Revision actualizada de los injertos criopreservados, historia, generalidades, sus indicaciones y resultados encontrados en la literatura

1. INJERTOS
CRIOPRESERVADOS
REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA

2. DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
DR. GIOVANNI GARCIA
PROFESOR CIRUGIA VASCULAR
IPS UNIVERSITARIA - LEON XIII
HOSPITAL SAN VICENTE
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

3. AGRADECIMIENTO
DR. WILLIAM RAMIREZ
CIRUJANO VASCULAR
IPS UNIVERSITARIA - LEON XIII

4. Búsqueda de la Evidencia
• Se realiza una búsqueda de la evidencia en
las bases de datos Medline, Embase,
Cohcrane, Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Arterial graft, Allograft,
Homograft, Transplantation,
Immunosuppression, Complement,
Aloinjerto arterial criopreservado,
Degeneración del injerto, Infección protésica,
Isquemia crítica, Vena autóloga

5. Niveles de Evidencia

6. Injertos Vasculares
• “El éxito de un puente depende directamente del
injerto utilizado”
• Debe ser estar disponible, fácil de manejar,
resistente a la trombosis y la infección, durable,
barato y debe tener características similares al
vaso que va a sustituir
• El injerto ideal No existe, lo mas parecido son los
vasos autólogos
Rutherford’s Vascular Surgery. 8th Edition. 2014. Capitulo 94

7. Injertos Vasculares

8. Un poco de historia…..
Febrero 24, 1914

9. Historia
Jeger E: Zur Technik der Blutgefassnaht. Beitr Klin Chir 97:553, 1915

10. Historia
• En 1948 Gross describió
la primera serie de
aloinjertos arteriales
frescos
• En 1955 Linton publica
una serie con
aloinjertos venosos
frescos
• Gross RE, et al: Preliminary observations of the use of human arterial grafts in the treatment of certain
cardiovascular defects. N Engl J Med 239:578, 1948.
• Linton RB: Some practical considerations in the surgery of blood vessel grafts. Surgery 38:817, 1955

11. Historia
• En los años 50 se empieza a
estudiar la criopreservación
de aloinjertos
• En los años 50`s Groos,
Dubost, Oudot, Szilagyi
• Ormaechea 1957, primer
implante aórtico en
Suramérica (Uruguay)
• Gross RE, et al. Arterial for methods preservation and transplantation of grafts. 1949
• Dubost , et al. A propos du traitement des aneurysmes de l’aorte: ablation de l’aneurisme et retablissement de l continuité
par greffe d’aorte humaine conservée. 1950
• Oudot et al. La greffe vasculaire dans les thromboses du carrefour aortique. 1951
• Szilagyi OF, et al. Biologic fate of human arterial homograft. 1957
• Ormaechea C, et al. Trombosis aortoiliaca. Tratamiento Quirurgico. 1959

12. Historia
Wesley, Donaldson y Bahnini
• Wesley SM, et al. The uses of fresh tissue arterial substitutes in infected fields. 1975
• Donaldson RM, et al. Homograft aortic root replacement complicated prostetic valve endocarditis. 1984
• Bahnini TO, et al. Even traitement des infections arterielles par allogreffe arterielle in situ. Le remplacement
artériel: Principes et Aplications. 1992 – 1997.

13. Historia
Arteria Carótida Bovina Vena Umbilical Humana
• Rosenberg N, et al: Tanned collagen arterial prosthesis of bovine carotid origin in man. Ann Surg 164:247–
256, 1966.
• Dardik H, et al: Successful arterial substitution with modified human umbilical vein. Ann Surg 183:252–258,
1976.

