2. Introducción
Una de las principales causas de mortalidad materna.
El reconocimiento oportuno, los recursos apropiados y la
respuesta adecuada son fundamentales para prevenir la
muerte.
Se ha notificado que la incidencia de HPP utilizando la
pérdida de sangre estimada es del 1 al 5 por ciento de los
partos.
3. Pregnancy-Related Deaths by Cause, California
2011-2019 (N=549)
Pregnancy-related deaths include deaths within a year of pregnancy from
causes related to or aggravated by the pregnancy or its management, as
determined by expert committee review.
Abbreviations: CVD = Cardiovascular disease; Sepsis = Sepsis or infection;
Hem = Hemorrhage; HDP = Hypertensive disorders of pregnancy; AFE =
Amniotic fluid embolism; TPE = Thrombotic pulmonary embolism; CVA =
Cerebrovascular accident; Anes = Anesthesia complications; Other = Other
medical condition(s).
CA-PMSS: Pregnancy-Related Deaths in California, 2011-2019. Sacramento: California Department of Public Health, Maternal, Child and Adolescent Health
Division. 2022.
11%
1%
4%
8%
8%
10%
14%
15%
Cardiomyopathy 16% Other Cardiovascular 13%
Other (n=60)
Anes (n=5)
CVA (n=22)
AFE (n=43)
TPE (n=45)
HDP (n=55)
Sepsis (n=75)
Hem (n=82)
CVD (n=162) 29%
5. Causas de mortalidad materna directa en
El Salvador, 2022
THE 6
HPP 5
Sepsis 4
Otros 2
6. Health Care Provider Factors Contributing to Pregnancy-Related Deaths
from Obstetric Hemorrhage, CA-PAMR, 2002-07, N=33 Cases
76% 76%
33%
30%
18%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Delayed Response to
Clinical Warning Signs
Ineffective Care Misdiagnosis Failure to Consult Lack of Continuity of Care
Percent
of
Cases
The California Pregnancy-Associated Mortality Review. Report from 2002-2007 Maternal Death Reviews. Sacramento: California
Department of Public Health, Maternal, Child and Adolescent Health Division. 2017
7. Factores de riesgo
Factor de riesgo OR Factor de riesgo OR
Retención de placenta 3.5 Recién nacido macrosómico 1.9
Falla en descenso y dilatación 3.4
Trastornos hipertensivos del
embarazo
1.7
Acretismo placentario 3.3
Inducción del trabajo de
parto
1.4
Laceraciones 2.4
Prolongación del segundo
período
1.4
Parto instrumentalizado 2.3 Muerte fetal intrauterina 1.4
El 40% de las pacientes NO tienen factores de riesgo
8. Fisiología
Factor mecánico: contracción del miometrio, el cual
comprime los vasos sanguíneos que irrigan el lecho
placentario y causa hemostasia mecánica.
Trombosis local: liberación de factores
hemostáticos deciduales (factor tisular e
inhibidor del activador del plasminógeno tipo I) y
factores de coagulación sistémicos (plaquetas y
factores de coagulación)
9. Patogénesis
La patogénesis de la mayoría de los casos de HPP es una alteración
de uno o de los dos mecanismos
La patogénesis de la mayoría de las otras HPP es pérdida anatómica
de vasculatura
La hemorragia masiva es debido a que en el embarazo de término la
arteria uterina tiene un flujo sanguíneo de 500 a 700 ml/min (60
ml/min en la no gestante) lo cual corresponde a aproximadamente al
15% del gasto cardiaco
12. Diagnóstico
Organización Definición
OMS Pérdida sanguínea estimada ≥ a 500 ml en las primeras 24 horas post parto
HPP severa: pérdida sanguínea estimada ≥ a 1000 ml en el mismo periodo
ACOG Pérdida acumulada ≥ a 1000 ml o pérdida sanguínea asociada a signos y síntomas de
hipovolemia en las primeras 24 horas, independiente de la vía del parto
RCOG HPP menor (500 a 1000 ml) y HPP mayor (> 1000 ml)
La HPP mayor se subdivide en moderada (1000 a 2000 ml) y severa (> 2000 ml)
Panel internacional
de expertos
Sangrado activo > 1000 ml en las primeras 24 horas post parto que persiste a pesar de las
medidas iniciales, incluyendo uterotónicos de primera línea y masaje uterino.
