1. Dr. Luis Hernández
Ayala
E.M. Brenda Valdés
Arias
8ª A
31/03/14
Hematología

2.  Grupo heterogéneo de enfermedades hemorrágicas
que afectan a diferentes mecanismos de la
coagulación, se agrupan dentro de las enfermedades
de tendencia hemorrágica.
 ORIGEN:
DEFINICIÓN

3. DEFECTOS EN LOS MECANISMOS DE LA
HEMOSTASIA
Hemostasia
primaria
Las purpuras
Hemostasia
secundaria
Las
coagulopatias
CLASIFICACIÓN

4. Clínicamente van
a manifestarse
con:
Hemorragias
mucocutaneas
Purpura seca
PIEL:
- Petequias
- Equimosis
- Telangiectasias
Purpura húmeda
MUCOSAS:
- Epistaxis
- Gingivorragias
- Hm. transvaginal
PÚRPURAS Las manifestaciones
dependerán del
defecto intrínseco que
afecte
Clasificación:
2. Trombocitopenicas
3. Trombocitopaticas
1. Vasculares

5. Purpura ejemplo
1. Vasculares P. De Henoch, p. senil, p. simple,
2. Trombocitopenicas P. Trombocitopenica autoinmune,
p. TBP por secuestro esplénico, p.
TBP secundaria coagulación
intravascular diseminada.
3. Trombocitopaticas Enf. De Bernard Soulier,
trombastenia de Glanzmann, p.
TBP sec ingesta de aspirina.
DIVISIÓN DE LAS PURPURAS

6.  Trastornos en la síntesis de los factores de coagulación pueden
resultar por la disfunción de moléculas o disminución en la
concentración.
 Clínicamente se manifiestan por seguir un patrón hemorrágico:
COAGULOPATIAS
Hematomas diseminados, hemorragias GI,
retroperitoneales, intrabdmonales, en SNC,
hemotorax.

7. Tipo Nombre Enfermedades
Purpuras Vasculares Telangiectasia hemorrágica hereditaria
P. De Henoch, p. senil, p. simple,
Trombocitopenicas PT. Amegacariocitica, PT autoinmune, PT
postransfusional, PT hiperesplenismo, PT
post mielosupresion.
Trombopaticas Enf. De Bernard Soulier, trombastenia de
Glanzman, p. TBP sec ingesta de aspirina,
Sx de plaqueta gris, deficiencia de
cuerpos densos.
CLASIFICACIÓN DE LAS
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS

8. Tipo Nombre Enfermedad
Coagulopatias Hereditarias -Hemofilias A (VIII) y B (IX) son las
mas comunes
- Def. de fibrinogeno
- Def. de protombrina
- Def. de factores XI. VII , X, II
(menos comunes) y V.
- Def. de CAPM y kalicreina
Adquiridas - Cirrosis hepatica
- Fibrinogenolisis anormal
primaria
- Hemofilias y enf. De von W.
Las mas comunes son las hepatopatias,
uremias, enf. Autoinmune, ingesta de
medicamentos.
Defectos
combinados
Hereditarios y
adquiridos
- Afibrinogenemias
- Disifibrinogenemias
- Cirrosis hepática
- Coaguacion intravascular
diseminada
Epistaxis, hemorragias GI,
gingivorragias, hematomas, etc.

10.  Son coagulpatias hereditarias
 Defecto en los genes del qX  ligada al X
 Hemofilia A  deficiencia del factor VIII
 Hemofilia B  deficiencia del factor IX
La intensidad es
dependiente del
factor deficiente:

11.  Mundial:
hemofilia A (clasica) 1:10 000 Hombres 80%
hemofilia B (enf. Chritsmas) 1:40 000 Hombres 20-25%
 En México: 2 000 casos
de los cuales 45% tienen
Hemofilia grave
INCIDENCIA

12.  Factor VIII: codificación del Cr. X (q28)
 Se han ID > 600 mutaciones
> 40 genes anormales
 Concentración plasmática 1nmol/L
 Los Px con deleciones presentan HEMOFILIA GRAVE
 La S celular del factor VIII  hígado, bazo, GL y riñón 
trasplante de hígado.
ALTERACIÓN GENÉTICA FVIII

