Congreso del Colegio Mejicano de Cirugia Endovascular San luis de Potosi Mejico

1. Remodelación de la vena safena magna con LASER 1470,
LEED menor a 24 J/cm , sin tumescencia y técnicas quirúrgicas
asociadas
Dr Enrique Ferracani Ristenpart

2. Hipotesis basada en la fisica y la flebodinamia
por Ultrasonido
Remodelacion del eje safeno magno para
contrarrestar el
Frente de presion de reflujo.

3. Resumen
Se presenta un estudio prospectivo de 38 pacientes , en dos centros.
Se realizo en etapas hemodinámicas tempranas de la teoría
ascendente:
*pico de la velocidad de reflujo por debajo de 30 cc / seg
*Volumen de reflujo total (VRT) entre 10 y 100 cc / s.
Combinado con técnicas de preservación de la Vena safena Magna
(VSM) CHIVAASVAL MULLER
y
LASER 1470nm sin tumescencia.

4. Objetivo
Disminuir el reflujo usando LASER con bajo LEED <
24j / cm
para restaurar los diametros dilatados y generar
Resistencias adonde habia aumento del Area venosa .

5. Como realizarla?

6. Anulando estratégicamente los
factores que conducen a la fase
descendente.

7. Como modificamos la fisiopatogenia de la
IVS safena magna?
Ablacionando el generador de factores quimicos :
varices extrafasciales de 4to y 5to órden. ( liberadoras de
MMP citoquinas )
Anulando causas fisicas :
Energia kinetica= Volumen x presion (Pouiselle)
Reducir el area.

8. Anular el punto de fuga
La union safeno femoral tiene patologia propia solo en un 49% de
los casos.
El 51% depende de otras causas o del final del circulo venoso
patologico de retroalimentacion .
*1ero ascendente
*2do descendente
*3ero retro-alimentacion circular
(presion +reflujo+ enzimas)
Franceschi, Schonbeim ,Vin, Labroupoulus, Jawien.

9. Si el 58 % de los reflujos son segmentarios porque
ablacionamos toda la vena,?

10. Factores fisicos

11. Ecuacion de Bernouilli
Tributaries Inflow.
E = Pressure x Volume
SHEAR STRESS
citoquinas y MMP

12. ECUACION DE BERNOUILLI
Energy = Pressure x Volume

13. Q (flujo) = Presión / Resistencia
VALSALVA pressure 37mmHg
P (k) 37mmhg/R = RQ(reflux)

14. La reducción de los diámetros dilatados actúa
como resistencias en serie , contrarrestando el
frente de presión (Valsalva) y reduciendo el
Volúmen Total de Reflujo y su Pico Maximo.
(La reduccion a la mitad del area, incrementa 4 veces la
Resistencia al flujo )

15. Disminuyendo el diametro venoso ademas se
incrementa la velocidad de flujo venoso de
retorno
durante la sistole muscular.
Ley de Castelli.

16. El LASER es el unico instrumento que
permite :
Ablacion con LEED > 75 J /cm.
o
Remodelacion del ducto safeno magno con
LEED < a 24 J/cm, por contraccion del
colageno sin llegar a la oclusion.

17. La Remodelacion Venosa con LASER 1470
es de facil instrumentacion.
Es indolora
No requiere TT.
Exige uso de ultrasonido para medir el area obtenida.
Se puede aplicar a distancias prefijadas
o solo a segmentos dilatados.

19. • Abordaje por Seldinger. LASER 1470nm. Fibra Slim Radial por menor
diámetro (1.3mm.)
• Sedacion.
• Seteo : pulsos menores a 24 J/cm (Lesion venosa irreversible por encima de 75 joules/cm. Menor
de 30 joules/cm recanalizacion .Parikov MD AVF 2013.
• Fijo o flexible : Remodelar areas de VSM ( 5, 10, 15, 20 y 25cm de la CSF ) o
flexible : solo las dilataciones segmentarias .
Aspectos tecnicos

20. Cuando y como
realizarla?

21. Criterios de inclusión/exclusion.
• Inclusion:
• C 2-5 Ep As Pr
• Exclusion:
• Insuficiencia venosa femoral.
• Venas menores de 5mm.
• Cuando la safena magna se hace extrafascial precozmente.
• Factores de riesgo elevado.
• Historia de TVP , embolismo pulmonar y enfermedades de
coagulacion .

