TEP fibrinolisis

1. LUIS ALBERTO DIAZ PAZ
ENFERMERO ESPECIALISTA EN EMEERGENCIAS Y DESASTRES
enferperu@yahoo.es
TROMBOLISIS DE EMERGENCIA EN EL
TROMBOEMOLISMO PULMONAR MASIVO
QUE CUIDAR - QUE VIGILAR

2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• El EP se define como la obstrucción parcial o completa, segmentaria o
total del flujo arterial pulmonar producido por un émbolo.
• El émbolo puede estar constituido por diversos elementos (aire, grasa,
tumores, líquido amniótico)

3. • En el 80-90% de los pacientes el origen del TEP es una trombosis venosa
profunda (TVP) de las extremidades inferiores.
• La gran mayoría de los pacientes que fallecen por TEP se diagnostican en el
post-mortem, lo cual se debe a que los síntomas y signos son inespecíficos
y frecuentemente se atribuyen a otra etiología.
La enfermedad tromboembólica pulmonar (TEP) es la tercera en frecuencia
entre las enfermedades cardiovasculares y es una importante causa de
mortalidad.
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/TepMasivo.html

4. CLASIFICACION
• Aguda
• Crónica
Forma de
presentación
• Masiva
• Submasiva
Gravedad
• Idiopática
• Asociada
El conocimiento de
factores de riesgo
precipitantes y su
transitoriedad

5. EPIDEMIOLOGIA
• El TEP presenta una elevada incidencia tanto en mortalidad como en
morbilidad.
• Es la segunda causa de muerte súbita natural y la causa de exitus no
diagnosticada más frecuente.
• Se demuestra TEP en la necropsia del 60% de los pacientes ingresados.
• Sólo el 30% de las pacientes que presentan TEP en la necropsia habían sido
correctamente diagnosticados.
• 60 casos/100.000 habitantes/año de TEP.

6. • Más del 90% de los TEP tienen su origen en una trombosis venosa
profunda (TVP) de los miembros inferiores, sin embargo, sólo un tercio
de ellos presentan signos o síntomas.
• Las Poblaciones de alto riesgo para padecer TVP y, consecuentemente,
Tromboembolismo pulmonar son múltiples.

7. Los factores de riesgo más frecuentes en el embolismo pulmonar son:
• La inmovilización.
• Antecedentes de cirugía en los últimos tres meses (abdominal, pélvica y
ortopédica mayor).
• Accidente cerebro vascular reciente.
• El 90% de las embolias se originan de trombosis venosa profunda de
extremidades inferiores.
• http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/EmboliaPulmonar.html

8. La trombosis venosa se ve favorecida por 3 factores (Tríada de
Virchow):
• Estasis venoso:
Insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia venosa, inmovilización de
extremidades, reposo en cama, embarazo, obesidad.
• Daño de la íntima:
Traumatismos, quemaduras, cirugías, infecciones…
• Hipercoagulabilidad:
Puerperio, cirugía mayor, cáncer, anticonceptivos, síndromes de hi
percoagulabilidad.

10. síndromes de hipercoagulabilidad.
Estasis Venosos Cirugía Mayor
Gran Quemado

11. • Neoplasias, sobre todo, adenocarcinomas (como debut en cáncer de páncreas,
próstata o durante la evolución de un cáncer de mama, pulmón, útero o
cerebral).
• Otros factores de riesgo serían la obesidad, el tabaquismo, los anticonceptivos
orales, el embarazo, la terapia hormonal sustitutiva, los viajes en avión de largo
recorrido y algunas enfermedades crónicas, como EPOC, HTA y policitemia
primaria.

12. Carcinoma de próstata Obesidad

13. FISIOPATOLOGIA
Cuando un trombo se rompe y se suelta, inicia un viaje a través de la circulación
venosa hasta alcanzar el lado derecho del corazón y la arteria pulmonar.
En su paso por el corazón es muy frecuente que se rompa en trozos más
pequeños, que se pueden alojar en distintas áreas pulmonares.