13.  Gen del FIX (región distal qX)
 En plasma circula como una
glicoproteína en forma de
zymogeno.
 Vida media: 1 día
 Se han detectado 10
polimorfismos: 7 intragenicos
y 3 extragenicos en el Gen
del FIX
 4% representa a mutaciones
por delecion dando origen a
proteínas inactivas
ALTERACIÓN GENÉTICA FIX

14.  Mujeres portadoras y los hombres la manifiestan.
 70-75% tienen antecedentes de la enfermedad.
 25-30% presentan mutaciones de novo.
 Esta asociada al síndrome de Turner.
 Relacionad c/ concentraciones plasmáticas del FIX y FVIII < 50
UI/dL
HERENCIA

15. GRAVEDAD DE LAS HEMOFILIAS
Tipo Actividad del factor deficiente
Grave <1 UI/dL
Moderada 1-4UI/dL
Leve 5-25 UI/dL
Subhemofilicos/porta
dores
5-50 UI/dL
Valores
normales
50-150 UI/dL

16.  El síntoma por excelencia es la hemorragia.
Su presentación dependerá:
a) Nivel circulante de los factores.
b) Traumatismos
c) Presencia de inhibidores
d) Tipo de actividad física / cotidiana.
PRESENTACIÓN CLÍNICA:

17. 1. Hemartrosis (rodillas, codos y
tobillos)
2. Hematomas (psoas iliaco, glúteos,
cuádriceps, bíceps y grandes
dorsales)
3. Hematuria (dolor lumbar)
4. Hemorragias GI (ulceras pépticas,
gastritis, hemorroides)
5. Hemorragia en el SNC
6. Hemorragia bucal
7. Hemorragias en sitios poco usuales:
• Intra-abdominal
• Retroperitoneal
• Pulmonar
• Pericárdica
SINTOMATOLOGÍA EN ORDEN DE
FRECUENCIA

18.  Historia familiar de hemofilia ( muestra de sangre del c.
umbilical)
 Sin historia familiar de hemofilia
a. En pacientes graves: al año de vida con
evidenciahemorragias en sitios de presión
b. Moderados o leves: en la adultes presentan
hemorragias posterior a una cirugia, traumatismo, etc.
DIAGNOSTICO

19.  BH no muestra hallazgos característicos amenos que
presente anemia por la hemorragias constantes y sn
mas comunes en niños.
LABORATORIO

20. PRUEBA HEMOFILIA A HEMOFILIA B EvW
Plaquetas Normal Normal Normal
Tiempo de
hemorragia
Normal Normal Prolongado
TP Normal Normal Normal
TTPa Prolong. Prolong. Norm/ prolong.
TT Normal Normal Normal
Fibrinogeno Normal Normal Normal
FVIII:C Bajo Normal Bajo
FIX:C Normal Bajo Normal
FvW:Ag Normal Normal Bajo
FvW:RiCof Normal Normal Bajo
PRUEBAS DE ESCRUTINIO

21. A. MRC positivo: Nivel plasmático existe una sustancia
con similitud antigénica al factor de coagulación
anormal
B. MRC negativa: indican la ausencia de la proteína
antigénica y siguiere que la síntesis del factor es baja
CUANTIFICACIÓN DE FACTORES

22.  Miden el tiempo que
tarda en formarse un
coagulo a través de un
sensor que capta
cambios de luz del
plasma.
 Miden la reacción
producida por la
liberación de un
compuesto mediante la
fotometría.
MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN DE
FACTORES:
 Las proteinas de F:VII:C y F:IX:C se determinan por
ensayo inmunologgico del antigeno del F:VIII y FIX
en el ELISA
 Detectando las moléculas normales y anormales.

