Conceptos generales antibioticos y beta lactamicos

Ruber H Arias C
Profesor de Farmacología básica y clínica
Fundación universitaria Remington

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 Siempre recordar que se requiere la acción adicional
del sistema inmune del hospedero
 Dosificación dependiendo de patologías de base y
efecto concentración o tiempo dependiente.
 Uso indicado.
 Mandell, G y otros. Principles and practice of infectious diseases. Séptima edición. Elsevier. 2010
Conceptos generales

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 Malnutrición, incluyendo déficit de vitamina A y D.
 Edad (inmunidad celular)
 Estrés (corticoesteroides)
 Biota normal (bacterioscinas, estimulación inmune)
Factores que alteran la
respuesta inmune

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 Biodisponibilidad.
 Volumen de distribución: relacionado con
solubilidad, flujo tisular, unión a proteínas.
 Fases alfa y beta y tiempo de vida media.
PK-PD antibióticos

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 Fleming, 1928.
 Anillo b lactamico, anillo tiazolidina y cadenas
laterales.
 Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana.
 Brunton L y otros. Goodman and Gilman, Bases farmacológicas de la terapeútica. Undecima edición, Mc
Graw Hill. 2007.
Penicilinas

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 Peptidoglicano, diferente grosor en gram positivos.
 Pentapeptidos NAG y NAM que son enlazados en la
pared.
 La penicilina inhibe la enzima encargada de
entrelazar los peptidos.
 PBP: cataliza el proceso de las transpeptidasas.
Graw Hill. 2007.

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 El beta lactamico se une a la PBP, la inhibe, pero en
algunos casos esta puede hidrolizar el antibiotico.
 Efecto osmótico, autolisinas e interrupción del
crecimiento bacteriano.
 Mecanismos de resistencia: efflux, modificación de
PBP, hidrolisis, incapacidad de penetración del
antibiotico.
Graw Hill. 2007.

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 La ampicilina tiene una absorción del 30 al 60% y
disminuye con las comidas.
 La oxacilina tiene unión a proteínas de más del 90%.
 En el caso de la administración oral, hay pico de
concentración en 1 a 2 horas.
Graw Hill. 2007.

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 En general poco metabolizadas.
 Excreción tubular renal.
 Vida media promedio de una hora.
 Necesidad de ajuste con depuracion renal menor de 30
ml/min.
 Brunton L y otros. Goodman and Gilman, Bases farmacológicas de la terapeútica. Undecima edición, Mc Graw
Hill. 2007.

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 Recordar que cada millón de unidades de penicilina G
contiene 1.7 meq de potasio.
 La penicilina procaínica y la benzatínica se utilizan por
vía intramuscular.
 Con la procaína se retarda el pico de concentración hasta
las 12 horas.
Hill. 2007.

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 La fenoximetilpeniclina es solo para uso oral.
 Unos 500 mg de esta equivalen a 600.000 unidades
de penicilina procaínica.
Graw Hill. 2007.

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 La amoxicilina presenta menores efectos adversos en
TGI vs ampicilina.
 Dosis más altas en otitis e infecciones por neumococo
(hasta 90 mg kg) por cubrimiento de algunas cepas
productoras de beta lactamasa.
Graw Hill. 2007.

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 La piperacilina tiene un mejor efecto contra
pseudomonas y enterobacterias.
 Resistencia no inducible, por ampC.
 Efecto adverso de microembolismo.
Graw Hill. 2007.

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 El clavulanato es más potente como inhibidor de b
lactamasas que el sulbactam.
 Altas concentraciones en fluido intesrsticial y
peritoneal.
 En dosis muy elevadas puede mostrar actividad
contra Acinetobacter b.
 El tazobactam es más potente que los dos anteriores.
Graw Hill. 2007.

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 G. Brotzu, 1945, posteriormente trabajos de Florey y
Abrham, uso desde 1964.
 Nucleo cefo, con 6 sulfuros y anillo tiazolidina.
 Sustituciones acil y metoxi, en el C7 generan más
resistencia a las B lactamasas, pero con menor
afinidad a los PBP de gram positivos.
Graw Hill. 2007.
Cefalosporinas

 Cambio de aminobencilo en el C7 lleva a una mejor
absorción oral.
 La adición de grupos aminotiazol y metoximino en
la cadena lateral C7 lleva a las cefalosporinas de
tercera y cuarta generación.
 En la ceftazidima se cambia el metoximino por una
molecula de diacetilacético.
Graw Hill. 2007.

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 Efecto similar a las penicilinas, con interferencia en la
síntesis de la pared bacteriana.
 Inhibición de transpeptidasas (PBP)
 Pueden tener efecto pos antibiotico importante en las
bacterias gram positivas.
Graw Hill. 2007.

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 Mecanismos de resistencia
 Modificación de PBP
 Cefalosporinasas
 Reducción de la penetración al LPS
 Efflux.
Graw Hill. 2007.

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 Las preparaciones parenterales son estables en 24
horas (excepto cefradina)
 Transporte activo en intestino delgado.
 Preparaciones como profarmacos (ester, por ejemplo
cefuroxima)
Graw Hill. 2007.