14. Si el coágulo bloquea una arteria pulmonar, se produce una disminución del
diámetro de ésta o de sus ramas, lo que hace que disminuya el flujo sanguíneo
pulmonar.
Cuando las arterias están bloqueadas, el oxígeno sigue entrando en los alvéolos
pero no puede pasar sangre, produciendo un desequilibrio en la relación
ventilación - perfusión.

15. Se va a producir hipoxemia e hipertensión pulmonar, obligando a que el lado
derecho del corazón trabaje más, desarrollando hipertrofia ventricular derecha y
una disminución del gasto cardiaco.
El resultado final puede ser el paro cardiorrespiratorio.

16. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Disnea de aparición súbita
inexplicable (84%)
 Dolor torácico de tipo pleurítico
(76%)
 Tos (50%)
 Dolor en pantorrilla (39%)
 Hemoptisis (28%)
 Cianosis (44%)

17.  Dolor no pleurítico (17%)
 Síncope (13%)
 Palpitaciones (10%)
 Dolor anginoso (1%)

18. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 Laboratorio:
Dímero D ( Se encuentra elevada cuando hay un coágulo activo, debido a la activación simultánea de la coagulación y la
fibrinólisis)
 El dímero-D plasmático, es un producto de degradación de la fibrina
 En embolia pulmonar, la concentración de dímero-D es un factor predictivo
Marcadores cardíacos (troponinas y BNP)
Gasometría arterial (Hipoxemia con hipocapnia Alcalosis
respiratoria)
Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2.
 ECG: Taquicardia Sinusal u otras arritmias como Extrasístoles Ventriculares o Fibrilación Auricular.
Signos de Sobrecarga ventricular derecha: Ondas T invertidas de V1 a V4 y patrón qR en V1
Complejo de McGinn-White o Patrón S1Q3T3: Onda S en I y Onda Q y T negativa en III.
Desviación del eje hacia la derecha.
Descenso del ST secundaria a isquemia Subendocardica

19. Patrón S1Q3T3 o Complejo de McGinn-White en el Electrocardiograma:
EKG en Taquicardia Sinusal (136 lpm) con Onda S en I y Onda Q y T negativa en
III, hallazgo frecuente en el Tromboembolismo Pulmonar
Onda S en I
Onda Q y T
negativa en III,
FC: 136 lpm

20. Imágenes:
• Rx. tórax
• Centello V/Q
• Arteriografía pulmonar
• Ecografía Doppler de miembros inferiores
• Ecocardiograma.
• TAC helicoidal
• Angioresonancia.
• Venografía.
• AngioTAC con multidetectores

22. TRATAMIENTO
 MEDIDAS PROFILACTICAS
 Deambulación.
 Elevar las piernas.
 Medidas de compresión neumática intermitente o medias de
compresión gradual.

23. • Activas Movilización activa del paciente.
• Deambulación precoz.
• Pasivas Vendas elásticas
• Medias elásticas Compresión neumática intermitente

24. TRATAMIENTO
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS
 Heparina durante 7 días como mínimo:
HNF: Bolo 80 UI/Kg seguido de una infusión de 18 UI/Kg/H
IV. La dosis se ajustara para mantener un tiempo parcial de
tromboplastina en el rango terapéutico (entre 1,5-2,5
veces).
HBPM: Enoxaparina 1mg/Kg cada 12hs SC.

25. Anticoagulantes orales durante 3-6 meses como mínimo:
Acenocumarol: 1-4 mg/día. Se debe conseguir un RIN 2-3.
Warfarina: 5mg/día VO. Se debe conseguir un RIN 2-3.
Trombolíticos: se indican en hipotensión sistémica refractaria y TEP asociado a
sobrecarga aguda grave del VD
Acenocumarol es un anticoagulante, similar a la warfarina, cuyo mecanismo de acción es ser una
antagonista de la vitamina K.
Presenta una vida media breve (10 a 24 horas). Su dosis de sostén es de 1 a 8 mg/día.

