El documento discute los conceptos físicos y hemodinámicos en patología venosa en el siglo XXI. Explica que la flebología moderna se basa en la física, el conocimiento anatómico por ultrasonido, la flebodinamia y conceptos inflamatorios y enzimáticos. También describe que el reflujo venoso puede ocurrir en cualquier vena superficial o profunda de las extremidades inferiores y que el segmento debajo de la rodilla de la vena safena magna es el sitio más común de reflujo

1. Conceptos físicos y hemodinámicos en patología
venosa en el siglo XXI
Dr. Enrique Ferracani Ristenpart.

2. Fisiopatología del reflujo safeno en el
siglo XX
Altura de la columna hidrostática.
Hipertensión abdominal y toraccica.
Genetica.
Anatomia.
Importancia de las fascias perivenosas

3. Fisiopatología del reflujo safeno en el
siglo XXI
• Inflamatorio
la enfermedad comienza por la liberación
de citoquinas , metaloproteinas y
disminución de proteinasas = destruccion
parietal y valvular.
• Volumen Total de Reflujo (VTR)
Area x tiempo x velocidad pico.

4. La Flebologia del siglo XXI se basa
en la Fisica , en el conocimiento
anatómico por US, en la
flebodinamia y en conceptos
químicos enzimáticos inflamatorios

5. • Presion de
reflujo
• Sistole
• Diastole
• Tiempo de
reflujo
• Area
Venosa
Del AREA
depende el
reflujo
El tiempo es
cada vez
menos
importante
Del pico
maximo de
reflujo
depende el
pronostico
De la funcion
muscular
depende el
retorno

6. Conceptos de Física

7. La Física aplicada a la hemodinamia en la
enfermedad venosa
Profesor Franceschi.
Presión hidrodinámica residual
Presión hidrodinámica endovascular y peri vascular
Presión parietal venosa
Ley de Pouiselle
Ecuación de Bernouilli
Shear stress (Energía dinámica)
Flujo = P (valsalva) /R (área)

8. ECUACION DE BERNOUILLI
Al aislar E tendremos:
Energy = Pressure x Volume

9. Ecuacion de Bernouilli
Tributaries Inflow.
E = Pressure x Volume
SHEAR STRESS
citoquinas y MMP

10. Ley de Pouiselle

11. P1 P2
Ley de Pouiselle

12. Castelli

13. Disminuir el diametro venoso incrementa la
velocidad de flujo venoso de retorno
durante la sistole muscular.
Lo opuesto sucede en la dilatacion venosa
Ley de Castelli.

14. Teoría inflamatoria

15. Su acción sobre la válvula

16. Conceptos de Ultrasonido

17. Concepto “cualitativo” : considerar el reflujo en segundos no evalúa
la carga hemodinámica sobre el miembro inferior.
Reflujo Safena magna > 0,5 seg (500 ms) = ¿a severidad?

18. Sonographic evaluation of venous reflux.
Takashi Yamaki M.D Tokyo Women’s Medical University.
Diagnosis of reflux
・Reflux times > 0.5s
Duplex-derived parameters
・Reflux times (RT: s)
・Peak reflux velocity (PRV: cm/s)
・Mean reflux velocity
(MRV:cm/s)
・Refluxed volume = MRV x Area
(r2) x RT (TRV:ml)Reflux time
Peak reflux velocity
Vein diameter
.
Total Reflux Volume = Reflux severity

19. Discrimination of early and avanced CVI using DUPLEX derived parameters
JAMAKI T, et Al. J.AM. Coll Surg.2002,195. 822.830

20. Consideraciones basadas en
ultrasonido
First stage Second stage Third stage
Great saphenous vein diameter < 5mm > 5 - < 8mm > 8 mm
Peak Reflux Speed < 30 cc/sec < /= 30 cc/sec > 30 cc/sec
Total Reflux volume < 10 cc/sec 10/100 cc/sec > 100 cc/sec
EVLAR plus tributary avulsion + +
Internal Laser Valvuloplasty +
Ablation +

21. La escuela francoitaliana de
flebologia , tiende hoy a
recuperar el valor del conducto
safeno magno y conservar el
capital anatómico del paciente.

22. Cual es la función del sistema
venoso?
Asegurar el retorno y el drenaje
venoso.

23. La funcion del SV es el retorno de sangre a la
Auricula Derecha.
Debemos ser mas prudentes al ocluir venas
pues alteramos la funcion de un Sistema .
El retorno venoso buscara nuevas vias
(REVAS - Recek)

24. ¿A dónde va el reflujo safeno?
• A la bomba de la pantorrilla,
como varices y venas
profundas formando una sola
red (Ludbrook).
• El reflujo no puede
simplemente entrar en el
bolsillo de una varice sin re-
entrar en la bomba de la
pantorrilla.

25. El reflujo máximo potencial y Duplex Medido reflujo vs. GSV Diámetro (n =
119)
• Todos los miembros
excepto 1 con reflujo
medido > 30cc tiene un
diámetro> = 5,5 mm.
• Probablemente sea
necesario al menos 30
cc. reflujo para afectar
la pantorrilla-bomba.