SOGC Cualquier sangrado post parto que amenaza la estabilidad hemodinámica de la mujer
CMQCC - Etapa 0: cualquier mujer en trabajo de parto
- Etapa 1: Pérdida > 500 ml post vaginal o > 1000 ml post cesárea o alteración > 15% en los
signos vitales (FC ≥ 110, TA ≤ 85/45 mmHg, SatO2 < 95%)
- Etapa 2: sangrado continuo con pérdida total < 1500 ml
- Etapa 3: pérdida total > 1500 ml o signos vitales inestables o sospecha CID o necesidad de
transfundir > 2 UGRE
13. Diagnóstico
La pérdida sanguínea estimada o la pérdida sanguínea total NO
debe ser utilizada como único parámetro para confirmar o
descartar una hemorragia post parto. Es uno de varios
parámetros que deben tomarse en cuenta con igual énfasis que
los cambios en los signos vitales (taquicardia, hipotensión,
oliguria), alteraciones hematológicas (disminución de
hemoglobina, plaquetopenia, prolongación de tiempos) e
índices bioquímicos (índice de choque mayor a 0.9)
14. Síntomas relacionados a
pérdida sanguínea
Pérdida sanguínea %
(ml)
PAS (mmHg) Signos y síntomas
10 – 15 (500 a 1000) Normal y ≥ a
90
Palpitaciones, mareos, incremento leve o frecuencia
cardiaca normal
15 – 25 (1000 a 1500) 80 a 90 Debilidad, sudoración, taquicardia de 100 a 120 lpm,
taquipnea de 20 a 24 rpm
25 – 35 (1500 a 2000) 70 a 80 Inquietud, palidez, confusión, oliguria, taquicardia de
120 a 140 lpm, piel fría
35 – 45 (2000 a 3000) 50 a 70 Letargia, sed de aire, colapso, anuria, taquicardia >
140 lpm
Pérdida sanguínea mayor al 45% es incompatible con la vida.
También tiene utilidad el índice de choque: FC/PAS, normal debajo de 0.9
15. Regla general: FC en
aumento y PA en
disminución indica
siempre sangrado activo
y debe manejarse
agresivamente con
componentes sanguíneos
independientemente del
examen físico o la USG
abdominal.
17. Causas: las 4 T
Tono: atonía uterina responsable del 80% de los casos de HPP,
Trauma: incluye desgarros y ruptura uterina
Tejido: retención placentaria*, restos placentarios, acretismo
placentario.
Trombina: antecedentes, sospecharla en caso de fibrinógeno <300
mg/dL, trombocitopenia <100,000/microL, TP prolongado o INR >1.5
*Se realiza diagnóstico de retención placentaria cuando
la placenta no ha alumbrado después de 30 minutos.
19. Determinar la causa
Examen con valvas: descartar trauma
Examinar la placenta, examen de cavidad uterina – Ultrasonido?:
descartar tejido y ruptura uterina
Examen abdominal – signos de irritación peritoneal: descartar
ruptura uterina
Palpación del útero: descartar tono
Antecedentes personales o familiares de coagulopatías – resultados
de laboratorio (tiempos e INR): descartar trombina
20. Simultáneamente…
ASISTENTE 1
Vigilar signos vitales
Vigilar vía aérea: administrar oxígeno
para mantener saturación arriba del
95%
Conservar temperatura de la paciente
ASISTENTE 2
Canalizar dos venas
Toma de exámenes: hemograma,
tiempos y fibrinógeno, prueba del tubo
Administrar líquidos y hemoderivados
Administrar medicamentos
Anotar tiempos
Colocar sonda transuretral, medir
diuresis (mayor a 0.5 cc/kg/hora)
21. Manejo de líquidos y hemoderivados
Líquidos: idealmente Hartmann, en caso de no contar, SSN (nunca
dextrosados ni coliodes)
A 30 ml/kg, en bolos de 500 ml, según DOSIS RESPUESTA
Una vez alcanzada la dosis máxima de líquidos, si el sangrado persiste, SE
DEBE CONTINUAR CON HEMODERIVADOS
Iniciar con glóbulos rojos empacados ( 2 unidades O negativo o tipo a
tipo), luego PRTOTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA (relación 1:1:1)
El protocolo de transfusión masiva es para el evento crítico,
posteriormente se hace transfusión dirigida según necesidad
22. Objetivos de transfusión
Hemoglobina mayor de 7.0g/dl
Plaquetas mayor de 50,000
Fibrinógeno mayor de 300mg/dl
TP menor a 1.5 veces el valor control (INR menor a 1.5)
TPT menor de 1.5 veces al valor control
24. Manejo médico
5 – 10
minutos
• Oxitocina, 40 U en 1 lt de Hartmann en infusión rápida (no en
bolos)
5 – 10
minutos
• Metilergonovina 0.2mg IM , contraindicado en hipertensión,
migraña y cardiopatía puede repetir cada 20 minutos #2
5 – 10
minutos
• Misoprostol 600 a 800 mcgr SL o bucal
25. Manejo médico
Misoprostol: UpToDate sugiere 400 800mcg Sublingual, se absorbe
rápidamente, pico en 30 min dura 3 horas, dosis mayores causan
hipertermia, OMS: 800mcg SL, FIGO: 800mcg Sl
Vía oral pico en 30 min pero el nivel es menor y dura 2 horas, vía rectal
pico en 1 hora dosis 800 1000mcg dura 4 horas, vía vaginal no se
recomienda
Monitorizar la temperatura y tratar con acetaminofén
Otros medicamentos: Carboprost 250 mcg IM c/15 (Max 2mg) PGE2
sintética; Dinoprostone (PGE2) 20 mg vaginal o en supositorio, alternativa
al misoprostol; Carbetocina (análogo de oxitocina) 100mcg EV lento
26. Ácido tranexámico
Administrar ácido tranexámico 1 gr (ampolla de 10 ml) EV en 10 a 20
minutos
Si el sangrado persiste después de 30 minutos se puede administrar
una segunda dosis
Efecto antifibrinolítico dura 8 horas
Estudio WOMAN reduce la mortalidad debido a HPP en 20 30
No usar como profilaxis
Manejo temporal de hemorragia
27. ¿Qué hago mientras espero el efecto del
medicamento?
