Este documento presenta la historia clínica de Daniela, una niña de 4 años y 4 meses. Describe su embarazo, parto, desarrollo temprano y actual, así como su situación familiar. Daniela muestra capacidades cognitivas adecuadas pero tiene dificultades motoras y de comportamiento. Sus padres buscan ayuda para guiar su desarrollo.

1. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ
FACULTAD DE LETRAS Y CIENCIAS HUMANAS
ESPECIALIDAD DE PSICOLOGÍA
Curso : Evaluación Clínica / 2012 -I
Profesoras : Mónica Gayoso, Lourdes Ruda
Profesoras asistentes : Samira Carlin, Sophia Gomez
HISTORIA CLÍNICA PARA NIÑOS
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: Daniela
Fecha y lugar de nacimiento: 19 de febrero del 2008 - Lima, Perú
Edad: 4 años, 4 meses, 3 días
Escolaridad: Segundo año de educación inicial
Composición familiar: Padre (36 años, técnico administrativo) Madre (33 años,
empleada pública) Hermano (9 años, quinto grado de primaria) Abuelo materno (60
años) Abuela materna (49 años)
MOTIVO DE CONSULTA
1. Descripción del motivo de consulta:
El motivo de consulta de los padres radica en una preocupación por ciertas
conductas que muestra Daniela, tales como esconderse detrás de objetos, hablar
como bebita, y resistirse a acatar ciertas normas. A su vez también han presentado
preocupación por la higiene de la niña que parece estar en un estado pobre, y en
general su cuidado personal (algunos golpes en el cuerpo etc.). Su malestar se
encuentra principalmente dirigido a la responsabilidad de la institución para con
Daniela.
Por otro lado la institución presenta preocupaciones que difieren ampliamente en
cuanto a responsabilidad de ellos mismo, sin embargo observan algunos síntomas
similares, como esconderse bajo las mesas. Agregan que han observado a Daniela
introduciendo un palito dentro de su pantalón y que está teniendo dificultades para
socializar con niñas. Sus padres no muestran señales de haber observado las
últimas dos conductas mencionadas y parecen más bien extrañados de la
aparición de las mismas. La institución tiene una preocupación relacionada a un
posible abuso sexual por parte del padre o algún otro miembro masculino de la
familia. Sin embargo tienen mucho reparo al hacer esta afirmación.
2. Circunstancias de aparición. Desarrollo. Estado actual del síntoma.
Agravación o mejoría.
Los síntomas aparecen entre el comienzo de este año pero se han agudizado a lo
largo del último mes (habiendo aparecido indicios de descuido por parte de la
institución el año pasado).
3. Actitud de los padres: Medidas tomadas para combatir el síntoma.

2. Los padres de Daniela agregan que han tratado se negociar con su hija para lograr
que ella acate ciertas reglas. Por ejemplo ofreciéndole premios o tratando de
retirarle actividades que ella disfrute como la televisión. Sin embargo esto no
parece haber funcionado ya que ella persiste en una actitud que ellos califican de
oposicionista. Por este motivo ellos justifican que también han recurrido al castigo
físico de forma leve cuando es un casa que pone la seguridad de la niña en algún
riesgo. Como es el caso de negarse a utilizar abrigo cuando ahce frío. Alegan no
tener otra alternativa. Aún así dicen que no se trata de un castigo físico fuerte sino
más bien simbólico.
4. Fantasías de enfermedad y curación.
Los padres no tienen un reconocimiento pleno de que exista algún problema con
Daniela fuera de la línea evolutiva usual. Pero sí le adjudican la mayor parte de la
responsabilidad a la institución, aunque hay a un nivel básico, el reconocimiento
de que pueden haber algunos problemas con el establecimiento de límites en la
dinámica familiar con respecto principalmente a la disciplina.
5. Otros problemas.
Expectativas respecto a la evaluación y tratamiento.
Los padres de Daniela (sobre todo el padre) muestran interés en recibir asistencia
psicológica ya que dice creer que es importante para guiar el desarrollo de
cualquier niño, porque es (según él) posible corregir algunos problemas que más
adelante quizá se compliquen más o incluso no se puedan corregir. Asimismo,. El
padre reconoce que la exploración de la sexualidad en su hija es normal y parte de
un proceso evolutivo, sin embargo la madre no muestra una actitud tan abierta al
tema de la sexualidad ya que dice no estar muy informada del tema (denota cierto
nivel de incomodidad). Por otro lado la madre reporta tener intenciones de conocer
mejor como funciona su hija en el colegio y como va desarrollando sus habilidades.
Ambos hacen énfasis en el hecho de que la institución no está facilitando el
proceso de desarrollo de Daniela por lo que parecen tener expectativas de generar
una alianza con la evaluadora para enfrentar esta situación que los aqueja.
6.
HISTORIA DEL NIÑO
1. Embarazo y parto
- Antecedentes del embarazo: planificación, circunstancias familiares
El embarazo no fue planificado específicamente pero sí fue buscado. Los
padres estaban casados y ya tenían un hijo mayor de 6 años.
- Condiciones de la madre durante el embarazo: físicas y psíquicas.
Relación de pareja en ese período.
La madre tuvo un embarazo sin complicaciones y parto natural en las
mismas condiciones de bienestar. Sin embargo argumenta haber sufrido
muchos malestares físicos durante el embarazo como mareos y vómitos.
Emocionalmente dice haberse sentido emocionada y contenta peor que
hacia el ultimo período comenzó a “deprimirse” porque no podía dormir y se
sentía muy mal, perdió el apetito. No hace referencia específica a la
situación marital del momento, pero sí argumenta que han pasado por altos
y bajos y que han tenido algunos problemas de pareja relacionados a celos
y logros académicos y laborales.