23.  Método de unidades Bethesda
 Se sospecha cuando hay prolongación del TTPa +
ciertas condiciones clínicas:
1) Px con dx de hemofilia que no responde a
tratamiento sustitutivo con dosis adecuada.
2) Px sin HC previa de hemorragia y que presentan de
manera súbita hemorragias graves.
3) Px con hemofilia B que presentan anafilaxia al
concentrados de factor transfundido.
INHIBIDORES EN HEMOFILIA

24.  Unidades Bethesda (UB) cantidad de Ac que neutraliza el 50%
de la actividad del factor VIII o IX encontrado en el plasma
normal.
 Hay dos tipos de inhibidores:
1. Inhibidor de alta respuesta >5 UB
2. Inhibidor de baja respuesta <5 UB
PRUEBA DE BETHESDA CLASICA

25.  El plasma control que es imidazol a un Ph 7.4 se sustituye por
plasma deficiente de factor VIII.
1) Evitar falsas positivas con la prueba clásica de UB
2) Determinar los niveles bajos de inhibidor
PRUEBA MODIFICADA DE NIJMEGEN

26.  Otras deficiencias hereditarias de la coagulación
 Deficiencias combinadas de FV:C/FVIII.C
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
 Hemofilia adquirida
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

27. TRATAMIENTO

28.  Incrementar el nivel plasmático del factor deficiente
mediante la administración de concentrados crudos o
purificados el factor requerido.
 “ Toda hemorragia en un px hemofílico es considerada
una urgencia”  tratamiento inmediato
I. Medidas locales (taponamiento, compresas frias)
II. Medidas generales (analgesicos, antifibrinliticos)
III. Medidas famacologicas (desmopresina)
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

29.  Reumatólogo
 Psicólogo
 Hematólogo
 Pediatra
 Genetista
 Dentista
GRUPO INTERDISCIPLINARIO
 Es necesario saber el
tipo de hemofilia
 El nivel de actividad
 Presencia de
inhibidores.
 ID de la hemorragia

30. DOSIS TERAPEUTICAS EN HEMOFILIA

31.  Concentrados liofilizados
de FVIII, de acuerdo con la
cantidad de proteínas, en
baja pureza, pureza
intermedia y alta pureza.
 Plasma fresco congelado y
posteriormente
concentrados liofilizados
derivados del plasma
(concentrados de
complejo protrombinico.
TRATAMIENTO

32.  Proplex T
 Profilnine SD
 Berinine
 Immunine
 Octanine F
 Aimafix
 Factor 8Y
 Heamate P
 Koate
 Inmunate
 Emoclot D
 octanate

33.  En mexico el aporte de los concentrados de FVIII o FIX
no se encuentran disponibles en grandes cantidades y
además tienen una alto costo, la mayor disponibilidad
de productos con los que se cuentan son los
CRIOPRECIPITADOS.
TERAPIA TRANSFUSIONAL

34. Desmopresina: análogo sintético de la hormona antidiurética,
y su acción consiste en liberar FVIII y FvW de los sitios donde se almacenan,
permitiendo su liberación a la circulación.
 Utilizado en: Hemofilia leve y EvW
 Dosis: 0.3 mg/kg/dosis IV diluido en 50cc de sol. Fisiológica
Vida media de 8-12hrs /efecto 30 min
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Intranasal 300mg
efecto a los 60 min.

35. Antifrbrinoliticos: inhiben la activación del
plasminogeno y la actividad de la plasmia  previene la lisis
del coagulo.
 Hemorragias de mucosas, orales y dentales.
 Ac. Aminocaproico 75mg/kg cada 6 hrs
 Ac. Tranexamico 25mg/kg/ohrs
 Aprotinina
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOS

36. Hemostáticos locales:
 Fibrinas adhesivas
 Bismuto
 Cementos
 Colágena
 Celulosa oxidada
 Trombina tópica.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

37. COMPLICACIONES

38.  Complicación mas
frecuente
 Tratamiento: artrodesis,
sinovectomias
quirúrgicas o
radiológicas (itrium),
colocación de prótesis
articular.
ARTROPATÍA HEMOFÍLICA

39.  Complicación rara
 Se deben a un mal tratamiento de los hematomas
musculares.
 Diagnostico por radiografía
 Tratamiento radioterapia local
PSEUDOTUMOR HEMOFILICO