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 Concentraciones intracelulares bajas.
 Solo la cefuroxima tiene penetración adecuada a
SNC en condiciones normales.
 Cefotaxime y cefalotina se metabolizan por
desacetilación.
 Eliminación renal, vida media entre una y dos horas.
Graw Hill. 2007.

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 La ceftriaxona y la cefoperazona poseen eliminación
biliar.
 Reactividad cruzada en menos del 10%
 No sirven las pruebas de sensibilidad.
 Evaluar uso según la cefalosporina especifica y la
gravedad de la reacción previa.
Hill. 2007.

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 Riesgo de efecto disulfiram
 Riesgo de inhibición de la epoxido reductasa.
 La ceftriaxona se puede utilizar por vía
intramuscular.
Graw Hill. 2007.

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 Derivados de streptomyces, espectro más amplio de
los Beta lactámicos.
 Remplazo de metileno y doble enlace en anillo
principal, además cadena lateral hidroxietil.
 Cilastatina: inhibidor de dehidropeptidasa renal.
 Otros tiopirrinilidilo no requieren cilastatina.
Graw Hill. 2007.
CARBAPENEMS

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 Mayor afinidad por PBP, porina del LPS Oprd,
diferente a pencilinas y cefalosporinas.
 Resistencia a hidrolisis por B lactamasas de varios
germenes.
 Hidrolisis por B lactamasas tipo B y KPC.
Graw Hill. 2007.

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 Usualmente la resistencia se da por combinación de
mecanismos.
 MexB: efflux, no afecta al imipenem.
 Alteración de PBP más frecuente en gram positivos.
Graw Hill. 2007.

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 Concentraciones pico en promedio en 2 horas.
 Tiempo de vida media de una hora para doripenem,
imipenem y meropenem; el ertapenem tiene unas 4
horas.
 No requieren reajuste de dosis en pacientes con
disfunción hepática.
Graw Hill. 2007.

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 Efectos adversos:
 Rash, urticaria, diarrea y nauseas.
 Disminución del umbral convulsivo, más con
meropenem y menos con doripenem.
 Disminuyen los niveles de acido valproico.
Graw Hill. 2007.

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 Utiles para tratamiento de infecciones causadas por
enterobacterias productoras de AmpC.
 Tratamiento de pacientes con exposición previa a
multiples antibioticos.
 Posibilidad de tratamiento en infecciones por
Pseudomonas y Acinetobacter.
Graw Hill. 2007.

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 El doripenem muestra mayor actividad contra
Pseudomonas.
 No siempre hay resistencia cruzada entre estos.
 Stenotrophomona tiene resistencia intrínseca a todos
los carbapenems.
Graw Hill. 2007.

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 Dosificación:
 Imipenem: 250 a 500 mg IV cada 6 a 8 horas.
 Niños: 15 a 25 mg kg cada 6 a 8 horas.
 Meropenem: 500 a 1000 mg Iv cada 8 horas.
 Niños: 20 a 40 mg kg cada 8 horas.
 Doripenem: 500 mg IV cada 8 horas.
Hill. 2007.

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 Ertapenem
 Poca actividad contra pseudomonas y acinetobacter.
 Dosis única diaria por mayor tiempo de vida media.
 1 G IV cada 24 horas.
Graw Hill. 2007.

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 Aztreonam
 Solo presenta actividad contra bacterias gram
negativas.
 Burkholderia, acinetobacter y stenotrophomona son
usualmente resistentes.
Graw Hill. 2007.
MONOBACTAMS

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 Alcanza pico de concentración en una hora.
 Tiempo de vida media de unas 2 horas.
 En general no requiere ajuste de dosis en caso de
disfunción hepática.
Graw Hill. 2007.

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 Dosis de 1 a 2 gramos cada 6 a 8 horas.
 Niños: 30 mg kg cada 6 a 8 horas.
 No presenta reacción cruzada con otros Beta
lactamicos.
Graw Hill. 2007.

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 Paciente de 64 años, con antecedente de falla renal
crónica, depuración de creatinina estimada de 25 ml min
por MDRD; diabético, antecedente de cirugía abdominal
hace 4 semanas por ulcera péptica perforada. Sin otros
antecedentes relevantes, sin alergias previamente.
 Ahora ingresa con cuadro de 5 días de evolución de
fiebre, desorientación, dolor abdominal.
 Al evaluar con signos de irritación
peritoneal, hipotensión, taquicardia, alteración del estado
de conciencia.

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 Llevado a laparotomía.
 Inicio de antibióticos ?, cual ?, dosis ?
 Paraclínicos ? Algún otro foco a evaluar ?
 Posibilidades de germen ?

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 Encuentran fascitis e infección profunda, efectúan drenaje de
colección purulenta, la cual envían a cultivo.
 Luego de 3 días estable, disminución de leucocitosis, sin nuevos
episodios de fiebre, cultivo de colección que muestra:
 Serratia marcescens, más de 100.000 unidades formadoras de
colonia, antibiograma que reporta sensibilidad a
ceftazidima, levofloxacina, ertapenem, aztreonam y piperacilina
tazobactam; sensibilidad intermedia a ceftriaxona y ampicilina
sulbactam y resistencia a ciprofloxacina, ampiclina y otros.
 Tratamiento ideal ?, cambio en esquema antibiótico ?

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