3. - Condiciones del parto: estado físico y emocional de los padres y del
bebé.
- La niña nació con un peso saludable y en general la madre se mantuvo
en una condición óptima.
2. Primera infancia
- Estado físico y afectivo del bebé:
Daniela presentó una fuerte infección intestinal a los 9 meses por lo que fue
tratada médicamente y hospitalizada y también desarrolló una varicela al
año de edad que presentó complicaciones debido a la infección de las
heridas, provocadas por el salpullido.
- Su padre siempre se ha encontrado muy cercano en la crianza e
incluso pasa más tiempo con ella que la madre.
- Alimentación: Se le dio de lactar hasta el año y dos meses cuando
entró a la institución. No pasó por el biberón ya que le enseñaron a
tomar en tacita brevemente después de dejar el pecho materno, y
comenzó a comer sólidos alrededor de la misma época. Actualmente
presenta resistencia ante la comida en general.
Sueño: En general la niña no duerme de forma ordenada ya que se
acuesta tarde y se despierta varias veces en la noche, generándole
dificultades para levantarse en las mañanas.
3. Desarrollo en general
- Comenzó a caminar alrededor del año (gateó primero) y a hablar y a
decir sus primeras palabras como hacia el año y medio. Su lenguaje
actualmente es fluido. Cuando ingresó al hogar educacional también se
le enseñó a controlar esfínteres. Período con el cual no se especifica
ningún problema o situación inusual que haya requerido de mayor
asistencia.
-
4. Desarrollo emocional
- En general muestra capacidad de disfrute con actividades como el
dibujar o pinar o mirar libros, juega con sus amigos además.
- Con su hermano mayor existen peleas y la madre argumenta que ella lo
molesta mucho.
- Ambos padres tratan de negociar con ella con la posibilidad de otorgarle
recompensas, lo que resulta complicado por que rara vez accede a ello
y no suele cumplir su parte del trato. Algunas veces recurren al castigo
físico alegando que no tiene otra alternativa.
- Sexualidad
5. Hábitos:
- Alimentación: complicada ya que se niega a comer a las horas
correspondientes.