26. QUE CUIDAR
Los factores de riesgo del TEP son desde:
• Control de la obesidad
• Dejar de fumar
• Realizar actividad física por lo menos 30 minutos por día
• Tener una dieta balanceada
• Control de colesterol triglicéridos
• Evitar el sedentarismo.
• Los pacientes hospitalizados se les deben de mantener con medias o
vendas en miembros inferiores.
• Notificar al médico de algún cambio en la hemodinamia y respiratoria
del paciente

27. QUE VIGILAR
• Los pacientes sometidos a trombolisis son susceptibles de sangrado por
lo que es conveniente estar vigilantes a cualquier tipo de sangrado que
se pueda presentar.
• Estar pendiente de los resultados de los factores de la coagulación.
• Evitar que se puedan presentar lesiones en el paciente
• No administrar medicamentos por vía intramuscular o subcutáneo.
• Recomendaciones al paciente y la familia para la estancia en el hospital
y el día de alta

28. CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNÓSTICOS
00024 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar
00093 Intolerancia a la actividad
00132 Dolor agudo torácico
00146 Ansiedad
00126 Conocimientos deficientes
00070 Deterioro de la adaptación

29. RESULTADOS
0408 Perfusión tisular pulmonar
0002 Conservación de la energía
0005 Tolerancia a la actividad
1605 Control del dolor
1402 Autocontrol de la ansiedad
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
1813 Conocimiento: régimen terapéutico
1300 Aceptación del estado de salud

30. INTERVENCIONES
4104 Cuidados del embolismo pulmonar
3320 Oxigenoterapia
4200 Terapia intravenosa
0180 Manejo de la energía
1800 Ayuda al autocuidado
4046 Cuidados cardiacos: rehabilitación
4490 Ayuda para dejar de fumar

31. 4044 Cuidados cardiacos agudos
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad
5820 Disminución de la ansiedad
5380 Potenciación de la seguridad
5612 Enseñanza: actividad / ejercicio
5614 Enseñanza: dieta prescrita
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
5248 Asesoramiento sexual
5230 Aumentar el afrontamiento

32. Desarrollo de los resultados e intervenciones enfermeras para cada uno de los diagnósticos
enfermeros seleccionados
DIAGNÓSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENF)
00024
Perfusión tisular
inefectiva
Cardiopulmonar
R/C:
Reducción mecánica
del flujo
venoso o arterial
0408.-Perfusión tisular pulmonar.
14. Función respiratoria
18. PaO2.
19. Pa CO2
4104.
Cuidados del
embolismo pulmonar
-Obtener información sobre factores de
riesgo o predisponentes de
tromboembolismo pulmonar (TEP)
-Evaluar el dolor torácico (intensidad,
localización, radiación, duración, factores de
intensificación o alivio)
-Observar el esquema respiratorio por si
aparecen síntomas de dificultad (disnea,
taquipnea, falta de aire,
palidez, cianosis, etc)
-Administrar anticoagulantes o tratamiento
fibrinolítico
-Vigilar signos de alarma
3320.
Oxigenoterapia Obtener niveles de gases en sangre arterial,
si procede
-Instruir al/a la paciente y/o familia respecto
de los procedimientos
-Mantener la permeabilidad de la vía aérea

33. Desarrollo de los resultados e intervenciones enfermeras para cada uno de los diagnósticos
enfermeros seleccionados
DIAGNÓSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENF)
00024
Perfusión tisular
inefectiva
Cardiopulmonar
R/C:
Reducción mecánica
del flujo
venoso o arterial
0408.-Perfusión tisular pulmonar.
14. Función respiratoria
18. PaO2.
19. Pa CO2
4104.
Cuidados del
embolismo pulmonar
-Obtener información sobre factores de
riesgo o predisponentes de
tromboembolismo pulmonar (TEP)
-Evaluar el dolor torácico (intensidad,
localización, radiación, duración, factores de
intensificación o alivio)
-Observar el esquema respiratorio por si
aparecen síntomas de dificultad (disnea,
taquipnea, falta de aire,
palidez, cianosis, etc)
-Administrar anticoagulantes o tratamiento
fibrinolítico
-Vigilar signos de alarma
3320.
Oxigenoterapia
Obtener niveles de gases en sangre arterial, si
procede
-Instruir al/a la paciente y/o familia respecto de los
procedimientos
-Mantener la permeabilidad de la vía aérea

34. DIAGNÓSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENF)
4200 Terapia
intravenosa
-Administrar el O2 prescrito
-Cuidados del catéter de la arteria pulmonar, si
procede
-Administrar la medicación intravenosa
-Vigilar la frecuencia de flujo IV y zona de
punción
-Realizar cuidados de la vía de acuerdo a los
protocolos
del Centro
00092.-Intolerancia a la
actividad
R/C:
Desequilibrio entre
aporte y
demandas de oxigeno
0002.-Conservación de la energía
01. Equilibrio entre actividad y
descanso
03. Reconoce limitaciones de energía
05. Adapta el estilo de vida al nivel de
energía
0005.-Tolerancia a la actividad
02. FC en respuesta a la actividad
03. FR en respuesta a la actividad
18. Facilidad para realizar las AVD
0180.-Manejo de la
energía
3320.- Oxigenoterapia
1800.-Ayuda al
autocuidado
4046.- Cuidados
cardiacos: rehabilitación
4490.- Ayuda para dejar
de fumar
-Asegurar el reposo absoluto en fase aguda
-Vigilar la respuesta a la actividad
-Controlar la respuesta del/de la paciente (FC,
FR) a los autocuidados
-Administración de O2 según protocolo
-Instruir al/a la paciente para la
cumplimentación del régimen terapéutico
-Comprobar la capacidad del/de la paciente
para ejercer autocuidados independientes
-Proporcionar sistemas de ayuda hasta que
el/la paciente sea capaz de asumir el
autocuidado
-Instruir al/a la paciente y familia sobre la
modificación de factores de riesgo cardiacos

35. -Facilitar la inclusión en el
Programa de Prevención
Secundaria correspondiente
-Reforzar la instrucción sobre el
régimen de actividad física
-Instruir al/a la paciente y
familia sobre el acceso a los
servicios de urgencias
disponibles en la comunidad
-Registrar el estado actual y el
historial de la actividad de
fumar
-Aconsejar al/a la fumador/a de
forma clara y consistente para
dejar de fumar (intervención
mínima)
-Remitir a programas de grupos
o terapia individual de
deshabituación tabáquica
DIAGNÓSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENF)

36. DIAGNÓSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENF)
00132.
Dolor agudo torácico
R/C: Agentes lesivos
1605.-Control del dolor
06. Utiliza los signos de alerta para pedir
ayuda
09. Reconoce los síntomas del dolor
11. Refiere dolor controlado
4044.-Cuidados cardiacos
agudos
4200.-Terapia intravenosa (IV)
5602.-Enseñanza: proceso de
la enfermedad
-Administrar medicamentos de alivio del dolor
si pautados
-Administración de la medicación IV según
prescripción y observar resultados
-Realizar cuidados del sitio de punción de
acuerdo con el protocolo del centro
-Instruir al/a la paciente sobre los signos y
síntomas acerca de los que debe informar
00146.-Ansiedad R/C:
Cambio repentino en
el entorno y
el estado de salud
1402.-Autocontrol de la ansiedad
04. Busca información para reducir la
Ansiedad
06. Utiliza estrategias de superación
Efectivas
17. Controla la respuesta de ansiedad
5820.-Disminución de la
Ansiedad
5380.-Potenciación de la
seguridad
-Explicar los procedimientos incluyendo las
posibles sensaciones que se ha de
experimentar durante los mismos
-Animar a la expresión de sentimientos,
percepciones y miedos
-Escuchar con atención
-Crear un ambiente que facilite la confianza y
seguridad
-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
-Garantizar al/a la paciente que su familia está
siendo informada
-Permanecer con el paciente para promover la
seguridad
-Mostrar calma

