historia de la paciente

1. Reporte de Anamnesis
I. DATOS DE FILIACIÓN:
1.1 Nombres y apellidos : María Fernanda Flores Ríos
1.2 Edad : 17 años
1.3 Estado civil : Soltera
1.4 Nº de hijos : Sin hijos
1.5 Lugar en la familia : 1 (única hija)
1.6 Grado de instrucción : Técnico incompleto
1.7 Domicilio : Jr. Inti raymi 175
1.8 Lugar de procedencia : Lima, Lima
1.9 Nivel socio-económico : C
1.10Nº HC : S/h
1.11 Informante : Ella misma
1.12 Fechas de las entrevistas : 11 de marzo del 2021
1.13 Examinadora :
II. MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente refiere: “me siento en algunas ocasiones ansiosa, triste, preocupada. En dos
oportunidades he presentado taquicardias leves y dolores de cabeza. Esta situación me
tiene preocupada porque hace aproximadamente un año sufrí un Accidente cerebro
vascular, no presenté secuelas graves, debido a que me llevaron al hospital
inmediatamente. Los doctores me recomendaron seguir una terapia psicológica ya que en
esa época me sentía preocupada y nerviosa que podía pasarme otra vez y porque tenía
un poco de dificultad para hablar, pero ya desapareció, también presente un poco de
disminución de la memoria”.
III. PROBLEMA ACTUAL:
La paciente refiere que se siente así desde hace unos tres meses, desde que su tercera hija
se fue a trabajar a Italia y dejó a su hijo adolescente de 17 años a cargo de ellos. Su esposo
esta cada día más irritable y de mal humor, quejándose de cualquier pequeña situación
dentro de la vida cotidiana de familia. La madre del joven no envía dinero porque no
consigue trabajo, debiendo ella asumir los gastos de su nieto. Esta situación la tiene muy
ansiosa, sobre todo porque siente que su esposo no la apoya ni la comprende; tienen
continuas peleas debido a la falta de dinero ya que ambos no trabajan, cubriendo sus
gastos con la venta de comida y el alquiler del primer y tercer piso de su casa”.
IV. HISTORIA FAMILIAR:
El padre: Se llama Carlos, es natural de Lima, tiene 44 años, es el último de tres hermanos,
no presenta ninguna enfermedad física ni mental. Es diseñador gráfico y trabajó en ello
por mucho tiempo, actualmente se encuentra trabajando como taxista. Tiene un carácter
sobreprotector y comprensivo.

2. La madre: Se llama Jenny, es natural de Huánuco, tiene 34 años, es la última de 5
hermanos, trabajó como terramoza. Hace 15 años reside en Buenos Aires, Argentina y
tiene escasa comunicación con la entrevistada por esta razón no dio mayor detalle sobre
ella.
La hermana: Tiene una hermana llamada Cielo, tiene 12 años, es hija de su mamá con
otro compromiso, la niña nació en Buenos Aires, Argentina y radica en el mismo lugar. La
comunicación de la entrevistada con ella es poca.
Abuelos: Conoció a sus cuatro abuelos, pero actualmente solo dos de ellos están vivos.
Su abuela materna se llamaba Rita y falleció a los 85 años en el año 2016, cuando la
entrevistada tenía 13 a causa de cáncer, durante su vida se desempeñó como ama de casa,
la entrevistada manifiesta no haber tenido una relación cercana con ella.
Su abuelo materno se llamaba Maximiliano y falleció a la edad de 92 años en diciembre
de 2020 por causas naturales, él se desempeñó como obrero de construcción, tenía un
carácter tranquilo y a jovial, la entrevistada manifiesta que él fue la persona por parte de
su familia materna con la que tuvo mayor acercamiento y que su fallecimiento le afectó
mucho.
Su abuela materna se llama Fidelina, tiene 73 años, presenta problemas en el nervio ciático
por lo que evita hacer actividades que demanden mucho esfuerzo, se desempeña como
ama de casa, tiene un carácter muy noble y a la vez es muy estricta.
Su abuelo paterno se llama César, tiene 76 años, no tiene ningún problema de salud
crónico, trabajó por años en el Hipódromo de Monterrico y posteriormente en el área
administrativa de una galería en Gamarra hasta su jubilación, tiene un carácter muy noble
y comprensivo.
DINÁMICA FAMILIAR:
La paciente manifiesta que ha sido criada de manera democrática, ya que nunca fue
engreída por nadie, pero tampoco recibió un trato severo. La relación con su padre es muy
buena y manifiesta que no ha sentido la ausencia de su madre porque desde que ella tiene
uso de razón solo ha sido criada por su padre y sus abuelos, y también, ha recibido mucho
apoyo por parte de sus tíos paternos. En su hogar nunca ha habido rivalidades ni rencillas
entre ella y sus familiares por lo cual su vida familiar se desarrolla con completa
tranquilidad e incluso manifestó que su entorno familiar en muy divertido pero siempre
respetuoso el uno con el otro.
V. HISTORIA PERSONAL:
Niñez
La paciente se define como una niña inquieta pero obediente y educada: refiere que el
embarazo de su madre fue de alto riesgo, ya que durante el mismo su madre tuvo dos
caídas muy fuertes pero que afortunadamente no tuvieron consecuencias que lamentar.
Si tuvo un control prenatal, nació a los 9 meses cumplidos, el parto fue natural y lactancia
materna exclusivo hasta la edad de dos años aproximadamente. Respecto a su desarrollo
psicomotor, comenzó a decir sus primeras palabras cerca a los dos años y empezó a
caminar al año y dos meses. Nunca se orinó en la cama ni presentó terrores nocturnos.
Por otro lado, dijo que se comía las uñas hasta los 13 años