4. - Sueño: Desordenado e inconstante (duerme tarde y se pasa a la cama
de los padre por las madrugadas).
- Hábitos de independencia personal: Aprendió a ir al baño y vestirse sólo
rápidamente cuando entro a la institución . Muestra conductas
autosuficientes en general con respecto a su cuidado personal.
Se ha elegido la intitulación actual para Daniela tomando en cuenta que su madre
también estuvo ahí, y esta quería que sus hijos también asistan. Sin embargo se
encuentran ambos padres bastante desilusionados con los resultados de su
elección peor argumentan que en este momento les es imposible hacer un cambio
debido a falta de apoyo económico. En términos generales Daniela se ha adaptado
adecuadamente. Aún así en los últimos meses se han observado dificultades para
colaborar de su parte.
Daniela tuvo un accidente cuando tenía pocos meses ya que se le cayó a la madre
mientras le daba de lactar. Con la caída se golpeó fuertemente la nariz, resultando
en una desviación del tabique. Aún así no presentó fractura ósea. Su piel siempre
ha sido delicada y tiende a producir algunos honguitos.
Viven con los padres de la madre y en general los fines de semana salen a algún lugar
como el cine y el padre le dedica la mitad del día a la familia y a otra mitad sale con
sus amigos. La madre en general los ayuda a hacer sus tareas cuando llega del
trabajo lo días de semana.
HISTORIA FAMILIAR
Descripción de la casa: número de habitaciones y distribución de las personas.
En la casa viven Daniela sus padres, su hermano y los padres de la madre en un
segundo piso. Ambos padres son de provincias. Específicamente le padre es de
Ayacucho y se mudó a Lima cuando tenía dos años por motivos de estudios. Se
conocieron en el trabajo y comenzaron a salir, fueron novios durante 4 años y llevan
casados casi 10. EL primer embarazo de la madre no fue planeado peor tuvieron el
apoyo de su hermana para cuidarlo. El padre trabaja en administraciones en un
hospital y la madre es empleada pública. Hace algunos años la relación paso por un
mal momento debido a conflictos de celos entre los padres debido a los horarios de
estudio y trabajo de ambos padres. Se encuentran actualmente superando estos
problemas aunque aún tienen algunos. Ambos recuerdan especialmente la ausencia
de sus propios padres en el hogar.

5. Integración
Daniela muestra capacidades cognitivas adecuadas. Su capacidad de atención se
encuentra preservada al igual que su habilidad para entender y seguir indicaciones y
consignas.
Su lenguaje es óptimo para una niña en su etapa evolutiva y tiene un buen manejo
léxico generalizado, lo que le facilita poder construir oraciones adecuadamente en
beneficio de una comunicación armoniosa y retroalimentativa adecuada, bien ajustada
a las necesidades comunicativas de los diversos contextos interactivos y sociales.
A nivel de coordinación motora gruesa vemos que tiene ciertas dificultades en tano
tiende a tener acciones bruscas que no toman en cuenta las consecuencias por lo que
algunas veces se golpea levente. Sin embargo es importante recalcar que esta
tendencia es prototípica su el momento evolutivo en el que se encuentra Daniela.
Asimismo podemos relacionar dicho atolondramiento con una genuina curiosidad de
exploración que debe ser entendida como un fuerte recurso que debe ser canalizado a
través de su valoración de los diversos elementos de su entorno en tanto los toma e
cuenta para modular sus actitudes y su adecuación a las exigencias medio
ambientales.
Lo anterior puede ser observado desde la siguiente perspectiva. Al ser una niña que
se encuentra en contacto estrecho con su medio ambiente podemos asumir que se
encuentra asimismo, muy conectada con los sucesos que ocurren a su alrededor y
que la captación de diversos tipos de señales pueden estar teniendo alguna influencia
en sus comportamientos y emociones. Es decir, la niña sí percibe las tensiones que se
dan en casa de tal modo que reproduce cierto patrón vincular en otros aspectos de su
vida como el colegio o sus círculos sociales.

6. Por otro lado debemos tomar en cuenta que Daniela cuenta con un nivel de tolerancia
a la frustración bastante elevada. Esto da luz sobre su capacidad para sobre ponerse
a las dificultades y enfrentarlas utilizando como mediadores sus recursos perceptuales
y de estrecha conexión con el ambiente, como ya se ha mencionado previamente. Es
por esto que podemos afirmar que Daniela muestra un nivel de ajusta apropiado que le
facilita desenvolverse en una gran variedad de situaciones.
Dentro de una línea similar podemos apreciar que Daniela sí muestra capacidad para
experimentar placer en tanto su juego tiende a la fluidez y sonríe constantemente ante
la aparición de situaciones nuevas que estimulen su amplio sentido de la curiosidad y
exploración. Ahora bien, por el lado de los impulsos agresivos vemos que a una
contención un tanto rígida ya que no se permite experimentar dichos impulsos
mediante sus juego e interacción. Esto podría estar relacionado con un grado de sobre
adaptación que mantiene un correlato empírico con tendencias autosuficientes que
presenta Daniela , sobre todo el momentos donde sus capacidades no pueden cumplir
con las exigencias del medio.
En términos del sentido de sí misma, existe cierta autopercepción de ineficacia
generalizada pero de modo muy incipiente y no marca un patrón comportamental
rígido en las diversas áreas de su vida. Esto puede verse como más bien como parte
de una orientación adaptativa, es decir se da cuenta de que demasiado de lo que se
tiene que hacer cargo, haciendo nuevamente referencia a la tendencia sobre
adaptativa. Lo anterior nos brinda información acerca de una capacidad d
introspección desarrollada y reitera su alto grado de conexión con la realidad.
Esto enfatiza la existencia de capacidades empáticas que se reflejan en la calidez de
su actitud durante el juego ante al evaluadora. Es interesante recalcar que es una
cualidad que le toma cierto tiempo desarrollar pero que finalmente lo logra gracias a
sus habilidades de perseverancia generales.
Por otro lado es importante recalcar que lo que se entiende por rebeldía por parte de
los padres, puede deberse a que ella no está percibiendo a sus figuras de cuidado
como responsivas ante sus necesidades afectivas. Hay una discordancia entre su alto
nivel de conexión con los vínculos de su medio ambiente y la conexión que dichas
figuras establecen con ella. Es decir las representaciones de la figura materna no son
consistentes con las funciones adjudicadas ella como la protección y el cuidado.