26. Es el tratamiento del reflujo safeno necesario
en pacientes con safenas menores a 5mm y
estadio C2-C3?
Dr. Seshadri Raju.
AVF Orlando EEUU 2016
Al menos 30 cc de reflujo/seg dela VSM son necesarios para
alterar la bomba de la pantorrilla.
NO

27. El tamaño importa!

28. Bombas musculares
Insuficiencia anterógrada e insuficiencia retrograda por agotamiento del corazón perferico

29. Bomba muscular tríceps sural

30. Volúmen Total de Reflujo = Congestión
Venosa Tisular.

31. Fundamentos físico
hemodinamicos

32. Teoria descendente
USF insuficiente
REFLUJO

33. • Where does venous reflux start?
• Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, Mansour MA, Kang SS, Nicolaides AN, Lumley J, Baker WH.
• J Vasc Surg. 1997 Nov;26(5):736-42.
• Division of Peripheral Vascular Surgery, Loyola University Medical Center, Maywood, Ill. 60153-3304, USA.
• Abstract
• PURPOSE:
• This study was designed to identify the origin of lower limb primary venous reflux in asymptomatic young individuals and to
compare patterns of reflux with age-matched subjects with prominent or clinically apparent varicose veins.
• METHODS:
• Forty age- and sex-matched subjects with no symptoms (age, 15 to 35 years; 80 limbs; group A), 20 subjects (age, 19 to 32
years; 40 limbs) with prominent but nonvaricose veins (n = 26 limbs; group B), and 50 patients (age, 17 to 34 years; 100
limbs) with varicose veins (n = 64; group C) were examined with color flow duplex imaging. All proximal veins (above
popliteal skin crease), superficial, perforator, and deep, in the lower limb were examined in the standing position, and all the
distal veins in the sitting position. Patients who had a documented episode of superficial or deep vein thrombosis, previous
venous surgery, or injection sclerotherapy were excluded from the study.
• RESULTS:
• The prevalence of reflux in group A was 14% (11 of 80), in group B 77% (31 of 40), and in group C 87% (87 of 100). In more
than 80% of limbs in the three groups, reflux was confined to the superficial veins alone. Deep venous reflux or combined
patterns of reflux were uncommon even in group C. Reflux was detected in all segments of the saphenous veins and their
tributaries. In the 125 limbs that had superficial venous incompetence, the below-knee segment of the greater saphenous vein
was the most common site of reflux (85, 68%), followed by the above-knee segment of greater saphenous vein (69, 55%) and
the saphenofemoral junction (41, 32%). Nonsaphenous reflux was rare (3, 2.4%). Reflux in the lesser saphenous vein (21,
17%) was seen in all groups, whereas involvement of both greater and lesser saphenous veins (8, 6.4%) was seen in group C
alone. The incidence of multisegmental reflux was significantly higher in group C (61 of 64, 95%) than in group A (two
of 11, 18%) or group B (14 of 26, 54%). The prevalence of distal reflux was comparable in all groups.
• CONCLUSIONS:
• Primary venous reflux can occur in any superficial or deep vein of the lower limbs. The below-knee veins are often involved
in asymptomatic individuals and in those who have prominent or varicose veins. These data suggest that reflux appears to
be a local or multifocal process in addition to or separate from a retrograde process.

34. • Failure of micro venous valves in small superficial veins is a key to the skin changes of venous insufficiency
• Vincent JR, Jones GR, Hill GB, van Rij AM. J Vasc Surg. 2011; 54(6) suppl: 62S-69S.
• by Michel Perrin, Lyon, France
• ABSTRACT
The presence of venous valves in veins of small diameter, as well as in venules, was identified a long time ago1-4; however, a
recent anatomical book has denied their existence. The purpose of this study from a team based in Dunedin, New Zealand, was to
determine the role of valves—down to the sixth generation of tributaries from the great saphenous vein—in the
prevention of reflux and the related skin changes that may occur in the presence of incompetent valves beyond those
located in the saphenous trunks and their major tributaries.
• Using vascular corrosion casting, the authors clearly demonstrated the presence of valvular incompetence. The article includes
beautiful and convincing images obtained with scanning electron microscopy, which were taken in freshly amputated limbs. The
investigation was conducted by injecting resin in the superficial veins at the medial malleolus. During the process, the outflow
vessels of the proximal part of the extremities were ligated to prevent the resin from leaking. In other words, the procedure was
similar to retrograde venography performed in patients, but it was undertaken in amputated limbs.
• The study showed that subjects with or without chronic venous disease may present with degenerative changes in the
small veins of the skin of the legs in the presence of incompetent valves in third-generation tributaries and beyond.
However, the degenerative changes are worse in the presence of varicose veins. According to the authors, this concept may
explain why some patients with varicose veins will develop skin changes and ulcers and some will not. The changes seen by
capillaroscopy in skin affected by venous insufficiency (dilated capillary loops) are also in keeping with what the authors have
described.5
• Currently only the saphenous veins and their main tributaries are investigated by ultrasound to identify reflux;
consequently, refluxing distal tributaries are not identified.
• It is worth noting that a recent discussion has broached the possibility of a distal origin for the development of
incompetence and reflux, with a subsequent ascending progression of venous incompetence.6-7
• Instrumental investigations other than the usual ultrasound examinations should be undertaken to confirm this hypothesis.
• References:
1. Popoff N. The digital vascular system. Arch Pathol. 1934;18:307-322.
2. Braverman IM, Keh-Yen A. Ultrastructure of the human dermal microcirculation IV. Valve-containing collecting veins at the
dermal-subcutaneous junction. J Invest Dermatol. 1983;8:438-442.
3. Phillips MN, Jones GT, van Rij AM, Zhang M. Micro-venous valves in the superficial veins of the human lower limb. Clin
Anat. 2004;17: 55-60.

