Subido porYesenia Rivera
Conceptos generales planes mèdicos
Este documento explica conceptos generales sobre planes médicos. Define los objetivos de describir diferentes tipos de cubiertas, comparar planes de indemnización y administración de cuidado, y definir redes de proveedores preferidos. También describe los tipos principales de planes como planes de indemnización, HMO, POS y PPO.
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Conceptos generales planes mèdicos
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- 2. Objetivos • Explicar lasrazones que han incrementado las oportunidades de empleo en el área de facturación médica. • Describir cubiertas de las pólizas de seguro. • Comparar los alcances de los planes de indemnización y administración del cuidado con aseguradoras. • Definir red preferida de proveedores.
- 3. El Campo dela Facturación Médica • • • • Farmacias y farmacéuticas Hospitales Doctores y otros proveedores Fabricantes de equipos médicos • Hospicios • Hogares • Aseguradoras
- 4. El Campo dela Facturación Médica • • • • • Profesión en crecimiento Posiciones o puestos variados Competitividad Ambiente complejo Aseguradoras, contratos, regulaciones federales • Apoyo al paciente
- 5. Conceptos Básicos • Plande salud o seguro médico – Póliza escrita que establece los términos entre el asegurado y la aseguradora – Cubre los costos de cuidado de hospital y cuidado médico – Puede ser grupal o individual
- 6. Conceptos Básicos • Todapersona que compra un seguro de salud paga una prima. – Cantidad pagada de acuerdo a la cubierta médica • El seguro médico (aseguradora) paga ciertas cantidades, llamadas beneficios. – Servicios cubiertos por la prima pagada – Cubierta en sí • El seguro médico establece una póliza de seguro con el asegurado que contiene la lista de los servicios médicos cubiertos, llamada programa de beneficios.
- 7. Conceptos Básicos • Losbeneficios incluyen los pagos de tratamientos médicamente necesarios a los asegurados. – La Asociación Americana de Planes de Salud define “medicamente necesarios” como aquel tratamiento médico apropiado y prestado acorde con los estándares de la práctica médica. – Criterio de pago
- 8. Conceptos Básicos Médicamente Necesarios •Se consideran servicios médicamente necesarios: – Procedimientos y servicios alineados con la condición del paciente. – Procedimientos que no son escogidos • Aquellos dirigidos a tratar una enfermedad y que no son escogidos por el paciente – Procedimientos no experimentales • A menos que no sean seleccionados por la FDA • Procedimientos alineados al nivel apropiado – Diagnósticos simples—procedimientos simples – Diagnósticos complejos—procedimientos complejos
- 9. Conceptos Básicos • Losseguros médicos también describen los servicios no cubiertos. – No son pagados – Procedimientos médicos que no están en los beneficios del plan – El plan o seguro médico no asume responsabilidad de pago
- 10. Conceptos Básicos • Procedimientosy tratamientos médicos incluidos como beneficios en el plan de salud son conocidos como Servicios cubiertos – Están listados en la asignación de beneficios – Incluye cuidado preventivo, emergencias, médicos especialistas y cirugías – Se limita la frecuencia de algunos servicios • Cuidado preventivo – Tiene como fin garantizar la salud del paciente y prevenir enfermedades
- 11. Conceptos Básicos • Serviciosexcluidos – Servicios no cubiertos en el contrato del seguro médico • • • • • • • • • Dental Espejuelos o exámenes de los ojos Lesiones en el trabajo Procedimientos cosméticos Procedimientos de investigación o experimentales Rehabilitación vocacional Tratamiento quirúrgico para la obesidad Medicamentos Condiciones preexistentes • Condición preexistente – Enfermedad o desórdenes de salud existentes antes de entrar en vigencia la cubierta del plan médico
- 12. Conceptos Básicos • PlanGrupal – Son comprados por los patronos u organizaciones, asociaciones, síndicatos – Contratan las cubiertas con las aseguradoras y luego las ofrecen a sus miembros • Plan Individual – Son comprados por individuos o personas particulares – Contratan directamente con las aseguradoras
- 13. Conceptos Básicos • Seguropor Incapacidad – Reembolsa el ingreso dejado de devengar debido a la incapacidad de trabajar • Compensación por Trabajo – Son comprados por los patronos para pagar y proveer cuidado médico a empleados que se hayan accidentado o lesionado en el trabajo