14. Historia
Fistulas AV
Tratamiento de
aneurismas en
infantes
Revascularización
infrainguinal

15. Problema
• La tasa de infección de injerto vascular es
variable, menor 1% en injertos aórticos hasta 6%
en injertos en miembro inferior*
• La tasa de infección de injertos de fistulas AV
sintéticos es aproximadamente 3,5%**
• Ausencia de material autólogo para la realización
de una revascularización arterial se presenta en
un 5 a 10% de los casos
• Herscu G, Wilson SE. Prosthetic infection: lessons from treatment of the infected vascular graft. Surg Clin
North Am 2009;89:391–401*
• Ryan SV, Calligaro KD, Scharff J, et al. Management of infected prosthetic dialysis arteriovenous grafts. J
Vasc Surg 2004;39:73–8.**

16. Injertos Criopreservados -
Preparación
• La criopreservación
puede resultar en daño
celular
• Gradiente de presión de
vapor entre matriz
extracelular y citoplasma
• Crioproectores:
Dimetilsulfóxido y glicerol
Faggioli GL, et al: The role of cryopreserved vein allografts in infrainguinal reconstructions. Adv Vasc Surg 3:173,
1995

17. Injertos Criopreservados -
Preparación
• En los últimos 20 años se han realizado adelantos en la
criopreservación
• Criopreservante mas usado hoy es el Dimetilsulfóxido
en dilución al 10 – 20% - Albumina 20% - Medio TC199
• La velocidad de enfriado mas adecuada es 5 °C/seg.
• La conservación debe hacerse entre -102 °C a – 196 °C
• Adición de aditivos como Condroitin-Sulfato
Faggioli GL, et al: The role of cryopreserved vein allografts in infrainguinal reconstructions. Adv Vasc Surg 3:173,
1995

18. Injertos Criopreservados – Histología
y Fisiología
• Venas y arterias criopreservadas son afectadas
por la criopreservación y el rechazo inmune
• La criopreservación tiene efecto mecánico sobre
las paredes del vaso (elasticidad y “compliance”)
• Modelos in vitro han mostrado que no hay
cambios significativos entre injertos frescos y
criopreservados
Pukacki F, et al: The mechanical properties of fresh and cryopreserved arterial homografts. Eur J Vasc
Endovasc Surg 20:21–24, 2000.

19. Injertos Criopreservados – Histología
y Fisiología
• Largos tiempos de almacenamientos han
mostrado cambios en la pared del vaso
(intima, media y adventicia) pero no en la
permeabilidad
• Cambios histológicos en proyección de las
microvellosidades, vacuolización del
citoplasma, prominencia del núcleo y
interrupción de las uniones estrechas
Malone JM, et al: Venous cryopreservation: endothelial fibrinolytic activity and histology. J Surg Res 29:209–
222, 1980.

20. Injertos Criopreservados – Histología
y Fisiología
• Perdida endotelial del injerto cuando se expone al flujo
arterial
• Hay acumulación de colesterol de las VLDL
• Se conserva la función vasodilatadora endotelial aunque un
poco disminuida
• No hay disminución de la actividad de la trombomodulina
• La actividad fibrinolítica es similar pero se puede afectar
negativamente con la criopreservación
Faggioli GL, et al: The role of cryopreserved vein allografts in infrainguinal reconstructions. Adv Vasc Surg 3:173,
1995

21. Injertos Criopreservados -
Inmunología
• Provocan una respuesta inmune que se cree que
pueden ser mitigada por el proceso de
criopreservación
• Hacen gatillo en la respuesta de las células
endoteliales produciendo antígenos de superficie
• El rechazo inmunológico crónico parece ser el
responsable de la disminución de la
permeabilidad y la degeneración aneurismática
Schmitz-Rixen T, et al: Immunosuppressive treatment of aortic allografts. J Vasc Surg 7:82–92, 1988

22. Injertos Criopreservados -
Inmunología
• La manipulación de la respuesta inmune del huésped
puede atenuar la respuesta inmune y mejorar la
permeabilidad
• Ochsner mejoro la permeabilidad de los injertos
trasplantando injertos donantes compatibles ABO con el
receptor
• Hasta ahora ningún régimen de inmunosupresión ha
demostrado mejoras en la permeabilidad del injerto
• Pueden producir una alosensibilización que puede interferir
en futuros trasplantes
Ochsner JL, et al: Experience with fresh venous allografts as arterial substitute. Ann Surg 173:933–939, 1971.