35. INTERROGANTES HEMODINÁMICOS .
Es el “punto de fugade la VSM” el origen de la IV?
No será inicialmente el “punto de ingreso” que evoluciona a
hiperdinamico por aumento del flujo?
*1ero: inicialmente unidireccional , con aumento del flujo hacia la
VSMagna.
*2do : luego punto de hiperflujo al progresar la enfermedad.
*3ero: finalmente bidireccional por daño del aparato valvular y
dilatación del conducto safeno.

36. IVS su inicio es
inflamatorio ascendente , luego
la destruccion valvular y finalmente
fase descendente de retro
alimentación.
USF
1aria 49%
Cual concepto de origen de la Insuficiencia venosa superficial
sustentan ?

37. Inicio del daño por…
Alteración del flujo laminar por aumento del aporte de
tributarias , alteración del shear stress , inicio de activación
leucocitaria.
¿El fenómeno de inicio es proximal y de allí a distal o a la inversa?
Activación microvascular
leucocitariaEstación valvular
Aumento del flujo por la tributaria
insuficiente

38. Aumento del aflujo por tributarias Alteracion del flujo en Union Safeno valvular.
Teoria ascendente (físico quimica)
Plantearé una analogía ¿representa esto la sobrecarga troncal por
insuficiencia de tributarias ?
Resultado: daño valvar por elementos tóxicos a la pared
venosa; MP. Y factores físicos >P , >V = SHEAR STRESS

39. Segun que teoria tratase hoy la IVS ? ; ascendente
o descendente?
La teoria Ascendente (inflamatoria) o la Teoria
descendente ? .
Si tratamos solo la anatomia, basados en un concepto
descendente ; que provocamos en la funcion venosa cuyo fin
es el drenaje ascendente?

40. Importancia del Area venosa en el Volumen Total
de Reflujo (VTR) .
Consenso hemodinamico. Lee MD y col.
International Angiology.
UIP Roma 2016.

41. Importancia del Diámetro
venoso.
Es el punto crucial en la Severidad de
la enfermedad venosa.
Diámetro = Ectasia = Congestión
tisular venosa

42. Que parámetros de ultrasonido
validan la Ablación Venosa de la
VSM?

43. • Safenas Magnas <5,5 mm de tamaño no pueden generar pico mayor a 30
cc/seg de reflujo , debido a su pequeña AREA y volumen .
• Safenas mayores a 5,5 mm pueden hacerlo , pero depende de la Velocidad
Pico de reflujo.
• El reflujo safeno lleva a CEAP 4-6 , pero tiene que ser sustancial , MAYOR a
30 cc/seg para alterar la bomba de la pantorrilla.
• La limitación no esta solo dada por el AREA safena , tambien por la
conductancia de las perforantes de reentrada (CHIVA 1.)
Dr. Seshadri Raju.
AVF Orlando EEUU 2016

44. Criterio actual .
Consideraciones generales
• Estadios iniciales por ultrasonido clase 2 .Takashi Yamaki MD
• Tener en cuenta el historial de diabetes, dislipidemias, hipertension, ATC,
como riesgo futuro .
• De acuerdo al Dr Raju no cerrar venas menores a 5mm.
Saphenous Reflux Treatment (Oclution) Is Necessary In C2s And C3s Patients?
Dr.Seshadri Raju AVF Orlando 2016.
Consideraciones de Ultrasonido
• Diametro de VSM .
• Volumen Total de Reflujo.
• Velocidad de Reflujo Pico.

45. Cuanto tiempo tarda este bote en
hundirse con este rumbo.

46. Y con este rumbo ; cual se hundirá
primero ?

47. RECURRENCIA
La recurrencia varicosa despues de cirugia, es comun aun en centros
muy experimentados.
¿Porque ?
Las condiciones clinicas del paciente mejoran despues de la cirugia
pero persisten (Dr Recek. Condiciones de recurrencia)
Las causas de recurrencia se deben : la progresion de la enfermedad ,
neovascularizacion y error tactico ( munon largo, circuitos no
drenados o mal drenados) Capelli MD .