7. Dicha discordancia podría estar jugado el rol de un factor ansiógeno que tiñe las
relaciones familiares de Daniela en general, ya que muestra mucha ansiedad ante la
confrontación con los vínculos familiares.
Dicha ansiedad se puede relacionar con una falta de límites a nivel tanto físico como
afectivo que colocan a Daniel en una posición de confusión en tanto a su rol de hija
dentro de la triada familiar.
Esto se relaciona con una posible exacerbación de la sexualidad en tanto no conoce
bien los límites de su propio cuerpo y la noción de privacidad.
En este sentido vemos que el castigo físico no es útil y no funciona. Sin embargo
podemos analizar dicha conducta relacionada al castigo físico a nivel operativo como
un factor que disminuye la ansiedad de los padres.
Sería importante entonces darle explicaciones sobre el porqué de las cosas ya que
considerando su alto grado de adaptación y conexión con el medio es probable que lo
entienda adecuadamente. La norma en general siempre debe venir acompañada de
una explicación que la niña pueda interiorizar ya que ante la arbitrariedad es posible
que sigan aflorando conductas con tendencias oposicionistas, debido a su gran
capacidad de comprensión del medio.
Existen a su vez elementos del mundo adulto que ella se está viendo forzada a
asumir, el éstos son aspectos que no le corresponden y por consiguiente la sobre
cargan. Esto ocurre por que no tiene la capacidad cognitiva para hacerlo, generando la
fuerte sobre carga sobre su aparato psíquico.
Estos elementos del mundo adulto se reflejan en la sobre adaptación de Daniela y en
una posible exacerbación de su sexualidad en un momento vita e que aún no
corresponde.
Es relacionado a lo anterior que Daniela busca protección contantemente, ligado con
la idea de cuidarse a sí misma por que no ha interiorizado al función materna del
cuidado a un grado suficiente que le permita concentrarse en otras cosas más acordes
con su edad. Esto se debe a su exposición a eventos adulos que no debería verse
forzada a procesar a su edad como peleas conyugales o relaciones sexuales, debido a
que duerme en el mismo cuarto que sus padres e incluso por momentos en la misma
cama.

8. Recomendaciones:
Que acuda a un espacio terapéutico dado que hay cosas que no se pueden dilucidar
en un periodo de evaluación tan corto. La percibida erotización de la niña
probablemente esté relacionada la falta de límites o pueden haber elementos extras
que no se han manifestado a lo largo de la evaluación Existe una omisión constante
de la existencia del hermano, que sería interesante contrarrestar mediante la
implementación de más actividades familiares que los coloquen en una situación
donde puedan establecer un vínculo sin amenazas. Es elemental implementar límites
de manera estricta. Pero no mediante el castigo físico sino mediante la explicación que
pueda proporcionar a la niña una capacidad de mentalización más profunda,
desembocando en la genuina interiorización de la norma.
Es importante hablar con Daniela sobre los límites y la sexualidad, esto se puede
hacer mediante cuentos o juegos para que ella pueda comprenderlos mejor
Es importante que los padres jueguen con ella colaborando en la implementación de la
capacidad de mentalización de la niña.
Asimismo es importante que los baños estén bien equipados para que los niños
puedan aprender a asearse correctamente, y así le sean facilitados los procesos
evolutivos correspondientes.
También se recomienda realizar refuerzos positivos mediante las felicitaciones cada
vez que Daniela logra completar actividades que suponían un reto inicial para ella.
Se recomiendo evaluación al cabo de seis meses para apreciar avances y dificultades
después de implementar recomendaciones.