40.  VHI
 VHB y VHC
CONTAMINACIÓN VIRAL

41. OTROS DEFECTOS
RAROS EN LA
CAGULACION

42.  Afibrinogenemias, hipofibrinogenemias o
desfibrinogenemias
 Clínica: hematomas, hemartrosis y hemorragias
sistémicas desde la infancia
 Diagnostico: prolongación del TP, TTPa, TT, TH
(defecto en la agregación plaquetaria)
 Tratamiento: crioprecipitados

43.  Aparecen en: hipoprombinemia o en
disprotrombinemia ( son las mas comunes)
 Diagnostico: prolongacion del TP y TTPa con
disminucion FII
 Tratamiento: plasma fresco congelado o CCP

44.  Se presenta mas en judíos Ashkenazi
 Autosómico recesivo
 Población general: incidencia 1 :100 000
 Clínica: hemorragias leves seguidos de largos
periodos sin hemorragias, y son comunes las
hemorragias postquirurgicas (cavidad oral)
 Tratamiento: plasma fresco congelado o concentrados
purificados

45. Incidencia de 1 : 500 000
Clinica: hemorragias a cualquier edad
Diagnóstico: TP, TTPa prologados, y disminución del
FX
Tratamiento: plasma fresco congelado o CCP
DEFICIENCIA CONGENITA DEL FX

46. TROMBOFILIA

47.  Diversos trastornos adquiridos o hereditarios que
presentan condiciones en las que hay riesgo de
trombosis venosa o arterial.
Estados de hipercogulabilidad o estados
pretromboticos.
GENERALIDADES

48. TROMBOSIS ARTERIAL

49.  Factores de riesgo:
a) Hombre
b) Historia familiar
c) Hiperlipidemia
d) Tabaco
e) HTA
f) DM
g) Hiperuricemia
h) Eritrocitosis
i) Incremento del F VII y fibrinogeno.
TROMBOSIS ARTERIAL

50.  Los trombos venosos son menos firmes, es mas fácil
que s fragmenten y originen émbolos que puedan
causar daño a distancia.  tromboembolia venosa.
“El factor de riesgo mas importante es la
hipercoagulabilidad.”
TROMBOSIS VENOSA

52.  *ANGIOGRAFIA* ( flebogragia o venografia o
arteriografia) con medios de contraste
 Otros: pletismogragia de impedancia, gammagrafia
c/radioisopos, TAC o RM.
 Tratamiento: anticoagulantes, antiplaquetarios y
agentes fibrinoliticos.
DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS

53.  Los indicadores clínicos sugieren un estado de
trombofilia primaria cuando:
1) Trombosis en sujetos <40años
2) Hiistoria familiar de trombosis
3) Trombosis recurrente sin factores precipitantes
4) Trombosis en sitios raros
5) Resistencia al tratamiento anti-trombotico
convencional
ESTADOS DE TROMBOFILIA PRIMARIA

54. ESTADOS DE TF PRIMARIAS

55.  En EUA es una de las causas de trombosis arterial en
20% o venosa en 13%.
Estado de hiperagregabilidad de las plaqueta.
 En México este síndrome es mas frecuente y ocurre 50 -
60 % de los mestizos mexicanos que tiene un marcador
clinico de trombofilia.
 Tratamiento: antiplaquetarios  revierten la
hiperagregabilidad y disminuyen el riesgo de trombosis.
SINDROME DE LAS PLAQUETAS
PEGAJOSAS

56.  Alteración en la estructura del gen que codifica la S de
la molécula del FV de coagulación, el cual
conservando su función procoagulante, es resistente a
su inhibición por la proteína C activada.
 La mas frecuente es: Mutación puntual en el residuo
506 del gen del FV (13% de mexicanos)  “mutación
de tipo Leiden”

57.  Incrementó de las concentraciones de FVIII, Ac anti-
fosfolipidos, anticoagulantes lupicos, hepatopatías,
embarazo, empleo de anovulatorios, etc.
 En México es mas frecuente la forma ADQUIRIDA que
primaria.

58.  67 y 11% de los pacientes mestizos mexicanos con
marcador clínico  causa estados de
hiperhomocistinemia  subministrar suplementos de
ac. Fólico para evitarla
 Esta mutacion aparece tambien en el 80% de los
mestizos mexicanos sin trombofilia.