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- 15. Tipos de Planes •Los planes médicos están basados en uno de dos tipos de planes. – Planes de indemnización – Planes de manejo del cuidado (manage care) PROF. YESENIA RIVERA
- 16. Planes de Indemnización •Protegen a sus beneficiarios en caso de accidentes, lesiones e incapacidad momentánea. • Fee-for-service – El proveedor de los servicios hace un cargo basado en los servicios prestados y se somete una reclamación a la compañía del seguro médico. – La compañía paga conforme a la cantidad establecida en el acuerdo entre el proveedor y el seguro. PROF. YESENIA RIVERA
- 17. Plan de Indemnización •Generalmente ofrecen mayores opciones en cuanto a médicos especialistas, hospitales y otros proveedores. • El asegurado paga un deducible anual previo a que la aseguradora comience a pagar. • El plan paga un porcentaje del costo (usual o acordado) de los servicios. • El asegurado paga la diferencia no cubierta por el plan. – Si el proveedor cobra más de los costos usuales, el asegurado debe pagar cogapo. • Es posible que bajo un plan de indemnización no estén cubiertos servicios preventivos. PROF. YESENIA RIVERA
- 18. Responsabilidad de Pago Cargopor servicio – Deducible – Coaseguro=Pago de la aseguradora PROF. YESENIA RIVERA
- 19. Plan de Indemnización Ejemplode responsabilidad de pago • La póliza de indemnización establece que el deducible a pagar anual es de $200 y que el “rate” de coseguro es 80—20. PROF. YESENIA RIVERA
- 20. Manejo del Cuidado (ManageCare) • Este es un sistema de prestación de servicios médicos que consiste en el manejo: – de los costos, – de calidad de los servicios, – de la prestación de los servicios. • Las organizaciones de manejo del cuidado (MCOs) requieren aprobación o autorización previa para los servicios de diagnóstico, hospitalización y visitas al especialista. • Son dos los tipos de organizaciones MCO – Manage Care Organization – Prefered Provider Organization PROF. YESENIA RIVERA
- 21. Manejo del Cuidado •Da énfasis a la medicina preventiva y a la utilización de una red de proveedores. – Red de proveedores implica una selección limitada de proveedores y tratamientos a cambio de primas, deducibles y cargos más bajos. • El enfoque de estos seguros es combinar el financiamiento y la administración del cuidado de la salud con los servicios prestados. – Se crean de enlaces entre el paciente, proveedor y el pagador (Managed care organizations, MCO) PROF. YESENIA RIVERA
- 22. Organizaciones que Manejan elCuidado de Salud (Managed Care Organizations, MCO) • Bajo estas organizaciones tanto el paciente como el proveedor tienen acuerdos con el plan de salud. • Estos acuerdos le dan a MCO mayor control sobre los servicios que el proveedor realiza y los cargos. – COST CONTAINMENT PROF. YESENIA RIVERA
- 23. “Cost Containment” • Estrategiasde las aseguradoras para mantener un control de los costos. – Significa que los pacientes deben escoger un grupo de médicos y hospitales para todos los servicios de salud. • Si tienen que visitar algún especialista necesitan un referido del médico primario. • Una segunda opinión es requerida antes de realizarse una cirugía. PROF. YESENIA RIVERA
- 24. “Cost Containment” • Laspreautorizaciones son un ejemplo de las prácticas de “cost containment”. – Se trata de una autorización del plan para que se realice un tratamiento. Esta autorización garantiza el pago del servicio. PROF. YESENIA RIVERA
- 25. Organizaciones que Manejan elCuidado de Salud (Managed Care Organizations, MCO) • Health Maintenance Organization (HMO) – Organización que provee un plan de salud pre pagado. – Financia y presta los servicios de salud a los suscriptores por una prima pre-pagada. – Los servicios los presta un médico primario basados en el “capitation”. • “Capitation” es una cantidad de dinero fija que se le paga al médico primario por cada paciente que lo selecciona, independientemente que se le presten los servicios. PROF. YESENIA RIVERA
- 26. Organizaciones que Manejan elCuidado de Salud (Managed Care Organizations, MCO) • Health Maintenance Organization (HMO) Restricciones – El paciente viene obligado a visitar una red de proveedores sin tener que pagar el costo total del servicio. – Se requiere preautorización para ciertos servicios – Control en el uso de servicios – Control en el costo de medicamentos – Copago – Referidos fuera de la red PROF. YESENIA RIVERA