48. EL REVAS DESPUES DE CINCO ANOS SE DEBIÓ A :
*NEOVASCULARIZACION POST CIRUGIA O ABLACION 29%
*VARICES POR MALA ESTRATEGIA O ERROR TACTICO (
PREVAIT) 46%
* PROGRESION DE LA ENFERMEDAD 23%
Recurrencia

49. Es generador de recurrencia el impedir un correcto drenaje
venoso ?
• Fenomeno paradojal de Recek por hipertension venosa profunda sistolica
muscular post crosectomia .
• Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29;(6)
• CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency.
Bellmunt-Montoya S1, Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata . Risk
ratio 66% (metodos conservadores) versus RR 78% (tecnicas ablativas.)

50. Las técnicas ablativas generan la recurrencia.

51. Aumento en sístole
de la presión del
SVP
Cochrane Sys Rev. 2015; recurrencia
luego de la oclusion de la VSM.
Reapertura de
vasos epifasciales

52. Controversia actual
Los conceptos teóricos y la evidencia clínica avalan el concepto hemodinámico, para el
tratamiento de la IV superficial . M Capelli Boston UIP 2013
*La evidencia clínica y los hallazgos ecográficos sostienen la importancia del
enfoque hemodinámico en el tratamiento del reflujo en el SVS.
*Por enfoque hemodinámico se entiende ; analizar la vena safena por ultrasonografia
preoperatoria, y su volumen de reflujo .
*Volumen Total de reflujo como indice de “severidad" .Takashi Yamaki MD .
VTR (cm3/”) = Promedio del pico de flujo en cm/“ x area cm2 x tiempo ,
*No todo los reflujos son patológicos ; dependen de la presión , el volumen , el tiempo de
duración y el diámetro de la vena. Ecuacion de Bernoulli : E = P x V

53. Conclusiones
#1 La resección de las tributarias extrafasciales , preservando el ducto safeno,
conduce a una reducción del reflujo y de la tasa de recurrencia; respecto al
stripping. Cochrane System Review 2015. RR menor con sparing techniques.
#2 Fenómeno paradojal de Recek. Aparición de recurrencias por mal drenaje o
falta de drenaje. El ducto safeno , aun incompetente, es una vía importante de
drenaje del SVS medido por Ultrasonido .
#3 La ablación del ducto safeno ,conduce en algunos casos, a la dilatación de las
perforantes como expresión de la activación del sistema de presión transfascial .
#4 Disminución de MTP por la reducción del área de la vena safena reduce la
liberación de MTP en un conducto bien drenado.

54. Agradezco vuestra atención.
Dr Enrique Ferracani Ristenpart

55. Hipotesis basada en la fisica y la
flebodinamia por US
Remodelacion del eje safeno magno
para contrarrestar el
Frente de presion de reflujo.

56. Objetivo
Disminuir el reflujo usando LASER con
bajo LEED < 24j / cm restaurando
diametros dilatados y generar Resistencias
adonde habia dilataciones .

57. La reducción de los diámetros
dilatados actúa como resistencias
en serie , contrarrestando el frente
de presión (Valsalva) reduciendo el
Volúmen Total de Reflujo y su Pico
Maximo.
(La reduccion a la mitad del area, incrementa 4
veces la Resistencia al flujo )

58. Si el 58 % de los reflujos son
segmentarios porque ablacionamos
toda la vena, si podemos remodelar y
preservarla ?

59. Resumen
Se presenta un estudio prospectivo de 38 pacientes , en dos centros.
Se realizo en etapas hemodinámicas tempranas de la teoría
ascendente:
*pico de la velocidad de reflujo por debajo de 30 cc / seg
*Volumen de reflujo total (VRT) entre 10 y 100 cc / s.
Combinado con técnicas de preservación de la Vena safena Magna
(VSM) CHIVAASVAL MULLER
y
LASER 1470nm LEED bajo sin tumescencia.

60. Anular el punto de fuga .
La union safeno femoral tiene patologia propia solo en un 49% de
los casos.
El 51% depende de otras causas o del final del circulo venoso
patologico de retroalimentacion .
*1ero ascendente
*2do descendente
*3ero retro-alimentacion circular
(presion +reflujo+ enzimas)
Franceschi, Schonbeim ,Vin, Labroupoulus, Jawien.

61. Como realizarla?

62. Anulando estratégicamente los factores que
conducen a la fase descendente.

63. Gracias por vuestra atencion
Dr Enrique Ferracani Ristenpart

65. Como modificamos la fisiopatogenia de la
IVS safena magna ?
Ablacionando el factor quimico :
varices extrafasciales de 4to y 5to órden. ( liberadoras de
MMP citoquinas )
Anulando causas fisicas :
Energia kinetica= Volumen x presion (Pouiselle)
Reducir el area.

