gestacional
Inestabilidad metabólica.
Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulina
puede ser necesaria
A Después del embarazo, controlado con dieta
B Duración de 10-19 años.
C Edad de inicio de 10 a 19 años
Duración mayor de 10 años
D Inicio de 10 años.
Duración de más de 20 años con retinopatía
R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo.
F Nefropatía con mas 500mg/día Proteinuria.
RF R y F
H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente
T Transplante renal previo.
Clasificación de White modificada.

Grupo. Glucosa en ayunas 2hr post prandial Tratamiento.
A1 <95mg <120mg Dieta
A2 >95mg >120mg Dieta + insulina
Diabetes gestacional y diabetes
pregestacional.

TEST DE O’SULLIVAN
 Consiste en la determinación de la glucemia
plasmática una hora después de la administración de
50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e
independientemente de la ingesta o no de alimentos
previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en
los días anteriores a la prueba.

INDICACIONES PARA LA TOMA DE
MUESTRA
 La prueba debe realizarse por la mañana
 Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 días
antes del test)
 Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test
 Deberá evitar drogas antes del test (tabaco)

RESULTADOS
 Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una
hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se
considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá
realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para
confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.
 La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.

Time O’Sullivan and
Mahan
NDDG
Glucose
oxidase
Carpenter and
Coaustan Gucose
Oxidase
ADA WHO
glucose
oxidase
Whole blood
100g/ 3 hr
Plasma
100g/3 hr
Plasma
100g/ 3hr
Plasma
100g/ 3hr
Plasma
75g/2 hr
Plasma
75 g
Pre-
glucose
90 105 105 95 95 140
1 hr 165 190 190 180 180 -
2 hr 145 165 165 155 155 200
3 hr 125 145 145 140 - -
GDM => 2 values => 2
values
=> 2
values
=> 2 values => 2
values
Either of
the values

 Se deben realizar pruebas diagnósticas de DG
en todas las embarazadas????
Diagnóstico:

 Bajo riesgo:
 Grupo étnico de bajo riesgo
 Peso normal al nacer
 Edad menor a 25 años
 Sin antecedentes de DM en familiares de primer grado
 Peso normal previo al embarazo (IMC menor a 25)
 Sin antecedentes de complicaciones obstétricas
Factores de riesgo:
ADA, Standards of Medical Care, 2008

 Riesgo intermedio:
 Mujeres que no cumplen con criterios de bajo ni alto
riesgo.
 El test se realiza en la sem 24-28
Factores de riesgo:

 Alto riesgo:
 Obesidad
 Antecedentes de DM en familiares de primer grado
 DG o IG en embarazo previo
 Antecedente de productos macrosómicos (peso al nacer igual
o mayor a 4000gr)
 Glucosuria
 El test se realiza en el primer contacto con el médico y una
segunda detección a la semana 24-28
Factores de riesgo:

 Control metabólico óptimo.
 Detección temprana y el tratamiento de las
complicaciones médicas
 Prevenir complicaciones obstétricas.
 Momento óptimo y el tipo de parto
 Cuidados intensivos neonatales
Objetivos.

 Grado de control glucémico.
 A1 y A2 . 1 vez por semana hasta el control de la
glucosa establecido, cada 2 semanas hasta 36
semanas de gestación.
 semanalmente después de 36 semanas.
Consultas.

 Historia clínica.
 Examen físico: El examen bimanual y prueba de
Papanicolaou.
 Laboratorio.
Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes de
comer y <140mg/dl 2h después de comer)
Consulta preconcepcional

 Hemoglobina glucosilada: monitoreada
mensualmente. Niveles <4SD por encima del
promedio normal debe mantenerse durante al menos
2 meses antes de la concepción.
 Orientación: Complicaciones maternas y fetales
durante el embarazo y la importancia del control
estricto de la glucemia.
Consulta preconcepcional

 Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un
neonatólogo.
 Historia clínica
 La presión arterial debe mantenerse dentro del rango
normal de 130/80 mmHg .
 Los ajustes en la dieta.
 Informar acerca de la auto-monitorización de glucosa
en sangre y se les debe enseñar a administrar la
insulina.
Durante el embarazo

 La urea en sangre, creatinina sérica, proteinuria 24
horas, microalbuminuria, la sensibilidad, la función
tiroidea y la consulta se deben programar para el
primer trimestre, segundo y tercero.
 La hemoglobina glucosilada (HbAlc) se deben revisar
una vez al mes.

Primer trimestre
 Fecha exacta .
 Citas se realiza mediante
ecografía 12 semanas de
gestación.
 El grupo sanguíneo y factor Rh,
HbsAg .
 Exploración obstétrica debe ser
realizada.

Segundo y tercer trimestre
 Ecografía dirigida a detectar las
anomalías congénitas se debe hacer
entre 18 a 20 semanas y la
ecocardiografía fetal.
 Ultrasonido, una vez en 4 a 6
semanas durante el tercer trimestre
se detecta macrosomía e
hidramnios.
 Contar diariamente los movimientos
fetales .

1. Cetonuria persistente
2. Glucemia > 160mg/dl
4. Pielonefritis o infecciones graves
5. Acidemia
6. Hipertensión o preeclampsia
7. Automonitorización de glucosa en la sangre
8. Cualquiera de las complicaciones en el embarazo
9. Trabajo de parto espontáneo
Criterios para la hospitalización.

 Incidencia de nacidos muertos de mas de 36 SG.
 Síndrome de distrés respiratorio.
 Vigilancia fetal antes del parto para las pruebas de estado
dinámico del feto ayuda en la identificación de los fetos en
riesgo.
 Prueba para detectar la madurez pulmonar del feto .
 Intervenir para el bienestar fetal, tales como disminución
del crecimiento fetal .
TIEMPO Y NACIMIENTO.

Complicaciones maternas
 Preeclampsia grave.
 Deterioro de la función renal.
 Deterioro de la visión secundaria
a retinopatía proliferativa
Parto prematuro.
 Sulfato de magnesio o
nifedipina.
 Simpaticomiméticos B debe
evitarse, ya que elevar los
niveles de glucosa de sangre y
causan cetoacidosis.
Interrupción del embarazo.
Trabajo de parto prematuro,

 Cesárea :
 38 semanas de gestación para reducir el riesgo.
 40 semanas completas con un buen control glucémico.
 reducción en el tamaño del bebé y la reducción de la
incidencia de distocia del hombro.
• Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es necesaria
si la edad gestacional .
Dependiente de insulina

 Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado
un candidato para el parto por cesárea basada
únicamente en el tamaño del feto.
 Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva ?
 Antecedentes obstétricos durante el parto, la
evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso
del parto.

 Control con dieta.
 No hay problema con el parto
 Amniocentesis --- Madurez fetal del pulmón fetal.
 Parto electivo antes de las 39 semanas de gestación
GDM leve

1. La analgesia epidural se puede usar.
2. Continua monitorización de la FCF es obligatorio
3. Partograma : el trabajo se le permite al progreso,
siempre y cuando las tasas normales de dilatación
cervical y el descenso se documentan un poco con la
actividad uterina adecuada
DURANTE EL PARTO

 4. Un buen control glucémico debe ser alcanzado
5. Parto vaginal :
 Instrumental debe ser justificado .
 Distocia de hombro.
 El uso de fórceps

Manejo de la dieta y ejercicio
 Los objetivos de la terapia
nutricional son:
 Proporcionar a la madre y
al feto los nutrientes
necesarios
 Control de los niveles de
glucosa
 Prevenir la cetoacidosis.

Alteraciones metabólicas en el embarazo
Durante el embarazo es característico
En ayunas:
La disminución de los niveles de glucosa en sangre y de
la insulina plasmática.
Periodo postprandial:
Aumento de insulina y gluc plasmatica, ac. grasos,
colesterol y trigliceridos.

 Relativa deficiencia de insulina lo que lleva a
resistencia tisular por disminución en la producción y
aumento de la degradación.

Requerimientos Calóricos
 Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.
 IMC.
 < 19.8 = 36-40 kcal/kg/día
 19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día
 26.1-29 = 25 kcal/kg/día
 >29 = 12-18 kcal/kg/día

Dieta
 Endulzantes artificiales.
 No demuestran importancia clínica en DMG.
 Se recomienda uso. Aspartame, Acesulfamo-k,
sucralosa (FDA).
 Fibra
 Alimentos con alto contenido

 Proteínas
 65g/dia
Acidos grasos.
Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal,
carnesm aceite de palma, de coco, leche entera

Plan alimenticio
 Estilo de vida, preferencias, creencias, ejercicio
Dieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones)
Hora Alimento
8am DESAYUNO
10:30am COLACION
12pm LUNCH
3pm COLACION
5pm COMIDA
8pm COLACION
11pm COLACION

 Las colaciones son requeridas para prevenir el riesgo de
rápido descenso de gluc por la acción de la insulina.
 OBJETIVOS BASICOS:
 CAMBIO DE ALIMENTACION
 CONTROL DE CARBOHIDRATOS
 MONITOREO DE GLUCOSA
Ayuno: 95 mg./dl.
Preprandial: 105 mg./dl.
Posprandial: 120 mg:/dl. (2 horas).