COMPRESIÓN BIMANUAL TÉCNICA ZEA
28. Si persiste sangrado: sala de operaciones
Taponamiento uterino
Balón Bakri: de 300 a 500 ml, mantener máximo 24 horas, antibiótico profiláctico mientras se
encuentra in situ (Cefazolina 2 gr EV cada 6 horas más metronidazol 500 mg EV cada 8 horas)
Balón improvisado con condón y sonda Foley o solamente sondas Foley
TALKING POINTS:
“The leading causes of pregnancy-related mortality that extends out to a year are similar in California data and in the US as a whole. Hemorrhage and Sepsis compete for the number 2 position after cardiovascular disease and ahead of hypertensive disorders thrombotic pulmonary embolisms and amnionic fluid embolisms. What makes Hemorrhage stand out is that in study after study it is judged to be 70-90% preventable.” Hemorrhage is the #2 cause of maternal mortality and is highly preventable.”
Cardiovascular disease (CVD) was the leading cause of pregnancy-related mortality among California women, accounting for 29% of deaths. Cardiomyopathy accounted for 16% of deaths, and 13% were due to other cardiovascular disease. Additional leading causes of pregnancy-related mortality were hemorrhage (15%) sepsis or infection (14%), and hypertensive disorders (10%). “Other” causes of death comprised a spectrum of underlying medical conditions including epilepsy, diabetes, liver diseases, respiratory conditions, lupus and other autoimmune conditions, among others.
Pregnancy-related mortality ratio (PRMR) = Number of pregnancy-related deaths per 100,000 live births, up to one year after the end of pregnancy. Pregnancy-relatedness determinations were made through a structured expert committee case review process. Data on U.S. PRMR are published by CDC Pregnancy Mortality Surveillance System (accessed at Pregnancy Mortality Surveillance System | Maternal and Infant Health | CDC on January 19, 2022).
Figure notes: Pregnancy-related deaths include deaths within a year of pregnancy from causes related to or aggravated by the pregnancy or its management, as determined by expert committee review.
Abbreviations: CVD = Cardiovascular disease; Sepsis = Sepsis or infection; Hem = Hemorrhage; HDP = Hypertensive disorders of pregnancy; AFE = Amniotic fluid embolism; TPE = Thrombotic pulmonary embolism; CVA = Cerebrovascular accident; Anes = Anesthesia complications; Other = Other medical condition(s).
TALKING POINTS:
“In an in-depth review of a series of deaths from postpartum hemorrhage, the California maternal mortality review committee identified multiple contributing factors leading to the deaths. Delays in recognition leading to delayed or ineffective care each occurred in 3 quarters of cases. Misdiagnoses, lack of consultation and other factors occurred each occurred in an additional 20-30% of cases. Overall, over 90% of cases had at least one of these provider-level factors supporting the high level of preventability. These data are one of the underlying drivers for this toolkit.”
The quality improvement opportunities (QIOs) identified among the hemorrhage deaths in regards to health care providers included lack of recognition and response to clinical warning signs of severe bleeding, including not quantitatively assessing cumulative blood loss, missing the significance of low oxygen saturation levels and other abnormal vital signs. Several QIOs addressed issues around level of care and the need for smaller hospitals to either transfer patients requiring higher level of care or have a lower threshold for calling a rapid response team to address an emergent situation.
A key opportunity to improve outcomes involved communication issues among nurses and physicians, especially in situations where the obstetrician is not in the facility. Nursing staff need to understand when to notify the physician of a woman’s deteriorating status and be empowered to utilize the chain of command in their facility in the absence of timely response.
Six women who died of hemorrhage-related causes were Jehovah’s Witnesses who refused blood products that might have saved their lives. The Committee identified several quality improvement opportunities for these patients, including assessment for risk of hemorrhage, monitor prenatal levels of anemia and ensure adequate iron stores before birth, plan for delivery at a facility with the resources and skilled personnel to manage a severe hemorrhage and consider the use of cell saver or autologous blood donation prior to the delivery.
The most common alternative approach among the QIOs in the hemorrhage deaths was the need for standardized protocols to address severe hemorrhage. Delays in administration of life-saving blood products resulted from systems issues around communication between labor and delivery units and the blood bank. Patients with known risk for hemorrhage require a plan for delivery at a hospital with capacity to address their needs, and all obstetric physicians and nurses need training and education on how to manage postpartum hemorrhage using standardized protocols.
The most common quality improvement opportunity related to patient factors was around the need for patient education of the signs and symptoms that require immediate clinical care.
Figure from the report: The California Pregnancy-Associated Mortality Review. Report from 2002-2007 Maternal Death Reviews. Sacramento: California Department of Public Health, Maternal, Child and Adolescent Health Division. 2017