3. Refiere que de niña sentía miedo de las reacciones de su abuela si es que sacaba una mala
nota o recibía un reporte del colegio porque le llamaban la atención y la castigaban no
dejándola ver televisión lo cual le molestaba mucho.
Nunca practicó la masturbación infantil.
VI. EDUCACIÓN:
Empezó sus estudios iniciales a los 3 años en un colegio nacional de su distrito, le gustaba
ir al colegio porque disfrutaba jugar con sus amigos y consideraba que ella era líder del
grupo.
Empezó su primaria a la edad de 6 años en un colegio nacional de su distrito, disfrutaba
ir al colegio ya que hizo muchos amigos. Se consideraba una alumna regular y muy
colaboradora con sus profesoras, su curso preferido era matemáticas y ahí destacaba.
A los 11 años empezó sus estudios secundarios en un colegio privado, aquí su grupo de
amigos se redujo. Era una alumna destacada y como cursos preferidos tenía razonamiento
matemático y aritmética. Terminó sus estudios secundarios obteniendo un diploma de
tercer lugar por su buen desempeño.
Actualmente se encuentra cursando el segundo ciclo de Administración de Empresas en
Cibertec, manifiesta que debido a la modalidad de clases virtuales no ha tenido la
oportunidad de conocer a sus compañeros y por ende no tiene amigos en el instituto. Sus
cursos preferidos son Introducción al marketing y Matemática aplicada a los negocios.
VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA:
La entrevistada no ha cambiado de residencia. Vive en Villa María del Triunfo desde que
nació hasta la actualidad.
VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
A la edad de 5 años, fue llevada de emergencia al hospital porque se le había incrustado
un arete y su oreja no paraba de sangrar, no recuerda que pasó luego de eso. A la edad
de 7 años se cayó de la bicicleta en una bajada pronunciada por lo que se fracturó el brazo
y estuvo enyesada por dos semanas, ese accidente no dejó ninguna secuela en ella. A los
8 años, se le cayó encima una vitrina que había en su casa, tuvo cortes profundos en el
abdomen, pero ninguno de gravedad. A los 12 años como consecuencia de un juego con
sus amigos, se cayó del techo del primer piso de su casa y se lesionó el tobillo, manifiesta
que a pesar de que le dieron dos semanas de reposo igual asistía a sus clases.
IX.VIDA SEXUAL:
Empezó a menstruar a la edad de 11 años, no se mostró sorprendida ni mucho menos
asustada ya que ella había recibido información sobre el tema por parte de un grupo de
psicólogas de su colegio. Su menstruación es irregular y hace unas semanas se le detectó
ovario poliquístico, por lo que está siguiendo un tratamiento a base de pastillas
anticonceptivas.
En cuanto a su vida sentimental cuenta que ha tenido tres enamorados, el primero lo tuvo
a la edad de 14 años, se conocieron en el colegio y terminaron por un tema de distancia.
Se consideraba una persona afectuosa. Actualmente no tiene pareja ya que prefiere estar
sola porque su último enamorado era muy posesivo.

4. X. HÁBITOS E INTERESES:
Tiene como afición el baile, en específico los caporales y pertenece a un grupo de baile
desde el 2019. También, le gusta hacer postres, lo que más disfruta preparar son las
empanadas. Otra actividad que le gusta es salir con sus amigos porque considera que se
divierte mucho. También le gusta ver series sobre todo de drama. Últimamente está
leyendo mucho, actualmente lee el libro titulado “Prohibido” de Tabhita Suzuma.
Bebe muy poco, solo en reuniones sociales. No fuma ni consume drogas.
XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:
Actualmente vive con su padre, sus abuelos, tíos, primos y sobrino. Su casa es de tres
pisos, ella y su padre viven en el segundo piso, el resto de la casa está distribuida a sus
demás familiares. Los ingresos de su hogar (su padre y ella) los genera su padre y los
quehaceres de casa los dividen entre ambos.
La relación con toda su familia es buena, considera que todos son muy unidos y se apoyan
en todo.
XII. SUEÑO:
Manifiesta que tiene el sueño ligero y que últimamente duerme muy bien, antes no lo
hacía porque tenía insomnio, considera que se le quitó porque tomó la decisión de
ordenar sus horarios de sueño y lo logró. Tiene pesadillas recurrentes respecto a asaltos
o que le hacen daño y esto hace que muchas veces se despierte asustada o llorando.
XIII. CONCLUSIONES:
 Presenta dolores de cabeza y taquicardias, que podría ser más de tipo
psicosomático debido al estrés que se aprecia.
 Ansiedad y periodos de tristeza.
 Insomnio.
XIV. RECOMENDACIONES:
 Se sugiere una evaluación psicológica integral para ver su estado de salud
mental en general con el neuropsicólogo, ya que no acudió a las citas sugeridas
en su primer ACV.
 Se sugiere psicoterapia grupal (junto a la familia)
 Se sugiere cita con el departamento de psiquiatría para una evaluación debido al
insomnio y dolores de cabeza que presenta.
 Se sugiere cita con el neurólogo, para seguimiento por el ACV sufrido y por
prevención debido a la situación actual.
 Se sugiere cita con el cardiólogo por las taquicardias que presenta.

5. Villa María del Triunfo, 11 de marzo del 2021.
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D. F.R.
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