66. Q (flujo) = Presión / Resistencia
VALSALVA pressure 37mmHg
P (k) 37mmhg/R = RQ(reflux)

67. El LASER es el unico instrumento que
permite :
Ablacion con LEED > 75 J /cm.
o
Remodelacion del ducto safeno magno con
LEED < a 24 J/cm.

69. La Remodelacion Venosa con LASER 1470
es de facil instrumentacion.
Es indolora
No requiere TT.
Exige uso de ultrasonido para medir el area obtenida.
Se puede aplicar a distancias prefijadas
o solo a segmentos dilatados.

70. • Abordaje por Seldinger. LASER 1470nm. Fibra Slim
Radial por menor diámetro (1.3mm.)
• Sedacion.
• Seteo : pulsos menores a 24 J/cm (Lesion venosa irreversible
por encima de 75 joules/cm. Menor de 30 joules/cm recanalizacion .Parikov
MD AVF 2013.
• Fijo o flexible : Remodelar areas de VSM ( 5, 10, 15,
20 y 25cm de la CSF ) o flexible : solo las dilataciones
segmentarias .
Aspectos tecnicos

71. Cuando y como
realizarla?

72. Criterios de inclusión/exclusion.
• Inclusion:
• C 2-5 Ep As Pr
• Exclusion:
• Insuficiencia venosa femoral.
• Venas menores de 5mm.
• Cuando la safena magna se hace extrafascial
precozmente.
• Factores de riesgo elevado.
• Historia de TVP , embolismo pulmonar y
enfermedades de coagulacion .

73. Tecnicas complementarias.
• Resección tributarias insuficientes.
• Preservar el drenaje tributario normal.
• Fraccionar la columna hidrostatica con
reducciones de area.
• Evitar crosectomia.
• Preservar el ducto venoso y la perforante
de reentrada.

74. Normal arch tributary veins
respected
Endovascular LASER
Remodeling
45 % SFJ is dilated
Reduce diametes of the SFJ
Resistance counteracts Valsalva
Pressure fractioning the
hydrostatic pressure.
Flush avulsion or EV laser of
tributaries.Shear Stress decreases
(Bernouilli) and closure of all the
reflux points
Diastole reentry

75. EVLAR

77. La diferencia de area pre y post tratamiento dio una mediana de −0.2, p- <0.0001.

78. La diferencia de areaVTR pre y post tratamiento dio una mediana de −190.1, p <0.0001.

79. 0
50
100
150
200
250
300
1
2
1
2
Promedio de reduccion del PICO MAXIMO DE REFLUJO

80. Estudios histologicos sobre la pared venosa
tratada en vivo.

82. Histopatologia de Accesoria Anterior (4mm ) LEED
24 J/cm.
Prof. Dr. Baltasar Lema Universidad de Buenos Aires . Argentina.

83. Corte longitudinal
Prof. Dr. Baltasar Lema. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

84. Cambios en el colágeno parietal por vacuolizacion (Pop
Corn effect).Ausencia en agudo de cambios en endotelio.
El endotelio puede recuperarse si la media de la vena no es destruida
por exceso de energia.
A Histological Study European Journal of Vascular & Endovascular
Surgery M. Vuylsteke , J. Van Dorpe, J. Roelen, T. De
Bo, S. Mordon, I. Fourneau
Prof. Dr. Baltasar Lema .Universidad de Buenos Aires . Argentina.

85. Reordenamiento del colageno parietal post LASER
Cortesia Dr Gianesini .Universidad de Ferrara. Italia.

86. Ausencia de lesion endotelial con LASER de Holmio a
bajo LEED
Cortesia del Dr Gianesini Universidad de Ferrara . En
publicacion .

87. Experiencia y resultados de
remodelacion venosa (EVLAR)

88. Seguimiento.

89. Seguimiento.
TRV pre op 28cc/sec
AREA o,12cm2

90. Seguimiento a tres anos.
TRV preop 28cc/sec

91. Flujo inverso en diástole que busca la perforante de
reentrada CHIVA 1

92. Tres anos post EVLAR

93. Control intra-quirurgico

94. Control intra-quirurgico

95. Control 48 hs.

96. Seguimiento.

97. Seguimiento

98. Seguimiento a la fecha ( 4 anos de la cirugía ).

99. Seguimiento a la fecha .

100. Estudio eco-doppler pre-operatorio.
Diagnostico preoperatorio
no informo insuficiencia
descendente (45%)
Omito nombre del ecografista

101. Resultados inmediatos
• Se estudiaron 38 pts en forma prospectiva en dos centros ,con igual
protocolo.
• La diferencia de area pre y post tratamiento dio una mediana de −0.2,
p- <0.0001.
• La diferencia de areaVTR pre y post tratamiento dio una mediana de
−190.1, p <0.0001.
• Dos oclusiónes sin recanalización ( 5% )
• Dos oclusiónes safena focales recanalizadas a los 60 dias.

102. Resultados seguimiento
2011 -2017
• A la fecha se siguieron 20 pacientes ; el resto se
perdio del seguimiento .
• Insuficiencia severa SM , 2aria a insuficiencia
femoral evolutiva o no diagnosticada: 1 pte
• Dos pacientes con dilatación de perforante
hunteriana.