37. DIAGNÓSTICOS RESULTADOS E
INDICADORES
INTERVENCIONE
S
ACTIVIDADES (CUIDADOS
ENF)
00126.- Conocimientos
deficientes:
enfermedad,
autocuidados,
tratamiento, etc...
R/C:
-Falta de exposición por
diagnóstico reciente
-Mala interpretación de
la información recibida
1803.-Conocimiento: proceso de la
enfermedad
02: Descripción del proceso de la
enfermedad
04: Descripción de los factores de riesgo
11: Descripción de las precauciones para
prevenir las complicaciones
1813.- Conocimiento: régimen terapéutico
02. Descripción de la responsabilidad de
los propios cuidados para el tratamiento
actual y situaciones de emergencia
05. Descripción de la dieta prescrita
06. Descripción de la medicación
prescrita
07. Descripción de la actividad prescrita
5602.-Enseñanza: proceso
de la enfermedad.
5612.-Enseñanza:
actividad/ ejercicio
-Describir el proceso de la enfermedad,
signos, síntomas y complicaciones crónicas
-Identificar la etiología
-Comentar los cambios en el estilo de vida
que puedan ser necesarios para evitar
futuras complicaciones y/o
controlar el proceso de enfermedad
-Instruir al/a la paciente sobre las medidas
para prevenir los efectos secundarios y
posibles recurrencias de
trombosis venosa profunda y/o
tromboembolismo pulmonar
-Incorporar al/a la paciente en las actividades
de fase III del Programa de PS y RC de sus
área sanitaria, si procede
-Evaluar el nivel de ejercicio y conocimiento
de las limitaciones de actividad / ejercicio
-Ayudar a incorporar un plan de ejercicio en
la rutina diaria /estilo de vida
-Advertir acerca de los peligros de
sobreestimar sus posibilidades
-Explicar el propósito de la dieta
-Instruir sobre los grupos de alimentos
recomendables incluyendo los relacionados
con las terapias anticoagulantes
-Informar del propósito y acción de cada
medicamento
-Instruir al/a la paciente para la toma, manejo

38. DIAGNÓSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES
-Explicar el propósito de la dieta
-Instruir sobre los grupos de alimentos
recomendables incluyendo los relacionados
con las terapias anticoagulantes.
-Informar del propósito y acción de cada
medicamento
-Instruir al/a la paciente para la toma, manejo
y controles necesarios durante la prescripción
de anticoagulación oral
ACTIVIDADES (CUIDADOS ENF)
5614.-Enseñanza:
dieta
Prescrita
5616.-Enseñanza:
medicamentos
prescritos.
5248.-
Asesoramiento
sexual
Instruir al/a la paciente acerca de la dosis, vía
y duración del efecto de cada medicamento
-Instruir sobre los posibles efectos
secundarios adversos y enseñar a aliviar/
prevenir alguno de ellos si es el caso
-Informar sobre los posibles cambios de
aspecto y/o dosis al tratarse de fármacos
genéricos
-Discutir las causas de la posible disfunción
sexual, efectos de la medicación, ansiedad,
temor
-Favorecer la reanudación de la actividad
sexual

39. DIAGNÓSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENF)
00070.-Deterioro de la
adaptación
R/C:
-Actitudes negativas
hacia la conducta de
salud
-Falta de motivación
para cambiar conductas
1300.-Aceptación del estado de salud
08. Reconocimiento de la realidad de la
situación de salud
11. Toma de decisiones relacionadas con la
salud
5230.-Aumentar el
afrontamiento
-Ayudar al/a la paciente a identificar
estrategias positivas
-Alentar las manifestaciones de sentimientos,
percepciones y miedos
-Fomentar situaciones que aumenten la
autonomía personal
-Evaluar la capacidad del/de la paciente para
tomar decisiones
-Animar la implicación familiar
-Identificar actitudes como negación,
autoincapacitación, etc...

40. PERU CARAL 4,500 Años aprox. de nuestra era