Embarazo y puerperio , describe como se genera una hemorragia así como la.causa de la misma y el actuar de Enfermería en esta situación

1. Hemorragia
obstétrica
Presentan:
Fabiola Lizbeth Varela Monroy
Anayely Trinidad Navarro

2.  Hemorragia es la salida de sangre desde el aparato circulatorio
 La hemorragia obstétrica (HO) sigue siendo la causa más común
mortalidad materna en todo el mundo.
 Corresponde al 50% de las causas de muerte materna.
 Aun cuando la madre sobrevive puede tener repercusiones
importantes.
 Cada día mueren unas 1.000 mujeres por causas prevenibles
relacionadas con el embarazo y el parto.
EPIDEMIOLOGIA

3. Por lo tanto, si bien es importante incorporar prácticas
de prevención, la hemorragia obstétrica es una
urgencia que requiere un adecuado y oportuno
accionar de un equipo multidisciplinario para el
manejo del shock, así como la disponibilidad de
hemoderivados.

4. ¿Qué es una hemorragia
obstétrica?
La hemorragia obstétrica se define como el sangrado que
ocurre a partir de las 24 semanas de gestación y antes del
parto, e incluye la pérdida de más de 500 ml de sangre en el
momento del parto vaginal o 1,000 ml durante la cesárea, con
la caída de la concentración de hemoglobina > 40g/L.

5. Clasificación de hemorragia
obstétrica
De acuerdo al momento en que se presenta la hemorragia obstétrica se puede
clasificar en:
• HEMORRAGIA ANTEPARTO (HAP) : después de la semana 24 y antes del parto,
puede llevar a hemorragia posparto.
• HEMORRAGIA POSPARTO (HPP):
Primaria o inmediata: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas
Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a Inercia Uterina.
2.Secundaria o tardia: Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas
postparto. Las que ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de
productos de la concepción, infecciones o ambos.

6. Factores de riesgo
 Enfermedades maternas crónicas como Hipertensión Arterial (HTA),
Diabetes Mellitus (DM), anemias crónicas.
 Obesidad
 Embarazo múltiple
 Anemia materna
 Fiebre
 Placenta previa
 Desprendimiento de placenta,
 Cicatrices uterinas previas
 Edad materna mayor a 35 años
 Embarazo múltiple
 Legrados uterinos previos
 Tabaquismo y consumo de drogas
 Miomas uterinos
 Hemorragia en embarazos previos

7. Se puede resumir la
etiología de la HPP como
la alteración de uno o de
los varios cuatro factores
encargados de la
hemostasis en el posparto
expresado de manera
clásica con la nemotécnica
de las 4ts
Las diferentes causas de hemorragia
obstétrica son:

8. Nemotecnia de las ”4T”
1.Tono: atonía uterina
Agotamiento de la musculatura uterina
Coágulos: útero atónico
Alteración: anatómica o funcional del útero miomas, placenta previa
2.Trauma: lesión del canal genital
Desgarro en canal blando
Rotura uterina
Inversión uterina
3.Tejidos: retención de productos
Expulsión completa de la placenta
Acretismo placentario
4.Trombina: alteraciones de la coagulación
Anticoagulación terapéutica

9. 1. Atonía uterina:
Es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las HPP.
Factores de riesgo: sobre distensión uterina (por gestación múltiple,
hidramnios o feto macrosoma), agotamiento muscular (por parto
excesivamente prolongado, rápido y/o gran multiparidad), corioamnionitis
(fiebre, RPM prolongada).
«Un útero vacío y contraído no sangra»

10. 2. Retención de tejido placentario y/o coágulos:
La salida de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De
no ser así, podría tratarse de una placenta adherente por una implantación
anormal de la misma, como pueden ser las placentas ácreta, íncreta o pércreta.
El riesgo aumenta a medida que lo hace el número de cicatrices uterinas.

11. 3. Traumas: hacen referencia a desgarros del canal genital, rotura uterina o inversión uterina.
Desgarros: suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la atonía uterina. Normalmente se
manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay que
proceder a reparar mediante sutura. En ocasiones también pueden hacerlo como hematomas
Rotura uterina: se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El factor de riego más comúnmente
implicado es la existencia de una cirugía uterina previa.
Dehiscencia uterina: a diferencia de la rotura uterina propiamente dicha, la dehiscencia se define como la
separación de la capa miometrial que asienta sobre una cicatriz uterina previa.
Inversión uterina: se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente que se atribuye a una excesiva
tracción de cordón y presión sobre fondo uterino provocando la salida del fondo uterino en la cavidad
endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual.

12. 4. Alteraciones de la coagulación: coagulopatías congénitas o adquiridas
durante el embarazo.
- Congénitas: enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia tipo A.
- Adquiridas: preeclampsia grave, Síndrome HELLP, embolia de líquido
amniótico, abruptio placentae, sepsis.
Además de estas causas formalmente descritas, existen otros factores de riesgo
como son la edad materna avanzada, la miomatosis uterina y el hecho de haber
sufrido una HPP en una gestación anterior.

