Pancreatitis aguda, concepto, etiologia, fisiopatologia, clip diagnostico, tratamiento, complicaciones.

1. PROFESOR:
JOSE ARACANGEL RODRIGUEZ MORENO.
UNERG.- IVSS.

2. PANCREATITIS AGUDA
Definición
Es una enfermedad inflamatoria, de
naturaleza no bacteriana, causada por la
activación, liberación intersticial y
autodigestión del páncreas por sus propias
enzimas. (Reber y Way, 1994)
J. F. Patiño. Lecciones de Cirugía, 2001

3. PANCREATITIS AGUDA
Etiología
 Litiasis Biliar
 Causa mas frecuente (45%).
 Sexo femenino mas afectado.
 Edad de mayor incidencia 50-60 años.
 Obstrucción conducto (biliar y/o pancreático) Aumento de la
presión ductal Activación subsecuente regulada de enzimas.
 Cálculos de hasta 5 mm
 Elevación de alanino transferasa.
 Historia anterior de cólico biliar.
The Lancet Vol 371 January 12, 2008 / Cantele y Mendez Semiología y patología
quirúrgica 2003

4. PANCREATITIS AGUDA
Etiología
 Alcohol
 Segunda causa mas frecuente (35%) en P. Aguda; mas relacionado en
P. Crónica.
 Sexo masculino.
 Mayor incidencia en Norteamérica y Europa.
 Se desarrolla en el 10% de los alcohólicos (>80 gr consumo diario).
 Estimula secreciones pancreáticas ruptura del acino
salida de las enzimas dentro del tejido pancreático.
The Lancet Vol 371 January 12, 2008 / J. F. Patiño. Lecciones de Cirugía, 2001

5. PANCREATITIS AGUDA
Etiología
 Idiopáticas
 Sin etiología identificable.
 Representan 5-7% de los pacientes.
 Hiperlipidemia:
 Niveles de TGC > 1000 mg/dl.
 Hipercalcemia:
 En algunos pacientes con hiperparatiroidismo primario.
 Activación del tripsinógeno inducida por calcio.
 Páncreas divisum
The Lancet Vol 371 January 12, 2008 / Cantele y Mendez Semiología y
patología quirúrgica 2003

6. PANCREATITIS AGUDA
Etiología
 Infección Viral: coxsakie, varicela, hepatitis B, citomegolovirus, zoster, herpes.
 Infección Bacteriana: Mycoplasma, Leptospira, Salmonella.
 Infección Parasitaria: Áscaris, Toxoplasma, Cryptosporidium .
 Metabólica: Hipercalcemia,Hiperlipidemia.
 Secundaria a Procedimientos: CPRE, Cirugía Cardiaca o Abdominal.
 Toxica: Alcohol, insecticidas Organofosforados, mordedura de escorpión.
 Medicamentos: asparaginasa, azathioprine, esteroides, trimetropin sulfamethoxazole,
furosemide,tetraciclinas, opiáceos, acido valproico, varios estrógenos.
 Medicamentos: Paracetamol, hidroclorotiacidas, carbamazepine, interferon, cisplatino,
enalapril, eritromicina, rifampicina.
The Lancet Vol 371 January 12, 2008 / Cantele y Mendez Semiología y patología quirúrgica 2003

7. PANCREATITIS AGUDA
Etiología
 Embarazo
 Trauma Abdominal
 Isquemia
 Tumor Pancreático.
 Autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de
Sjogren’s.
The Lancet Vol 371 January 12, 2008 / Cantele y Mendez Semiología y patología
quirúrgica 2003

8. Pancreatitis Aguda Fisiopatologia
Factores causales
Daño celular del
acino
Tripsina activada
Activación
Kalicreína -
Kinina
Activación
de
quimiotripsina
Activación
de
elastasa
Activación
de
Fosfolipasa A
Lipasa
Daño Vascular
Hemorragia
Edema
y
daño vascular
Edema
e
Inflamación
Coagulación
Necrosis
Necrosis
grasa

9. PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatología
The Lancet Vol 371 January 12, 2008

10. PANCREATITIS AGUDA.-
clip diagnostico. CLINICA
 Manifestaciones Clínicas (síntomas):
 Dolor abdominal.
 Náuseas y vómitos.
 Posterior a ingesta de comida copiosa.
 Mas grave: deshidratación, taquicardia e hipotensión.
 Examen físico:
 Posición antiálgica.
 Fiebre (37.7 – 38.9 grados).
 Taquicardia.
Schwartz. Principios de Cirugía, 2000 / Cantele y Mendez Semiología y patología
quirúrgica 2003

11. PANCREATITIS AGUDA.-
clip diagnostico. CLINICA
 Examen físico:
 Shock (10 – 15%) pancreatitis severas.
 Ictericia: Asociada a patología biliar (10%).
 Examen Abdominal: Hipersensibilidad epigastrio y defensa,
distensión abdominal, disminución RsHsAs, signo de Cullen, Signo de
Turner.
Signo de cullen
Signo de grey- turner
Schwartz. Principios de Cirugía, 2000 / Cantele y Mendez Semiología y patología
quirúrgica 2003

12. PANCREATITIS AGUDA.-
clip diagnostico. CLINICA
 Examen físico:
 En pancreatitis severa:
hipotensión,
 hipovolemia,
hipo perfusión,
 insuficiencia respiratoria (cianosis, confusión).

Schwartz. Principios de Cirugía, 2000 / Cantele y Mendez Semiología y patología
quirúrgica 2003

13. PANCREATITIS AGUDA.- clip
diagnostico: LABORATORIO
 Leucocitosis (10000-25000 cel/ mm3).
 Amilasemia (3 veces mayor a su valor normal).
Normales:3-7 días
 Lipasa: Mas precisas; sensibilidad 85 – 100%.
 Hematocrito: Elevado (3er espacio).
 Hiperglicemia: Aumento del glucagon, disminución
insulina.

14. PANCREATITIS AGUDA.-
clip diagnostico:
LABORATORIO Hallazgos de laboratorio:
 Hipocalcemia.
 Hipoalbuminemia.
 Alteración de la función hepática (P. Biliar).
 Aumento de Bilirrubina y Fosfatasa alcalina (obstructivo).
 Hipoxemia.
Schwartz. Principios de Cirugía, 2000 / Cantele y Mendez Semiología y patología
quirúrgica 2003

15. PANCREATITIS AGUDA.-
clip diagnostico:
IMAGENES Estudios diagnósticos imagenológicos:
 Radiografía: Abdomen:
• Dilatación de un asa aislada cerca del páncreas (asa
centinela).
• Signo de Interrupción del colon.( signo cut-off)
• Calcificaciones en páncreas (P. Crónica).
Tórax:
• Elevación de hemidiafragma izquierdo.
• Atelectasias basal
•Derrame pleural
Schwartz. Principios de Cirugía, 2000 / Cantele y Mendez Semiología y
patología quirúrgica 2003

16. PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico
 Ultrasonido Abdominal:
 Precisar etiología, evalúa vesícula y árbol biliar.
 Modificaciones en ecopatrón, bordes y contornos de la glándula
(aumento de tamaño y disminución de ecogenicidad).
 Valor limitado.
 Menos sensibilidad que TAC.
Cantele y Mendez Semiología y patología quirúrgica 2003

18. PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico
 Tomografía Abdominal:
 Mas utilizado, mayor sensibilidad.
 Mayor precisión con contraste (fase del proceso).
 Cambios tamaño, patrones de atenuación, exaltación del parénquima,
cambios peripancreáticos, colecciones de líquido, pseudoquistes,
abscesos, necrosis.
 Aumento de densidad peri pancreática ( extravasación de
secreciones).
 Criterios Tomográficos Balthazar.
Cantele y Mendez Semiología y patología quirúrgica 2003

24. PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico
Criterios Tomográficos Balthazar.

25. PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico
Criterios Tomográficos Balthazar.

27. TAC.- PANCREAS NORMAL .
..
PANCREAS

28. PANCREATITIS AGUDA .-
imágenes.- TAC
Pancreatitis Aguda
Edematosa Colecciones Líquidas

29. Necrosis Pancreática
PANCREATITIS AGUDA .-
imágenes.- TAC
Pseudoquiste absceso
pancreático

30. . PANCREATITIS AGUDA .-
imágenes.- TAC
 .