22. Consideraciones basadas en
ultrasonido
First stage Second stage Third stage
Great saphenous vein diameter < 5mm > 5 - < 8mm > 8 mm
Peak Reflux Speed < 30 cc/sec < /= 30 cc/sec > 30 cc/sec
Total Reflux volume < 10 cc/sec 10/100 cc/sec > 100 cc/sec
EVLAR plus tributary avulsion + +
Internal Laser Valvuloplasty +
Ablation +

23. Tecnicas complementarias.
• Resección tributarias insuficientes.
• Preservar el drenaje tributario normal.
• Fraccionar la columna hidrostatica con reducciones
de area.
• Evitar crosectomia.
• Preservar el ducto venoso y la perforante de
reentrada.

24. Normal arch tributary veins
respected
Endovascular LASER
Remodeling
45 % SFJ is dilated
Reduce diametes of the SFJ
Resistance counteracts Valsalva
Pressure fractioning the
hydrostatic pressure.
Flush avulsion or EV laser of
tributaries.Shear Stress decreases
(Bernouilli) and closure of all the
reflux points
Diastole reentry

25. EVLAR

27. La diferencia de area pre y post tratamiento dio una mediana de −0.2, p- <0.0001.

28. La diferencia de areaVTR pre y post tratamiento dio una mediana de −190.1, p <0.0001.

29. 0
50
100
150
200
250
300
1
2
1
2
Promedio de reduccion del PICO MAXIMO DE REFLUJO

30. Estudios histologicos sobre la
pared venosa tratada (en vivo).

32. Histopatologia de Accesoria Anterior (4mm )
LEED 24 J/cm.
Prof. Dr. Baltasar Lema Universidad de Buenos Aires . Argentina.

33. Corte longitudinal
Prof. Dr. Baltasar Lema. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

34. Cambios en el colágeno parietal por vacuolizacion (Pop
Corn effect).Ausencia en agudo de cambios en endotelio.
El endotelio puede recuperarse si la media de la vena no es destruida
por exceso de energia.
A Histological Study European Journal of Vascular & Endovascular
Surgery M. Vuylsteke , J. Van Dorpe, J. Roelen, T. De
Bo, S. Mordon, I. Fourneau
Prof. Dr. Baltasar Lema .Universidad de Buenos Aires . Argentina.

35. Reordenamiento del colageno parietal post LASER
Cortesia Dr Gianesini .Universidad de Ferrara. Italia.

36. Ausencia de lesion endotelial con LASER de Holmio a
bajo LEED
Cortesia del Dr Gianesini Universidad de Ferrara . En publicacion .

37. Experiencia y resultados de
remodelacion venosa
(EVLAR)

38. Seguimiento.

39. Seguimiento.
TRV pre op 28cc/sec
AREA o,12cm2

40. Seguimiento a tres anos.
TRV preop 28cc/sec

41. Flujo inverso en diástole que busca la perforante de
reentrada CHIVA 1

42. Tres anos post EVLAR

43. Control intra-quirurgico

44. Control intra-quirurgico

45. Control 48 hs.

46. Seguimiento.

47. Seguimiento

48. Seguimiento a la fecha (4 anos de la cirugía).

49. Seguimiento a la fecha .

50. Estudio eco-doppler pre-operatorio.
Diagnostico preoperatorio
no informo insuficiencia
descendente (45%)
Omito nombre del ecografista

51. Resultados inmediatos
• Se estudiaron 38 pts en forma prospectiva en dos centros ,con igual
protocolo.
• La diferencia de area pre y post tratamiento dio una mediana de −0.2 ,
p- <0.0001.
• La diferencia de areaVTR pre y post tratamiento dio una mediana de
−190.1, p <0.0001.
• Dos oclusiónes sin recanalización ( 5% )
• Dos oclusiónes safena focales recanalizadas a los 60 dias.
• Asintomaticos CF 1 sin complicaciones postoperatorias .