13. Diagnóstico
El diagnóstico suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática excesiva
antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o después (HPP
verdadera).

14. Choque hipovolémico
Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y
oxigenación tisular inadecuada.
Se usa la clasificación clásica de baskett, los parámetros clínicos
que se deben evaluar son en primer lugar el estado de conciencia y
la perfusión pues las alteraciones en el pulso y la presión arterial
son tardíos en la mujer embarazada
- Síntomas: indican hemorragia.
• Leve: debilidad, sudor, taquicardia.
• Moderada: palidez, oliguria.
• Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Seehan en el
puerperio inmediato.

15. INDICE DE CHOQUE:
es una relación entre 2 signos clínicos frecuencia cardiaca sobre la tensión arterial sistólica.
Para ello pueden tomarse como referencia lo siguiente:
- TA sistólica. Indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según la cifra
tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente.
- 0.5 – 0.6 normal
- 0.8= 10 -20% shock clase 1
- 1.0 = 20% - 30% shock clase 2
- 1.1 = 30 – 40 % shock clase 3
- 1.5 – 2.0 = 40 – 50% shock clase 3
Formula de índice de shock
Frecuencia cardiaca
Presión arterial sistólica

16. Prevención
 1 Expulsión de la placenta y membranas ovulares
acciones en pro de la prevención de la HPP durante
este periodo de parto
 Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir
del hombro anterior para 'pasar en 10 minutos hasta
la expulsión de la placenta
 Pinzamiento del cordón pinzamiento temprano se
asocia con un menor riesgo de hiperbilirrubinemia e
icteria neonatal
 Tracción controlada del cordón maniobra de Brandt-
Andrews
 Masaje uterino
 Duración de alumbramiento
2- vigilancia inmediata en posparto:
evaluación medica y de enfermería cada
15 minutos durante las primeras dos
horas posparto o poscesarea para
evaluar tono uterino, sangrado y otras
complicaciones.

17. Tratamiento
Cuatro pilares fundamentales que se deben de realizar de manera simultánea:
 Comunicación
 Reanimación: administrar oxigeno, obtener dos accesos venosos, realizar comprensión de
la arteria aorta abdominal justo por encima del ombligo con el propósito de disminuir el
sangrado uterino, insertar sonda Foley para evacuar la vejiga y medir el gasto urinaria
 Investigación de la causa: medicamentos uterotónicos e intervenciones de baja
complejidad y disponibilidad en los diferentes niveles de atención hospitalaria
 Control de hemorragia
Todo debe realizarse en conjunto con un equipo multidisciplinario para el manejo de
emergencia, ejecución de las tareas y tiempo de respuesta.

18. Uso del traje antichoque
1. Coloque al paciente sobre traje abierto
2. Verifique la adecuada posición del mismo
3. Empiece a cerra el traje, empezando por los segmentos de los tobillos (segmento 1) y
después ascendiendo
4. Si al paciente se encuentra consciente, pregúntele si puede respirar
5. El segmento abdominal se estira para permitir la evolución del tono uterino
6. Es necesario vigilar la aparición de disnea o la disminución del gasto urinario como
signos de que el traje esta demasiado ajustado
7. El dispositivo puede utilizarse por hasta 48 horas
8. Siempre se debe retirar el dispositivo bajo estricta supervisión
9. Se considera que un incremento de frecuencia cardiaca en mas de 20 latidos por
minutos o la disminución de presión arterial sistólica en masa de 20mm de hg es
signo de inestabilidad hemodinámica.

19. Efectos terapéuticos del TANN indicaciones Contradicciones
• Estabilizar antes y durante el
transporte al nivel de mayor
complejidad a pacientes en
choque hipovolémico por hpp
• Disminuir el numero de
transfusiones sanguíneas en
estas pacientes
• Disminuir la magnitud de
hemorragia y la probabilidad
de disfunción orgánica
múltiple secundaria
• Evitar intervenciones
quirúrgicas adicionales
Los signos y síntomas y su
relación con grado de perdida
sanguínea choque, debe de estar
listados y expuestos en el sitio
de atención de partos con el fin
de orientar al equipo de código
rojo para la colocación del TANN
• Las contraindicaciones de
carácter relativo son:
• Mujeres embarazadas con
feto viable
• Pacientes puérperas con algún
estado de choque diferente,
de origen séptico por
ejemplo.
• Paciente con sangrado por
encima del diafragma o daño
diafragmático asociado
• En mujeres comorbilidades
Los parámetros clínicos específicamente recomendados para la colocación so
1. Perdida sanguínea estimada ,mayor a 750ml
2. Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto
3. Presión arterial sistólica menor de 100mmHg
4. Índice de choque (IC) mayor a 0.9

20. Código mater (rojo)
Es la activación de un mecanismo de llamado al personal del Equipo
de Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO), para atender una
emergencia y salvar la vida de la madre y el producto de la
gestación.
 es un sistema de atención de respuesta rápida, concebida como
una estrategia hospitalaria para la atención multidisciplinaria de la
urgencia obstétrica (hipertensión arterial, sangrado y sepsis).
 Lo compone el Equipo multidisciplinario de profesionales de la
salud cuya función es optimizar el sistema de atención y los
recursos hospitalarios (gineco-obstetra, enfermera, médico
intensivista-internista, pediatra, anestesiólogo, inhalo terapista,
laboratorio y ultrasonido), capacitados en urgencias obstétricas.