59.  Autosómico codominante
 2-5% de los pacientes con marcadores clínicos.
 En México es muy rara su aparición
 La proteína S es dependiente de vitamina K
Deficiencia heredada de proteína S

60.  La AT-III es responsable de 75% de la actividad inhibitoria
de la trombina.
 Autosómica dominante
 En mexico es causa frecuente de trombofilia.
 Heterocigotos 1:2 000 y tienen concentraciones < 50%
 50% de estos heterocigotos sufren un episodio
vasooclusivo en la adolescencia.
 El estado homocigoto para la deficiencia de AT-III
es incompatible con la vida.
Deficiencia heredada de antitrombina III

61. TROMBOFILIAS
SECUNDARIAS

62. TROMBOFILIAS SECUNDARIAS

63. Las mas frecuentes son
 Postoperatorio
 Traumatismo
 Postparto
 Neoplasias malignas
 Tratamiento con estrógenos
 Enfermedades autoinmunes (sx anifosfolipido y LES)
GENERALIDADES

64.  Es un periodo “trombogenico” ya que hay:
1) Disminución en la actividad fribrinolitica
2) Estasis de venas profundas
3) Dilatación de venas intrabdominales
4) Hiperfibrinogenemia
Neoplasias malignas:
La tromboflebitis migratoria y el síndrome de Trousseau 
trombofilia venosa
PERIODO POSTPARTO

65. Tiene características clínicas asociadas:
 Trombosis arterial o venosa
 Perdida fetal repetida
 Trombocitopenia
El SAF primario se acompaña de:
 Migraña
 Livedo reticularis
 Síndrome de Evans (anemia hemolítica y purpura trombocitopenica
autoinmunes simultaneas)
 Corea
 Hipertensión pulmonar
SÍNDROME DE AC ANTIFOSFOLIPIDOS
(SAF)

66. Anormalidades funcionales en:
 Complejo del FVIII
 Anticoagulantes lupicos
 Ac anti fosfolipidos
 Deficiencia de prostaccilcinas
 La mas frecuente es el fenotipo es la resistencia a la
proteína C
LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

67.  Pacientes con factores de riesgo (<45años)
 Se deben de hacer las pruebas para encontrar si es
primaria o secundaria, buscando la mutación de
Leiden del gen del FV por medio de biología molecular
(origen primario)

68.  Heparinas
 Anticoagulantes orales
 Inhibidores directos de la trombina
 Fibrinoliticos
 Antiplaquetarios (aspirina)
 Otros antiplaquetarios (clopidogrel)

69.  Inhiben la coagulación a su interacción con la
antitrombina III  potencian la formación de
complejos entre la antitrombina III y las proteasa de
serina IXa, Xa, XIa
 Administracion IV o subcutanea
 Vida media 1 hora
 HBPM: actividad antitrombotica y anticoagulante

70.  Derivados de la cumarina o de la indandiona  son
antagonistas de la vitamina k
 Factores dependientes de vit K: II,VII, IX, X
 Otros: Inhibidores directos del FXa (rivaroxaban)
 Hirudinas y fragmentos de hirudinas
 Aun no se utilizan en la practica diaria

71.  Primera generación: estreptoquinasa (SK) y urocinasa
 Segunda generación: activador tisular del
plasminogeno
 Tercera generación: activador de plasminogeno tipo
urocinasa de una sola cadena y el complejo activados
acilado de plasminogeno / estreptoquinasa
 Deben usarse entre las primeras 6 horas del proceso
vasooclusivo
 Dosis inicial de 250 000 U SK
 Dosis de mantenimiento 100 000 U/h durante 12-48 hrs

72. Aspirina por exelencia: inbhibe la cliclooxigenasa
plaquetaria reduciendo la producción del tromboxano
A2.
 Tratamiento de elección en el Síndrome de plaqueta
pegajosas.
 Dosis: 100 mg cada 24 -48 hrs
 Clopidogrel  antiagregante plaquetario
 Propanolol, nifedipina y diltiacem  efecto
atiagregante