Este documento presenta la historia clínica psicológica de una paciente de 31 años. Se detallan sus datos personales y familiares, así como su situación actual y antecedentes. La paciente acudió brevemente a terapia el año pasado por depresión luego de una ruptura, pero ahora se encuentra totalmente recuperada. Posee una buena relación con su familia y se siente satisfecha con su vida actual a pesar de las dificultades económicas. Padece de migrañas que podrían deberse a factores de estr

1. Historia clínica Psicológica
Fecha y lugar: 25 de febrero del 2019. Montevideo.
Hora Inicio – cierre: 5:30pm / 5:44pm
Adulto
I. Datos del paciente
 Nombres (inicial):M
 Apellidos (inicial):L
 Sexo: F
 Fecha y lugar de nacimiento: 27/09/1987. Canelones, Uruguay.
 Procedencia *si ha vivido en otro lugar anteriormente* (años): no
 Dirección actual: Montevideo.
 Estado civil: soltero.
 Datos de la pareja: Nombre y apellido: Edad: Ocupación: Nivel de
instrucción: no tiene.
 Hijos (edades): no tiene.
 Grado de instrucción: superior, ingeniero en informática.
 Ocupación general y actual: Zona America.
 Nivel socioeconómico (ingresos): sueldo mínimo.
 Religión: católica apostólica.
Experiencia en Psicología *si las ha tenido* (Lugar, Profesional, motivo,
fecha, duración, desarrollo y conclusión):
II. Motivo de consulta
- Si, el año anterior, en diciembre para ser exactos, tuve la necesidad de
acudir a un psicólogo dado a que presente un cuadro de depresión por una
ruptura de pareja, tuve que acudir a cuatro sesiones en dos semanas. Pero
a la actualidad la etapa fue totalmente superada.

2. III. Breve descripción del paciente:
Se trata de individuo…
 Describan al paciente utilizando los ítems que se presentan abajo:
- Género: masculino.
- Edad: 29 años.
- Relación pondo estatura: altura y peso, si es acorde o es desproporcional:
peso exactamente 72 kg. Y mido 1.80 mt. Estatura acorde a la masa corporal que
presenta el individuo equivalente entre talla y eso.
- Etnia/color de tez: mestiza.
- Actitud ante el entrevistador (copera, responde a todas las preguntas,
omite algunas, lenguaje corporal/gestos que demuestre interés,
aburrimiento, molestia)
Posee una actitud positiva, muy enérgica aunque de cierta forma intrigada por las
preguntas, en breves momentos se distrae con el móvil pero retoma la atención
rápidamente, es muy breve al momento de responder las preguntas.
- Apariencia personal (pulcro, desprolijo, acorde o no a la ocasión)
Dado a que en ese momento se dirigía al gimnasio a realizar su respectiva rutina
de ejercicio, se viste acorde a la actividad.
IV. Descripción de la situación actual/Enfermedad actual ( si posee
enfermedades o condiciones de salud crónicas, agudas, graves o
terminales)
Inicio: Migraña, a temprana edad, no responde con exactitud.
Desarrollo: a la actualidad. Indica que no se ha realizado estudio relevante, los
doctores le señalan que es provocado por estrés y herencia familiar.

3. V. Antecedentes personales (acá indagaran más que nada acerca de la
infancia y desarrollo del individuo hasta el momento actual):
Infancia (gesta, crianza, núcleo familiar, percepción de calidad de vida,
apego, escolaridad, recuerdos importantes):
- Sinceramente tuve una infancia plena, no me quejo para nada de ella.
Cuando era niña jugaba con mis amigos de la cuadra y también con la del
colegio, estudiábamos juntas, dormíamos en la casa de alguna del grupo,
íbamos a fiestas…
Antecedentes mórbidos (operaciones, intervenciones quirúrgicas,
enfermedades, accidentes)
- Nunca me han operado de nada, gracias a dios. Y sufro de migrañas, pero
generalmente a causa del estrés.
Hábitos (café, cigarrillos, alcohol, deportes, otros):
- Mi principal habito, fuera del trabajo, es ir al gimnasio, entreno a diario, los
sábados tengo un grupo fitness donde hacemos todo tipo de ejercicios.
Consumo café y alcohol ocasionalmente, cuando lo amerita, pero no es un
habito.
Calidad de vida/conflictos:
VI. Antecedentes familiares (Hábitos/enfermedades/antecedentes mórbidos
de enfermedades, muertes por causas no naturales, condiciones patológicas
médicas o mentales):
 Madre: a mi mama nunca la han operado, es una mujer totalmente sana.
 Padre: mi padre sufre de migrañas, supongo que por eso yo también las
padezco.
 Hermanos: mi hermana es una persona sana, nada fuera de lo común,
ocasionalmente se resfría y le da gripe.
Otro: xxx.
Otro: xxx.

4. Estructura y Dinámica familiar
Nombre y
apellido.
Edad Vinculo con
el paciente
¿habita con
el/ella?
Calidad de la
relación.
H, D. 50 Madre SI Tensa, un
poco asidua,
tenemos
muchas
diferencias en
cuanto a la
sociedad.
C, A. 54 Padre SI Buena,
generalmente
me la llevo
muy bien con
el. Es una
persona culta
y muy
respetuosa de
los demás, por
lo que ha
resultado ser
un excelente
padre.
F. A. 22 Hermana SI Me la llevo
bien con ella,
nos
entendemos
mutuamente y
nos ayudamos
cuando lo
necesitamos.
Proyección de vida:
¿Se siente cómodo(a) con su situación de vida actual?
- La verdad, si, siento que a pesar de la situación económica y social en la
actualidad, me siento grata de la vida que he llevado al día de hoy, podría
estar peor de no tomar las decisiones correctas.