21. CODE ROJO
ACTIVACION
REANIMACION Y
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
MANEJO
AVANZADO

22. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
MEDICO JEFE: Ginecólogo o medico
 Ubicación: lado derecho o frente al periné de la paciente
 Buscar la causa del choque
 Clasificar el estado del choque
 Practicar revisión uterina y cérvico vaginal
 Hacer masaje uterino bimanual
 Dar orden verbal de colocación de líquidos, hemoderivados y medicamentos
 Reevaluar estado de choque post reanimación inicial
 Realizar los procedimientos quirúrgicos
 Levantar el código rojo
 Informar a los familiares

23. ANESTESIOLOGO
 Ubicación: cabecera de la paciente
 Aplicar anestesia general
ENFERMERA JEFE (A)MONITOREO HEMODINAMICO
 Ubicación: lado izquierdo de la paciente
 Aplicar y registrar medicamentos de la primera línea sin solicitar orden medica escrita
o verbal
 Colocar sonda vesical
 Supervisar las funciones de l personal auxiliar de enfermería
 Aplicar y registrar medicamentos de segunda línea de acuerdo al orden verbal del
medico jefe

24. AUXILIAR 1 DE ENFERMERIA (B) CIRCULATORIO
 Canalizar segunda vía de acceso venoso calibre 14 o 16
 Tomar muestras sanguíneas
 Pasar lactato de ringer 500cm3 en bolo caliente
 Continuar infusión de acuerdo con la orden verbal del jefe
AUXILIAR DE ENFERMERIA 2 (D ) ADMINISTRATIVA
 Diligenciar las ordenes de laboratorio
 Marcar los tubos de muestra y que serán llevados a laboratorio
 Ordenar por escrito los hemoderivados de acuerdo con la indicación verbal del
ginecólogo
 Anotar los eventos con registro de tiempo en el formato de activación de código
rojo

25. AUXILIAR 3 DE ENFERMERIA: C ; CIRCULANTE
 Suministrar canasta de código rojo llamar a laboratorio y demás personal necesario
calentar líquidos recibir la sangre liquida suministrar los elementos adicionales
necesarios
CAMILLERO:
 Tener disponibilidad inmediata de la puerta de la sala de partos llevar las muestras
debidamente ,marcadas al laboratorio esperar los hemoderivados y entregar en
sala de partos
LABORATORIO CLINICO:
 Recibir y procesar las muestras enviar a obstetricia lo solicitado
SEGUNDO MEDICO:
 Ubicación: lado izquierdo de la paciente
 Hacer masaje uterino bimanual
 Apoyar la decisión de procedimientos quirúrgicos

26. Minuto 0
• Activación del código rojo
• Sensorio, perfusión, pulso, presión arterial y oximetría
• Clasificar el choque según el grado

27. Minuto 20
SE DEBE:
 Reanimación oxigeno por
cánula a 3l/min
 Canalizar dos venas calibre
grueso catéter 14 o 16
 Cuantificar diuresis
 Realizar masaje uterino
bimanual
 Revisión uterina bajo
anestesia general
El choque severo inicie
transfusión inmediata con las dos
primeras unidades de sangre sin
cruzar y solicite las unidades
adicionales cruzada
FARMACOS D EPRIMERA LINEA:
 OXITOCINA a 4 U diluidas con
5oomL de cristaloides
 METILERGONOVINA amp.x200
mcg 5 tabletas
 Evitar la hipotermia

28. Escenarios
 Escenario 1
Si la paciente continua inestable
hemodinamicamente
 Escenario 2
Si la paciente mejora con el manejo
inicial

29. Minuto 60 y mas
 Estabilización
 Masaje uterino permanente
 Usar acido tranexámico
 Inotrópicos y vaso activos
 Iniciar plasma fresco y plaquetas
 Criterio de ingreso a uci
 Conservar volumen circulatorio
 Valorar gasto urinario

30. RECOMENDACIONES
 Todos los centros de atención obstetricia deben de tener pautas para la
administración rutinaria de uterotónicos en el periodo posparto inmediato
 Los agentes uterotónicos deben ser el tratamiento de primera línea para la
hemorragia posparto causada por atonía uterina
 Cuando los uterotónicos no pueden controlar adecuadamente la
hemorragia posparto se indica la escala inmediata a otras intervenciones
 El acido tranexámico debe considerarse con el contexto de la hemorragia
obstetricia cuando falla la terapia medica inicial

32. ¡GRACIAS POR SU
ATENCION!