EJERCICIO
 60-90 MINS DESPUES DE
INGESTA DE ALIMENTOS.
(CAMINAR 30 MINS)
 INFORMAR INDUCE
HIPOGLUCEMIA
 TIPOS DE EJERCICIOS
AEROBICOS
 EVITAR POSTERIOR A USO DE
INSULINA

TERAPIA FARMACOLOGICA
FALLA LA DIETA.
GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl
GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl
2 h > 120 mg/ dl
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

REQUERIMIENTOS DE INSULINA
INSULINA BASAL:
NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del
desayuno.
INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS:
LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas.
REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas

• PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k
• SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k.
• TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/kca
DOSIS

2/3 am 1/3 pm
NPH 2/3
REGULAR 1/3
REGULAR ½ cena
NPH ½, al
acostarse
3 a 10 DIAS 10 a 20%
Insulinoterapia intensificada

 Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%.
 No hubo diferencias en complicaciones metabólica,
congénitas o muerte perinatal.
 Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%

Gabbe and Graves.
“una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral
Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección
de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren
terapia mas allá de la dieta”
Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68

DIABETES GESTACIONAL
CASO CLÍNICO PRÁCTICO

 Nombre: M.J.G.L.
 Edad: 35 años
 Escolaridad: Maestría
 Ocupación: Empleada
 Estado civil: Casada
 Religión: católica
Ficha de identificación:

 Madre y tías maternas con DM e HAS. Abuelo paterno
finado por Ca de pulmón. Resto interrogados y
negados.
Antecedentes heredofamiliares:

 Originaria de Chihuahua y residente del DF, casada,
catolica, habita en casa propia, cuenta con todos los
servicios básicos (agua, luz, gas), convive con 2
personas mas, niega convivencia con animales
domésticos, hemotipo o positivo.
Antecedentes personales no
patológicos:

 Alérgica a penicilina.
 Quirúrgicos: cesárea hace 7 años secundario a
presentación pélvica, LUI hace 4 años secundario a
aborto incompleto.
 Traumáticos, alérgicos, transfusionales interrogados y
negados.
 Niega enfermedades crónicas.
Antecedentes personales
patológicos:

 Menarca: 13
 Ritmo 30/5, dismenorreica
 IVSA 18
 NPS: 3
 MPF: Preservativo
 Doc/pap: Ultimo hace 1 año, negativo a cáncer e infección por VPH.
 G3C1A1ç
 Cesárea hace 7 años, secundario a presentación pélvica, obteniendo
PUV masculino, peso al nacer 4,200gr, apgar 8/9, actualmente vivo y
sano.
 FUM: 15/12/2011
 FPP: 22/09/12
Antecedentes ginecoobstétricos:

 Cuales son los factores de riesgo identificables en
esta paciente???

 Px femenina de 35 años, con diagnostico de:
 G3A1C1 + Emb de 24.5 SDG por FUM
 Exploración física:
 TA: 110/70
 FC: 80xmin
 FR: 20xmin
 Temp: 36c
 Peso: 87kg
 Talla: 1.62
 IMC: 33.4
Consulta de control prenatal
07/06/2012

 Tamiz de glucosa???
Exámenes de laboratorio:

 Glucosa de 144 mg/dl
Prueba de tamiz 07/06/12:

 Glucosa ayuno
 98mg/dl
 Glucosa 1hr
 185mg/dl
 Glucosa 2hr
 155mg/dl
CTGO (75gr) (09/06/12):

 G3C1A1 + Emb de 25 SDG por FUM + Diabetes
Gestacional
Diagnóstico:

 Peso: 87kg
 Talla: 1.62
 IMC: 33.4
 Peso ideal????

 Talla al cuadrado x 21.3 = peso ideal
 Peso ideal: 55.8kg

 Dieta:
 IMC 33.4
 Peso Ideal 55.8kg
Calculo dietético:
 Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.

 Cálculo dietético:
 1674 kcal/día
 Fracciones??

Dieta
DESAYUNO 320 Kcal
COMIDA 960 Kcal
CENA 320 Kcal

 G3A1C1 + Embarazo de 25.6 SDG por FUM
 TA: 120/70
 FC: 78xmin
 FR: 22xmin
 Temp: 36c
 Peso: 88kg
 Talla: 1.62
 IMC: 33.8
Consulta de seguimiento 15/06/12:

Glucosa ayuno Glucosa posprandial
99 121
98 143
101 124
78 99
90 102
88 137
104 144

 Peso: 88kg
 Talla: 1.62
 IMC: 33.8
0.5 U/kg
Manejo de insulina:

 44 U/dia
 16 U/mañana
 28/noche

Hora NPH Rápida
Mañana 10 6
Noche 19 9

 G3C1A1 + embarazo de 36.4 SDG por FUM + DGA2PW
 TA: 120/70
 FC: 78xmin
 FR: 22xmin
 Temp: 36c
 Peso: 92kg
 Talla: 1.62
 IMC: 36.8
 FU: 34cm
 FCF 144 LPM
Seguimiento 29/08/12:

 PUVI situacion longitudinal, prentacion cefalica de 37
SDG por fetometría, ILA 9, Placenta fúndica anterior
GII maduración.
USG 29/08/12:

Estefania

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