- 27. Organizaciones que Manejan elCuidado de Salud (Managed Care Organizations, MCO) • Point-of-Service Plans(POS) – Opción que ofrecen los HMO a aquellos beneficiarios que no quieren ajustarse a las restricciones para tener acceso a servicios o médicos. – Sistema que permite al paciente recibir servicios médicos de proveedores fuera de la red. – El paciente paga entre un 20 a un 30 por ciento por los servicios si visita un proveedor fuera de la red sin que medie un referido. – Los planes médicos patronales usualmente funcionan bajo este concepto. PROF. YESENIA RIVERA
- 28. Organización Proveedor Preferido (PreferredProvider Organization, PPO) • Es el tipo de seguro médico más común. • Organización que crea una red de médicos, hospitales y otros proveedores con los cuales se ha negociado tarifas más baratas que las usuales. • Requiere del pago de una prima y un copago por visita o servicio. • No requiere de un médico primario para el manejo del cuidado de salud. • No requiere referidos. • El pago de deducibles PROF. YESENIA RIVERA es más alto. y copagos
- 29. Comparación de lasOpciones de Planes Médicos Tipo de Plan Indemnizacón Health Maintenance Organization (HMO) Point of Service (POS) Preferred Provider Organization (PPO) Acceso a Proveedores Estrategias “CostContainment” características Cualquier proveedor Muy poco o ninguna Preautorizaciones Altos costos Deducibles Cogapgos No cubierta para cuidado preventivo Solo proveedores de la red Médico primario Referidos No pagos a proveedores fuera de la red, solo emegencias Preautorizaciones Copagos bajos Red de proveedores Cubierta a cuidados preventivos Proveedores dentro y fuera de la red Médico primario dentro de la red Copagos bajos para proveedores dentro de la red. Altos costos proveedores fuera de la red Cubierta a cuidados preventivos Proveedores dentro y fuera de la red No referidos a especialistas Preautorizaciónpara alguinos procedimientos Alto costo proveedores fuera de la red Cubierta para cuidados preventivos variada PROF. YESENIA RIVERA
- 30. Más sobre planesmédicos
- 31. Tipos de Planes •Gubernamentales Federales • Gubernamentales Estatales • Comerciales • Uniones o Compañías • Planes de Hospitales
- 32. Gubernamentales Federales Medicare • Programade salud federal para : – personas mayores de 65 años que reciban beneficios del Seguro Social – personas de cualquier edad con una insuficiencia renal permanente – algunas personas menores de 65 años con ciertas condiciones incapacitantes – ciertas personas menores de 65 años que padezcan de esclerosis amiotrófica lateral (degeneración de acción motora de neuronas) Asegurado cumple con deducible anual Asume el 20% del servicio y Medicare 80%, si no tiene un plan complementario
- 33. Gubernamentales Federales Medicare • PlanesAdvantages – Programa especial para los planes médicos comerciales contratados por Medicare. – Paciente con Parte A y B selecciona libremente el plan de preferencia – El paciente no tiene que adquirir póliza adicional para medicamentos y otros servicios no cubiertos por el medicare tradicional. • • • • • American Health Medicare Medicare y Muchos Más Preferred Medicare Choice Triple S Optimo y Selecto Humana Gold
- 34. Gubernamentales Federales • PlanesFederales – CHAMPUS—militares activos (Army, Air Force, Navy) – CHAMVA—militares retirados y veteranos de guerra
- 35. Gubernamentales Estatales • PlanesGubernamentales – Mi Salud (ASES) – Corporación Fondo de Seguro del Estado (CFSE) – Administración de Compensación por Accidentes (ACAA) – Medicare Platino - Cubierta suplementaria a un Plan Medicare Advantage, contratada ASES que garantiza a beneficiarios elegibles, los mismos beneficios provistos por el Plan de Seguros de Salud del Gobierno (Mi Salud). • Estar suscrito a las Partes A y B de Medicare Tradicional y al Plan de Seguros de Salud del Gobierno (Mi Salud)
- 36. Tipos de PlanesMédicos • Planes de Uniones – PROSAM—Asociación de Maestros de Puerto Rico – UTM—Unión de Trabajadores de Muelle – UTI—Unión de Trabajadores Independientes • Planes de Hospitales – – – – Hospital Menonita Hospital Ryder Hospital de Salud Bella Vista Hospital Auxilio Mutuo
- 37. Tipos de PlanesMédicos • Comerciales – Se refiere a aquellos planes que contratan directamente con las personas o patronos. • • • • • • Triple S Humana Mapfre COSVI First Medical Entre otros
- 38. Referencias Valerius, J., Bayes,N., Newby, C., Seggern, J. (2012) Medical insurance and integrated claims process approach. McGraw Hill. Newby, C.,(2010) From Patient to Payment: Insurance procedures for the medical office. 6th ed. McGraw Hill.