103. Por que motivo realice esta investigación ?

104. Dos motivos

105. Porque no tenemos en cuenta la “función de
drenaje” del sistema venoso.
La crosectomia sistematica y el cierre de tributarias
suficientes del cayado , genera circuitos no drenados y
recurrencia. (REVAS-PREVAIT)

106. La función venosa es asegurar el retorno venoso ; no
debe alterarse la VSM sin evaluar su Volumen de
Total de Reflujo.
Hoy no existe una técnica perfecta ;
“ todas” fracasan
Neo vascularización ; REVAS- PREVAIT o
evolución propia de la enfermedad venosa.

107. Porque las técnicas conservadoras demostraron un ratio de riesgo
menor a las ablativas. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29;(6)
Porque se destrato la VSM en cirugía arterial por su baja
permeabilidad alejada iatrogena.
La Vena Safena Magna extraida para bypass sin ser esqueletizada , tiene una
permeabilidad alejada igual a la arteria radial y casi similar a la mamaria .
No debe ser destruidas venas de 5mm impunemente.
Cambio de Paradigma

110. Dreifalt M , Mannion JD, Bodin L, Olson H, Zagozdzon L, Souza D. The no Touch saphenous vein as the
preferred second conduit for coronary artery bypass grafting Department of Cardiovascular
Surgery,Univesrsity Hospital .Orebro Swede Ann Thorac _Surg. 2013 Jul; 96 (1) : 105-11doi: 10.1016.
Papakonstantinou NA1, Baikoussis NG2, Goudevenos J3, Papadopoulos G4, Apostolakis E5 No touch
technique of saphenous vein harvesting: Is great graft patency rate provided? J Thorac Cardiovasc Surg.
2015 Oct;150(4):880-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.07.027. Epub 2015 Jul 15.
Samano N1, Geijer H2, Liden M2, Fremes S3, Bodin L4, Souza D5 The no-touch saphenous vein for
coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left internal
thoracic artery: A randomized trial.. TRIAL REGISTRATION:ClinicalTrials.gov NCT01686100.Copyright ©
2015 The American Association for Thoracic Surgery.
Maximiano Albers, MD, PhD,a Marcello Romiti, MD, PhD,a Francisco Cardoso Brochado-Neto, MD, PhD,a
Nelson De Luccia, MD, PhD,a and Carlos Alberto Bragança Pereira, PhD,b Santos and São Paulo,São
Paulo, Brazil-Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypassgrafts for critical ischemia ( J Vasc Surg
2006;43:498-503.)

111. Ann Card Anaesth. 2016 Jul-Sep;19(3):481-8. doi: 10.4103/0971-
9784.185537.
Novel no touch technique of saphenous vein harvesting: Is great
graft patency rate provided?
Papakonstantinou NA1, Baikoussis NG2, Goudevenos J3,
Papadopoulos G4, Apostolakis E5.
Abstract
Coronary artery bypass grafting surgery effectively relieves signs and
symptoms of myocardial ischemia. The left internal thoracic artery
(LITA) graft is the gold standard having 90-95% patency rate at 10
years, whereas only 50% of saphenous vein (SV) grafts are patent at
10 years. However, there is a novel "no touch" technique in order to
harvest an SV complete with its cushion of surrounding tissue, thus
maintaining its endothelium-intact. Significantly superior short- and
long-term graft patency rates comparable to LITA grafts can be
achieved. Consequently, the SV may be revived as an important
conduit in coronary artery bypass surgery.

112. Estudios de mayor envergadura demostraran
su valor como estrategia futura sobretodo en
pacientes jóvenes, con estadios
hemodinamicos y anatómicos iniciales.
Se deberá evaluar la estabilidad y duración
del mismo.

115. La gastrectomía fue el tratamiento de elección para la
ulcera gástrica , hoy es un antibiótico.
El tiempo , la investigación y la honestidad medica darán
su veredicto.

116. Muchas gracias por vuestra
atención

118. El reflujo máximo potencial y Duplex Medido reflujo vs. GSV Diámetro (n
= 119)
• Respuesta :
• Probablemente sea necesario al
menos 30 cc/seg. de reflujo
para afectar la bomba
muscular.
• Una vena de 5mm no alcanza
ese volumen/seg.
Dr Raju . AVF.Orlando 2016

119. Equivalencia de areas venosas.

120. AVF Orlando EEUU 2016
Dr. Seshadri Raju.

121. Presentare los resultados
de un estudio prospectivo para
preservar la VSM.

122. Algo esta cambiando en la actualidad.

123. XVII World Meeting UIP. Hosted by ACP.
September 2013 Boston. Electronic Presentation.

124. Beneficio para en paciente
Redito economico
“reinbursment”
Prioridad del “ 1er mundo “ frente a Ablacion / Preservacion.