23. Usos de los Injertos Criopreservados
• Puentes en las extremidades en
ausencia de injerto autógeno
• Fistula arteriovenosa para diálisis
• Reemplazo de injertos protésicos
infectados

24. • Existen muchos protocolos de manejo de injertos
• Vena safena mayor, Vena femoral y segmentos
arteriales múltiples
• Se realiza tamizaje de infecciones bacterianas,
virales y fúngicas

25. Preparación del Injerto
• Ramas del injerto son ligadas y el tamaño es
medido con dilatadores
• Se realizan pruebas de patógenos, introducido en
solución antibiótica y puesto en solución de
crioprotección y se almacena en nitrógeno
liquido en fase de vapor a – 110 a – 196 °C
• En general las venas, pero no las arterias se
deben clasificar en grupo ABO/Rh

26. Preparación del Injerto
• Al comienzo del procedimiento el injerto se
descongela rápidamente por inmersión en baño
de agua caliente a 37 a 42 °C durante 20 minutos
• Después se lava en distintas soluciones y queda
listo para el uso
• La técnica de colocación no difiere de una
anastomosis convencional

27. Serie Número
Injertos
Permeabilidad
Primaria (1
año) %
Permeabilidad
Secundaria (1
año) %
Salvamento
de
extremidades
(2 años) %
• Farber - 2003
• Martin - 1994
• Randon - 2010
• Harris - 2001
• Bannazadeh - 2009
• Shah - 1993
• Carpenter y
Tomaszewski - 1997
• Walker - 1993
• Buckley - 2000
• Harris - 1993
• Leseche - 1997
240
115
108
80
66
43
40
39
26
25
25
30
37
56
36,8
19
66
13
28
87
-
-
-
40
73
-
42
-
-
46
-
36
52
71
66
70
62
73
-
42
67
80
74
78
Resultados Injertos de Safena
Criopreservados

28. Resultados Injertos de Safena
Criopreservados
• Reportes de casos y series retrospectivas
• No hay técnicas de criopreservación idénticas
• Variabilidad de los pacientes, localización de las
anastomosis, uso de anticoagulantes y de
inmunosupresión
• Análisis multivariado identifican diabetes como
factor negativo en la permeabilidad
Farber A, et al: Cryopreserved saphenous vein allografts in infrainguinal revascularization: analysis of 240
grafts. J Vasc Surg 38:15–21, 2003

29. Rol de la Anticoagulación
Numerosos estudios han ensayado warfarina y
ASA solas o en combinación sin demostrar
mejoría en la permeabilidad
Autor Año
Carpenter
Farber
Harris
Martin
Shah
1997
2003
1993
1994
1993

30. Rol de la Inmunosupresión
• Carpenter y Tomaszewski en su estudio no lograron
demostrar que azatriopina mejorara la permeabilidad
• Randon Muestra en un estudio que bajas dosis de
ciclosporina disminuyeron el rechazo del injerto y
trombosis, con mínimos efectos secundarios
• Se considera actualmente que con la evidencia
disponible no se justifica el uso de inmunosupresores
• Carpenter JP, et al: Immunosuppression for human saphenous allograft bypass surgery: a prospective randomized trial. J Vasc
Surg 26:32–42, 1997.
• Randon C, et al: Fifteen years of infrapopliteal arterial reconstruction with cryopreserved venous allografts for limb salvage. J
Vasc Surg 51:869–877, 2010.
• Posner MP, et al: Early results of infrageniculate arterial reconstruction using cryopreserved homograft saphenous conduit
(CADVEIN) and combination low-dose systemic immunosuppression. J Am Coll Surg 183:208–216, 1996.

31. 87% permeabilidad primaria en una cohorte de
26 pacientes, utilizando ASA preoperatoria,
intraoperatoria bajas dosis de heparina y
dextranos y en el postoperatorio warfarina, ASA
y dipiridamol

32. Otras consideraciones de los Injertos
Safenos
• Son costosos, aproximadamente entre $ 7.000 –
$ 9.000 dólares (en 2012), dependiendo de la
longitud del injerto
• Permanecen permeables el tiempo suficiente
para permitir la cicatrización de una úlcera
isquémica o una amputación menor
• Deben ser considerados en el armamentario del
cirujano vascular

33. Resultados de Injertos de Vena
Femoral Criopreservados
• Utilizados en infecciones disfunción de FAV
• Su Indicación es limitada
• Precaución en pacientes que van a ser llevados a trasplante
Serie Número
Injertos
Permeabilidad
Primaria (1
año) %
Permeabilidad
Secundaria (1
año) %
Complicación
• Matsuura - 2000 48 49 75 No
aneurismas o
infección
• Lin - 2002 45 68 - 2 Aneurismas
– No
infeccion