32. PANCREATITIS AGUDA
Signos Pronósticos

35. PANCREATITIS AGUDA
Signos Pronósticos
 APACHE ( Acute Physiology And Cronic Health Evaluation ), surge en 1981
como un sistema que permite cuantificar la gravedad de la enfermedad a
través de 34 variables fisiológicas que expresan la intensidad de la
enfermedad.


36. PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico

37. PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico

38. PANCREATITIS AGUDA
Signos Pronósticos
Marcadores bioquímicos pronósticos
- Reactantes de fase aguda: PCR alcanza valores máx. a las
72-96h. Dif. P. edematosa o necrotizante.
- Activación proteásica: TAP útil sólo en las primeras 24h.
-Resp inflamatoria mediada por células: elastasa PMN se
elevan antes de que la severidad de la enfermedad se haga
clínicamente evidente.(>250ng/l)
- Procalcitonina: marcador de infección bacteriana y de
reac. inflamatoria sistémica.

39. PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
 MÉDICO: Restablecer el equilibrio liquidos y electrolitos; evitar
estimulación secretoria del páncreas.
• Suspensión de la ingesta oral.
• Aspiración nasogátrica.
• Analgésicos.
• Líquidos intravenosos.
• Prevención y Tratamiento de las complicaciones sistémicas.
• Profilaxis de la Infección.
• Soporte nutricional, respiratorio y hemodinámico.
Perera, García. Cirugía de Urgencia. 2006

40. PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Con antibióticos:
Vía oral: atb no absorbibles por via oral (descontaminación
intestinal).
Vía i.v.: El atb adecuado debe reunir tres condiciones:
- Ser activo contra la flora habitual ( sobretodo de origen
intestinal)
- Penetrar en el tejido pancreático sano e inflamado, así como
en las lesiones peripancreáticas.
- Alcanzar concentraciones eficaces en el tejido glandular.
-Aminoglucósidos
-Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación
-Imipenem y quinolonas.

41. PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Elección de atb y dosis:
Imipenem 500 mg/8h
Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a
Metronidazol 1200 mg/24h.
Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces
sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis.
Pancreas 2001; 22: 28-31.

42. PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
 QUIRÚRGICO:
• Colecistectomía ( al estabilizar cuadro clínico).
• Necrosectomía (no infectada): Remover tejido necrótico, preservar
tejido viable, evacuación de las colecciones líquidas y ascitis.
(algunos autores).
INDICACIÓN QUIRÚRGICA ABSOLUTA:
- Necrosis pancreática infectada (sospechada o confirmada por
PAAF) con signos clínicos de Sepsis.
- El procedimiento quirúrgico más seguro y de elección en la
necrosis pancreática infectada es la necrosectomía con lavado
cerrado continuo.
J. F. Patiño. Lecciones de Cirugía, 2001

43. PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
 QUIRÚRGICO:
-Drenaje por laparotomía.
-Drenaje subseroso ( extraperitoneal posterior).
-Necrosectomía con drenaje posterior.
-Laparotomía y dreanje posterior.
-Necrosectomía y abdomen abierto ( contenido con malla con
cremallera).
-Desbridamiento con drenaje y cierre primario de pared.
-Nectosectomía y lavado postoperatorio continuo
J. F. Patiño. Lecciones de Cirugía, 2001

44. PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones
 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA:
Presencia de necrosis pancreática y peripancreáticas con bcteriología
positiva, límites imprecisos y escaso componente líquido, respuesta
inflamatoria seguida de sepsis.
Pseudoquiste pancreático agudo:
Colección de líquido pancreático originada en una P. aguda con mas
de 4 semanas de evolución y rodeada por una parde no epitalizada.
Perera, García. Cirugía de Urgencia. 2006