125. Consideraciones de ultrasonido para el tratamiento de la Insuf Safena Magna
1er Etapa 2da Etapa 3era Etapa
Diametro de la vena safena magna < 5mm > 5-< 8mm > 8mm
Velocidad de Reflujo pico Maximo > 30 cc/seg < / = 30 cc/seg > 30cc/seg
Volumen Total de reflujo < 10cc /seg 10/100 cc/seg > 100 cc/seg
FOAM + + +
Metodos termicos LASER RF ? +
Cirugia abierta convencional ? +
Metodos conservadores CHIVA ASVAL + +
Crosectomia mas reseccion tributarias + +
Reseccion solo de tributarias Muller +

126. Consideraciones para el tratamiento de la Insuficiencia Safena Parva
LASER ecoguiado +++
FOAM ecoguiado ++
Stripping +
Radiofrecuencia no

127. Desde donde venimos , adonde estamos ,
adonde se nos quieren ubicar y que deberíamos
hacer ?

128. VERITES CACHEES AUX PATIENTS Prof Claude Franceschi ( CHIVA)
Destruction chirurgicale ou par voie endo-veineuse de la veine saphène dans la maladie variqueuse.
Les patients devraient être informés des preuves scientifiques ( Medecine Basée sur les Preuves) suivantes bien que non fournies
par la majorités des chirurgiens et phlébologues français.
1- La Saphène Interne ou Grande saphène est le meilleur matériel de pontage des artériopathies periphériques notamment au-
dessous du genou.
1-Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia
Marcello Romiti, MD,a Maximiano Albers, MD,a Francisco Cardoso Brochado-Neto, MD,aAnai Espinelli S. Durazzo, MD,b Carlos
Alberto Bragança Pereira, PhD,c and Nelson De Luccia, MD,b ( J Vasc Surg 2008;47:975-81.)
2-Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypassgrafts for critical ischemia Maximiano Albers, MD, PhD,a Marcello Romiti, MD,
PhD,a Francisco Cardoso Brochado-Neto, MD, PhD,a Nelson De Luccia, MD, PhD,a and Carlos Alberto Bragança Pereira, PhD,b
Santos and São Paulo,São Paulo, Brazil ( J Vasc Surg 2006;43:498-503.)
2- La Saphène Interne ou Grande saphène est équivalente l’artère Mammaire Interne pour les pontages aorto-coronariens.
1-No touch technique of saphenous vein harvesting: Is great graft patency rate provided?
Papakonstantinou NA1, Baikoussis NG2, Goudevenos J3, Papadopoulos G4, Apostolakis E5J Thorac Cardiovasc Surg. 2015
Oct;150(4):880-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.07.027. Epub 2015 Jul 15.
2-The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left
internal thoracic artery: A randomized trial.Samano N1, Geijer H2, Liden M2, Fremes S3, Bodin L4, Souza D5. TRIAL
REGISTRATION:ClinicalTrials.gov NCT01686100.Copyright © 2015 The American Association for Thoracic Surgery. Published by
Elsevier Inc. All rights reserved.
C- Les allogreffes saphène prélevées lors du stripping puis congelées donnent de moins bons resultats que les greffes autologues.

129. 1-Outcomes of cold-stored venous allograft for below-knee bypasses in patients with critical limb ischemia. Ziza V1,
Canaud L2, Gandet T3, Molinari N4, Alonso W3, Chastan R3, Branchereau P3, Picard E3. J Vasc Surg. 2015
Oct;62(4):974-83. doi: 10.1016/j.jvs.2015.04.437. Epub 2015 Jul 2.
2-Fondée en 1989, Bioprotec a permis de fédérer sur le territoire français les activités de recueil de veines saphènes
lors du stripping des varices. « Les Allogreffons veineux Bioprotec sont pris en charge en sus des GHS pour
les établissements privés et publics. L e tarif est de 1480.00 euros HT et de 1561.40 euros TTC .
D- Les méthodes conservatrices comme la cure CHIVA , préservent le capital veineux et donnent 2 fois moins de
récidives que le stripping et moins d’effets secondaires.
1-Revue CHOCRANE. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency.Bellmunt-Montoya S1,
Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata MJ. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29;(6):CD009648. doi:
10.1002/14651858.CD009648.pub3.
2-CHIVA: hemodynamic concept, strategy and results. Claude FRANCESCHI, Massimo CAPPELLI, Stefano ERMINI,
Sergio GIANESINI, Erika MENDOZA, Fausto PASSARIELLO, Paolo ZAMBON. International Angiology 2016
February;35(1):8-30
E- Par ailleurs la cure CHIVA donnent moins de douleurs post opératoires et est plus efficace que le Laser end-
veineux. Par ailleurs, taux de récidives après les procédures endo-veineuses est équivalent à celui du stripping, donc
supérieurs à la cure CHIVA.
Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for
treatment of varicose veins (2011) World Journal of Surgery, 35 (7), pp. 1679-1686 Chan, C.-Y.a , Chen, T.-C.b , Hsieh,
Y.-K.a , Huang, J.-H.c

130. Un metodo adquiere validez
cuando puede ser repetible por
diferentes operadores.

131. Que hay de nuevo hoy en la
flebologia quirurgica , ademas de
“metodos de oclusion y cuando
debemos aplicarlos.”

132. El método ideal seria implementar :
*Tecnicas “asociadas” bajo un concepto de
TAILORING terapeutico ; a medida de los hallazgos
de US.
*Respetar conceptos flebodinámicos.
*Adaptarse a la etapa evolutiva de la IVS.
*Jamás anteponer intereses económicos .

133. Hacia adonde vamos?
• No debemos respetar nuestro compromiso etico con el paciente
informando sobre la recurrencia ?
• No deberiamos forzar a que las aseguradoras reconozcan
tecnicas que respeten el criterio etico medico; por que destruir
en vez de rcconstruir?
• Es el reintegro economico lo unico buscado?

134. Cual es el objetivo de la industria farmaceutica del
siglo XXI
El reemplazo de las tecnicas quirurgicas y de
ablacion termica, por metodos quimicos: GLUE
CLARIVEIN ; de alto costo por unidad , sin
tumescencia y de practica ambulatoria, aplicados
a cualquier estadio sin importar el VTR ni el
diametro venoso.

135. Recurrence between ablation or conservative
approach.
The primary endpoint, clinical recurrence, pooled between
studies over a follow-up of 3 to 10 years, showed more
favorable results for the Sparing methods than for vein
stripping RR 0.63 to 0.78.

136. Porque?

137. Cual seria entonces el método ideal de
tratamiento en la IVS?
*Tratar el origen de la IVS según diagnostico US.
*Basarse en la fisiopatologia y no solo en la anatomia.
*Ser de bajo costo .
*Ser repetible sin riesgos para el paciente.
*Que no destruya venas menores a 5mm ; el tiempo de reflujo carece de VALOR .
*Carecer de complicaciones: TVP, TEP, embolia cerebrales.
*Tener baja recurrencia inicial o tardia (PREVAIT, REVAS)

138. Si el 58 % de los reflujos son
segmentarios porque causa ablacionamos
toda la vena, si hoy podemos
remodelarla?
No generamos nosotros la recurrencia al
impedir el drenaje venoso ascendente ?

139. El uso del LASER con LEED bajos
permite contraer el colageno
parietal y reducir el diametro
venoso.

140. Es el tratamiento del reflujo safeno
necesario en pacientes C2 C3?
Dr. Seshadri Raju
AVF Orlando 2015

141. Fisiopatología del reflujo safeno
• Cizalla: puede ser pues la enfermedad de C1-C2 comienza por la
liberación de citoquinas y vasodilatación. Es por ello que las várices
a menudo desaparecen después del LASER endovascular a pesar de
no haber cambios en la presión estando de pie .
• Hipertensión venosa ambulatoria:
Volumen Total de Reflujo VTR se puede calcular mediante el
lumen según esta formula:
área X tiempo X velocidad pico.
• Al menos 30 cc de reflujo a la Safena Magna es necesario para
alterar la bomba de la pantorrilla

142. Estudios con mayor numero de
pacientes y mayor tiempo de
seguimiento seran necesarios para
validar esta estrategia que posibilita
reconstruir en etapas iniciales

143. Relación de recurrencia entre el
tratamiento conservador y la ablacion
de la VSM .
La recurrencia en estudios de seguimiento de 3 y
10 anos demostró mejores resultados con las
técnicas conservadoras ; RR 0.63
versus RR 0.78 con ablación quirurgica.
La recurrencia se produciría por alteración del
drenaje venoso.
Cochrane Sys Rev. 2015 database.

144. Beneficios
Reducción del Reflujo.
Preservación del ducto safeno magno .
Puede ser repetible sin destruir el capital
anatómico del paciente.

147. Remodelación de la vena safena magna con LASER
1470, LEED menor a 24 J/cm , sin tumescencia y
técnicas quirúrgicas asociadas.
Dr Enrique Ferracani Ristenpart

148. Principios fisicos (ley de Pouiselle) en el metodo de
reduccion de la Presion de Valsalva mediante la creacion
de anillos de resistencia mediante LASER 1470.
Pouiselle Law

149. Ecuación de Bernoulli
Al aumentar el volumen se genera un aumento de presión
sobre la pared y esa energía transforma el movimiento
laminar en turbulento .
Energía=Presión x Volumen.

150. ECUACION DE BERNOUILLI
Al aislar E tendremos:
Energy = Pressure x Volume

151. ECUACION DE BERNOUILLI
Energy = Pressure x Volume

152. CAIDA DE PRESION entre P1-P2
TASA DE FLUJO
LONGITUD
DIAMETRO
RESISTENCIA
TASA DE DESCARGA
P1 P2

153. Fisiopatológia y hemodinámia venosa
actual.

154. Fundamentos físicos y hemodinamicos

155. La recurrencia post-quirúrgica/EV, tiene relación al
alterar
el retorno venoso?