34. Resultados Injertos Arteriales
Criopreservados
• En una serie de 17 puentes en 16 pacientes con
revascularización infrapoplitea
• 15 pacientes con isquemia critica y 2 con
aneurismas, 75% tenían procedimientos previos y
la indicación era ausencia de safena autóloga
• Permeabilidad primaria de 51% a 17 meses
• Alonso M, et al: Cryopreserved arterial homografts: preliminary results in infrainguinal arterial
reconstructions. Ann Vasc Surg 13:261–267, 1999.

36. • 35 injertos
• 35% permeabilidad primaria y 59% permeabilidad
secundaria a 18 meses
• 2 requirieron reintervención por aneurisma

37. • Comparación entre 39 reconstrucciones con
criopreservado y 35 puentes con otros materiales
• Morbilidad con cripreservados fue 18% y 57% con
los otros materiales

38. • Mortalidad a 18 meses fue alta en los dos
grupos: 31% en criopreservados y 43% en los
otros
• Los resultados obtenidos muestran que estos
injertos no son superiores a los de safena
criopreservada, con tasas de permeabilidad
bajas y predisposición a los aneurismas
Brown KE, et al: Arterial reconstruction with cryopreserved human allografts in the setting of infection: a
single-center experience with midterm follow-up. J Vasc Surg 49:660–666, 2009.

39. Resultados Injertos Arteriales
Criopreservados
• Los injertos cripreservados se han utilizado en
el manejo de prótesis aorticas infectadas
• En la experiencia Italiana, 44 pacientes fueron
tratados con 13 injertos aórticos frescos y 31
criopreservados sin encontrar diferencias en
las tasas de éxito
Chiesa R, et al: Fresh and cryopreserved arterial homografts in the treatment of prosthetic graft infections:
experience of the Italian Collaborative Vascular Homograft Group. Ann Vasc Surg 12:457–462, 1998.

40. • Estudio francés con 179 pacientes
• 111 injertos frescos y 68 criopreservados
• Hubo diferencias a largo plazo: los injertos frescos se
asociaron a ruptura y incremento en las complicaciones

41. Resultados Injertos Arteriales
Criopreservados
Serie No.
Injer.
Injer.
Aort.
Seg. Mort.
30 d
Comp. Rupt. Tasa
Amp.
Tromb Dilat.
Bisdas
2010
110 57 36 9 18 0 - 2 2
Verhelst
2000
90 66 36 17 44 13 1 9 8
Kieffer
2004
68 68 34 13 45 2 0 3 -
Noel
2002
56 56 5,3 13 55 14 5 5 2
McCready
2011
51 43 46 26 26 0 - - -
Vogt
2002
49 49 27 6 20 10 - - -
Zhou
2006
42 42 12,5 17 50 0 14 6 0

42. • Estudio retrospectivo con 54 pacientes
• Mortalidad a 30 días fue de 28%, con una tasa de
complicaciones tempranas de 19%
• Edad, falla renal, procedimiento de urgencia y
enfermedad coronaria fueron predictores de
mortalidad

43. Seguimiento
• Se realiza en el postoperatorio mediante eco-
Doppler tres y seis meses, y posteriormente
con carácter anual
• Entendemos como fallos la trombosis del
injerto, el desarrollo de estenosis así como
una posible degeneración o degradación de
estos

44. Conclusiones
• Los aloinjertos tienen varias características de un
injerto ideal
• La evidencia disponible acerca de los injertos
criopreservados es muy limitada
• Los injertos criopreservados son costosos y
conllevan la organización de un equipo
multidisciplinario (cirujano vascular, banco de
tejidos, grupo de trasplantes

45. Conclusiones
• Los resultados de los injertos no han sido muy
alentadores, sin embargo:
• Los injertos criopreservados son una alternativa
para los pacientes que requieren una
revascularización y no tienen material autólogo
• Los injertos criopreservados son la alternativa de
primera línea para los pacientes con infección de
prótesis, con resultados limitados