52. Resultados seguimiento
2011 -2017
• A la fecha se siguieron 20 pacientes ; el resto se
perdio del seguimiento .
•Insuficiencia severa SM , 2aria a insuficiencia
femoral evolutiva o no diagnosticada: 1 pte
•Dos pacientes con dilatación de perforante
hunteriana.

53. Por que motivo realice esta investigación ?

54. Dos motivos

55. No se tiene en cuenta la “función de
drenaje” del sistema venoso superficial.
Su función es asegurar el retorno venoso
; no debe alterarse la VSM sin evaluar el
Volumen de Total de Reflujo.
La crosectomia sistematica y el cierre de tributarias
suficientes del cayado , genera circuitos no drenados y
recurrencia. (REVAS-PREVAIT)

56. Hoy no existe una técnica perfecta ;
“ todas” recurren por
Neo vascularización ; REVAS- PREVAIT o evolución
propia de la enfermedad venosa.

57. Porque las técnicas conservadoras demostraron un ratio de
riesgo menor a las ablativas. Cochrane Database Syst Rev.
2015 Jun 29;(6)
Porque se destrato la VSM en cirugía arterial por su baja
permeabilidad alejada iatrogena.
La Vena Safena Magna extraida para bypass sin ser
esqueletizada , tiene una permeabilidad alejada igual a la
arteria radial y casi similar a la mamaria .
No debe ser destruidas venas de 5mm impunemente.
Cambio de Paradigma

60. Dreifalt M , Mannion JD, Bodin L, Olson H, Zagozdzon L, Souza D. The no Touch
saphenous vein as the preferred second conduit for coronary artery bypass grafting
Department of Cardiovascular Surgery,Univesrsity Hospital .Orebro Swede Ann Thorac
_Surg. 2013 Jul; 96 (1) : 105-11doi: 10.1016.
Samano N1, Geijer H2, Liden M2, Fremes S3, Bodin L4, Souza D5 The no-touch
saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years,
comparable to the left internal thoracic artery: A randomized trial.. TRIAL
REGISTRATION:ClinicalTrials.gov NCT01686100.Copyright © 2015 The American
Association for Thoracic Surgery.
Maximiano Albers, MD, PhD,a Marcello Romiti, MD, PhD,a Francisco Cardoso
Brochado-Neto, MD, PhD,a Nelson De Luccia, MD, PhD,a and Carlos Alberto
Bragança Pereira, PhD,b Santos and São Paulo,São Paulo, Brazil-Meta-analysis of
popliteal-to-distal vein bypassgrafts for critical ischemia ( J Vasc Surg 2006;43:498-
503.)

61. Novel no touch technique of saphenous vein harvesting: Is great graft
patency rate provided?
Papakonstantinou NA1, Baikoussis NG2, Goudevenos J3, Papadopoulos G4, Apostolakis E5.
Ann Card Anaesth. 2016 Jul-Sep;19(3):481-8. doi: 10.4103/0971-9784.185537.
Abstract
Coronary artery bypass grafting surgery effectively relieves signs and symptoms of myocardial
ischemia. The left internal thoracic artery (LITA) graft is the gold standard having 90-95%
patency rate at 10 years, whereas only 50% of saphenous vein (SV) grafts are patent at 10 years.
However, there is a novel "no touch" technique in order to harvest an SV complete with its
cushion of surrounding tissue, thus maintaining its endothelium-intact. Significantly superior
short- and long-term graft patency rates comparable to LITA grafts can be achieved.
Consequently, the SV may be revived as an important conduit in coronary artery bypass surgery.

62. Estudios de mayor envergadura demostraran
su valor como estrategia
Se deberá evaluar la estabilidad y duración
de la misma.

65. La gastrectomía fue el tratamiento de elección para
la ulcera gástrica , hoy es un antibiótico.
El tiempo , la investigación y la honestidad medica
darán su veredicto.

66. Muchas gracias por vuestra
atención