Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 20 años que consulta por problemas de ansiedad e insomnio. Resume su historia familiar, personal y médica, incluyendo motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes y examen físico. La hipótesis es que la paciente presenta altos niveles de ansiedad debido a la pérdida de figuras de apego a lo largo de su vida, lo que ha desencadenado tres episodios de ansiedad. Se aplican pruebas psicológicas para corroborar esta hipótes

1. LAURA VÉLEZ
TANIA SUAREZ

2. IDENTIFICACIÓN
Historia # 1 121 888 523
Nombre: Maria Teresa Alvarez Martinez
Edad: 20 años
Estado civil: soltera
Natural de Bogotá
Procedente de Villavicencio
Profesión: docente
Religión: no practica
Medico tratante: Tania Suarez puerto
Fecha de ingreso: 13 septiembre
Informantes: la paciente y su mama
Persona responsable: su mama
Dirección: prados de castilla casa 25
Teléfono: 684 7711
Fecha de elaboración: 13 septiembre de 2012
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3. MOTIVO DE CONSULTA
• ‘’NO PUEDO DORMIR BIEN, TENGO
GANAS DE LLORAR, MI MAMÁ QUIERE
QUE BUSQUE AYUDA.’’

4. ENFERMEDAD ACTUAL
• ‘’Hace como tres meses, siento dolor
en el pecho, ganas de llorar,
preocupación todos los días y tengo
que dormir en el día, ya que en la
noche siento miedo y esto me impide
conciliar el sueño’’.
• Ya había sentido lo mismo y había
asistido a terapia; eso fue hace dos
años, de repente han regresado esas
sensaciones y preocupaciones y no
tiene idea cual puede ser la causa.

5. HISTORIA FAMILIAR
• El círculo familiar está compuesto por mamá (Maritza Martinez), papá
(Hernan Alvarez), hermano (José Alvarez) e hija (Maria Juliana). Ellos le
colaboran de gran manera con su hija y menciona que no hay
comunicación con el papa de la niña (desapareció), le afectó durante el
embarazo, pero manifiesta que ya ha perdido importancia.
• Su mama trabaja, Se ven en las noches (muy poco), y los fines de semana
si comparten mas tiempo, discuten en ocasiones por que olvida hacer las
cosas de la niña, pero la relación entre los papas es buena aunque a veces
pelean por trabajo. Dice evidenciar respeto en la familia, su hermano no
estudia el trabaja.
• Considera que la figura de autoridad es su madre, aunque esta no utiliza
la agresión como método de ejecución de la misma.

6. HISTORIA PERSONAL
• Primeros años: Ella fue un embarazo
planeado sus papás estaban recién
casados , su mama quería tener una niña,
menciona que se sentía triste porque su
papa casi no estaba con ella, nació el 3 de
abril de 1992.
Recuerda que fue muy feliz en su proceso
de crecimiento y que hablo muy rápido.
• Escolaridad: el primer día de colegio lloró
mucho ya que pensaba que su mama no
regresaría; su mama siempre se sentía
muy orgullosa porque era buena
estudiante.
En este transcurso de tiempo, muere el
abuelo y hay una separación de sus papas
por 6 años.

7. • Adolescencia: en esta etapa de su vida señala que
se presentaron problemas y también no se daba
una buena relación con su mama ya que discutían
mucho, se da la enfermedad terminal de su abuela,
y es allí (14 años) cuando ocurre el primer episodio
de ansiedad. Dice que se sentía sola, hablaba con
pocas personas y desmejoró su nivel académico. A
los 16 años inicia proceso terapéutico y dice haber
sentido alivio y tranquilidad. Es a esa edad que
ocurre el embarazo; dice que al comienzo sus
padres lo tomaron mal, pero al transcurrir el tiempo
le dieron todo su apoyo.
• La época de embarazo fue muy difícil para ella, pues
decidió vivirla sola y no frecuentar a ninguno de sus
amigos. Pasaba la mayoría del tiempo en su casa.

8. • Adulto joven: En la actualidad tiene 20 años,
se encuentra cursando estudios
universitarios, dice ser una persona con
facilidad para entablar conversaciones, pero
no le agrada la compañía de los otros,
manifiesta disfrutar de la soledad.
• Trabaja como asesora comercial, vive con sus
padres y su hermano. Dice tener una muy
buena relación con ellos y esta muy
agradecida por todo el apoyo que le han
brindado.
• Sostuvo una relación de año y medio, pero
esta termino hace 4 meses. Según sus propias
palabras él era la única persona con quien
compartía su tiempo libre, además de su hija
y familiares.

9. ANTECEDENTES
• Epilepsia, tensión alta, a pesar de que su
núcleo familiar no se ha visto afectado.
• No consume alcohol frecuentemente, solo
en fiestas y en pocas cantidades ( No mas
de 6 copas de aguardiente, 4 cervezas, no le
gusta ni el ron, ni el whiskey)
• No fuma, solo lo hizo a los 14 años de edad
y no lo volvió hacer.
• Sufre de hipo glicemia pero señala que
frecuenta poco el medico.

10. PERSONALIDAD PREMORBIDA
• La paciente manifiesta que su personalidad ha sufrido dos grandes
transformaciones. La primera ocurrió hacia los 14 años debido al primer
episodio de ansiedad. Anterior a este se le consideraba como una niña
alegre, inteligente, colaboradora, feliz. Después su familia se preocupo y
empezaron a alejarse porque la creían rara, callada, triste, discutía por
temas de política, se vestía diferente.
• Luego de la terapia, volvió a preocuparse por su femineidad, se le notaba
tranquila, y así se mantuvo hasta hace tres meses, debido al inicio del
episodio ansioso, el cual le impide dormir. Dice que se siente preocupada
todo el tiempo, solo piensa en que pronto será de noche. No quiere
hablar con nadie, le molesta tener que arreglarse para ir a trabajar,
quisiera estar todo el día en su casa durmiendo.

11. EXAMEN FÍSICO Y MENTAL
• La paciente no asiste al médico hace
aproximadamente 6 meses, se le
sugiere asistir al neurólogo y que se
le tome un tac.
• La persona se evidencia ubicada en
tiempo, espacio y persona. Las
funciones motoras se encuentran
preservadas, presenta habla fluida,
clara y concisa. El calculo y la
habilidad viso espacial se
encuentran en los limites de lo
normal

12. HIPÓTESIS
• Con respecto a los datos recogidos, se presume que la persona presenta
altos niveles de ansiedad como consecuencia de perdidas de figuras a las
cuales se aferra su estabilidad.
• Se evidencia lo anterior en tres perdidas a lo largo de su vida que han
desencadenado a su vez tres episodios : 1, el alejamiento de su madre a
causa de la enfermedad terminal de su abuela, lo cual le llevo a revelarse
y retraerse completamente. 2, termina la relación con el papá de su hija,
su manera de reaccionar es alejarse de todos nuevamente y le conlleva
niveles altos de ansiedad. 3, por último, el episodio actual, al parecer se
desencadena desde el termino de su última relación.
• Se sustenta lo anterior, con base en los relatos de la persona y el hecho de
que ella centra toda su actividad social en la persona a la que depende. Al
terminar estas relaciones, sus redes de apoyo inexistentes o débiles, no le
permiten salir con facilidad del sentimiento opresivo.

13. PRUEBAS
• Para corroborar la hipótesis anterior, se realizan dos pruebas: CMAS-R
(ansiedad), IRT (personalidad) Se obtienen los siguientes resultados: