ACCESOS VASCULARES EN HEMODIASIS.

GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
ACCESOS VASCULARES PARA
HEMODIALISIS

ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIALISIS
INTRODUCCION.
 Según los últimos informes del SEN, la prevalencia de pacientes que requieren TRR
son mil pacientes por cada millón de habitantes.
 El grupo de edad con mayor prevalencia mayores de 65 años, la mayoría son tratados
con hemodiálisis.
 El acceso vascular es la causa fundamental de morbilidad.
TRATADO DE HEMODIALISIS. Fernando Valderrábano. Cap. Accesos Vasculares en Hemodiálisis

 El acceso vascular ideal debe cumplir al menos tres requisitos:
1. Permitir el acceso seguro y repetido al sistema vascular del paciente.
2. Proporcionar el flujo suficiente para administrar la dosis de hemodiálisis.
3. Presentar pocas complicaciones.

 En el momento se dispone de dos tipos principales de acceso vascular:
 FISTULAS ARTERIOVENOSAS: autologas – protésicas.
 CATETER VENOSOS CENTRAL: temporales - permanentes

FISTULAS ARTERIOVENOSAS
 La FAV nativa es el acceso vascular de elección.
 Existen pocas contraindicaciones para su realización: arterioesclerosis calcificante o
insuficiencia cardiaca grave.
Cuando programar la intervención
quirúrgica.
 El paciente con ERC 4 debe ser informado sobre TRR, en
caso elija hemodiálisis, derivar al cirujano.
 El objetivo es que el paciente tenga FAV antes del comienzo
de la hemodiálisis
 El CVC central tiene mayor riesgo de mortalidad.

FISTULAS ARTERIOVENOSAS
ESTUDIO PREOPERATORIO
 La mayoría de los pacientes requiere evaluación clínica.
EVALUACION VENOSA.
 Palpación de una vena superficial, previa colocación de un compresor o
torniquete en el brazo.
 FLEBOGRAFIA DE TRONCOS CENTRALES para descartar estenosis
EVALUACION ARTERIAL.
 Palpación del pulso arterial y cubital.
 Uso de la ecografía y flebografía.

SITUACIONES EN QUE SE
ACONSEJA PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS PREVIA
CONSTRUCCION FAV

TIPOS FISTULAS ARTERIOVENOSAS
 Para denominar primero se nombra la arteria donante primero y la vena receptora después.
 FISTULAS AUTOLOGAS
 FISTULAS PROTESICAS.

1.- RADIO - CEFALICAS
 Son los accesos mas duraderos y con menos
complicaciones.
 En niños y en ancianos.
 Dos sitios: tabaquera anatómica, tercio
distal del antebrazo.

2.- HUMERO – CEFALICAS.
 La mas utilizada en el pliegue del codo.
 Desaconsejable en pacientes obesos por
difícil acceso de la vena.
 Complicación: ESTENOSIS DEL
ARCO CEFALICO

3.- HUMERO - BASILICA.
 El flujo de estas venas distales es derivado al
sistema venoso profundo por las venas perforantes,
por lo que no provoca hipertensión venosa distal.
 Superficializacion nervio cutáneo antebraquial.

TIPOS DE FISTULAS EN EL CODO.
NEFROLOGIA CLINICA. Hernando, Cap. Hemodiálisis

 FISTULAS PROTESICAS
 Se deben usarse cuando se han agotado todas
las posibilidades de FAV autologas.
 Su duración limitada.
 Gran numero de complicaciones.
 En tipos de pacientes con esperanza de vida
limitada, gran afectación cardiovascular.

 FISTULAS PROTESICAS
 Las prótesis en el antebrazo deben ser limitadas a pacientes muy obesos.
 Estas deben ser utilizadas cuando no hay venas adecuadas.

COMPLICACIONES DE LAS
FISTULAS

COMPLICACIONES DE LAS FISTULAS
1) Disfunción de la fistula.
2) Trombosis .
3) Infección .
4) Síndrome del robo.
5) Síndrome hipertensión venosa distal.
6) Aneurisma y seudo aneurisma.
7) Insuficiencia cardiaca por alto gasto

1.- DISFUNCION DE LA FISTULAARTERIO-VENOSA
 La causa mas común de disfunción de la fistula es la estenosis vascular, que afecta en arteria o la
vena en las proximidades de una fistula.
Secuencia de hechos
biológicos:
1) Lesión por vibración de la pared vascular en sus
capas endoteliales.
2) Producción de mediadores en las zonas de lesión
que estimulan las células musculares lisas ( IL,
angiotensinas).
3) Migración proliferación hacia la intima.
4) Estenosis vascular.

Evaluación Radiológica de la Disfunción.
 La ecografía doppler se ha utilizado como técnica de screening para detención de
disfunción.
 Los parámetros de disfunción, disminución progresiva de flujo ( prótesis) es por
debajo de 500 ml/min y detección de estenosis del > 50%.
1.- DISFUNCION DE LA FISTULAARTERIO-VENOSA

Tratamiento Radiológico - Quirúrgico.
 Angioplastia transluminal percutánea, éxito inicial es alto 85%, con morbilidad
asociada 5%.
 Los resultados a largo plazo son pobre como terapia única.
 Permeabilidad secundaria en un 90%.
 Realización de fistulas sobre vasos ya dilatados.

2.- TROMBOSIS
 La oclusión total de la fistula es la complicación mas frecuente de todos los accesos
vasculares y la causa de mayor perdida definitiva
 Se detecta por ausencia de frémito o soplo sobre el acceso
 La precocidad en el tratamiento aumenta las posibilidades de rescate de la FAV.
 Se asocia a estenosis vascular por hiperplasia de intima.

2.- TROMBOSIS
Tratamiento Radiológico - Quirúrgico.
 En casos de trombosis aguda, agentes fribrinoliticos, métodos mecánicos de fragmentación.
 Utilizando las técnicas fribrinoliticas se puede disolver el trombo en 75% - 94%, con una
morbilidad del 10%.
 Uso de catéteres de Fogarty, balones de angioplastia, MASAJE EXTERNO como
tratamiento alternativo.
 Trombectomia.

3.- INFECCION - FAV
 La infección periprotesica es un problema grave que requiere tratamiento inmediato.
 Es responsable del 50% de las bacteriemias de pacientes en hemodiálisis.
 Diagnostico simple: signos inflamatorios locales.
 Hemocultivos positivos a gérmenes que también se cultivan en exudados tomados de
los lugares de punción.

3.- INFECCION - FAV
MEDIDAS DE ASEPSIA
Medidas Preventivas
 Lavado escrupuloso de las manos del paciente y de la
enfermera antes de la diálisis.
 Aplicación de antiséptico en zona de punción ( povidona –
clorhexidina)
 Campo estéril y guantes estéril.
 Se suele asociar en ocasiones a mortalidad por embolismo pulmonar séptico o
endocarditis persistente.

4.- SINDROME DEL ROBO
Se caracteriza por dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en la parte distal a la FAV.
Mas frecuentes en pacientes diabéticos y fistulas en arterias de gran calibre como la humeral.
 Medidas diagnosticas:
• INDICE ISQUEMICO de < 0.6.
• desaparición de la clínica con la oclusión
temporal de la fistula
 Es caso de isquemia aguda, tratarse de manera urgente, para evitar perdida tisular por isquemia o la
producción de neuropatía isquémica.

5.- SINDROME HIPERTENSION VENOSA DISTAL
 Edema severo y progresivo, cianosis y circulación colateral en la extremidad donde
se asienta la fistula.
 Erróneamente se diagnostica como celulitis.
 En pocas ocasiones ulceración cutánea.
en algunas ocasiones afecta toda la extremidad
y incluso a la mama de la mujer.
 Por estenosis de las venas centrales.
 Solución: angioplastia central.

6.- ANEURISMA Y
SEUDOANEURISMA
 Dilataciones venosa en el territorio de la fistula autologa.
 Mas frecuentes en el pliegue del codo
 Si no hay problema de disfunción, no son mas que un problema estético.
 Seudoanerisma en las prótesis son fruto de perdida de la pared debida a punción
repetitiva.

7.- INSUFICIENCIA CARDIACA POR ALTO GASTO
 Por aumento del gasto cardiaco es una consecuencia fisiológica de las FAV.
 Falta de atención en estado de hiperreflujo 2000 ml/m totalmente innecesarios.
 Tratamiento: estrechamiento FAV de alto gasto.

CATETERES VENOSOS CENTRALES
El uso de catéteres temporales y permanentes esta asociada a mayor comorbilidad, mortalidad y
costos.
En Estados Unidos el 70% de pacientes incidentes utilizan estos accesos.
Su facilidad de colocación, así como su inmediato
uso, han ocasionado su abuso de ellos.
RETRASO EN LA CONSTRUCCION DE UN ACCESO VASCULAR
DEFINITIVO
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA. Nefrología al Día. Capitulo accesos vasculares.

TIPOS DE CATETER.
TEMPORALES
 Catéteres sin manguito de dracon.
 Elevada incidencia de infecciones por encima de 3 semanas.
 Debería utilizarse idealmente en casos de tratamientos agudos.
 La localización de primera elección para el implante del catéter venoso central debe
ser la vena yugular interna.

PERMANENTES
 Catéteres CON manguito de dracon.
 Se implantan de forma tunelizada.
 El manguito queda anclado, evita desplazamientos, infecciones, barrera antibacteriana.
 La longitud del catéter varía según la vena que se va a canalizar. se necesitan longitudes de
20-24 cm para YID, de 25 cm o más para los de YII, y de 25-35 cm para los femorales.
TIPOS DE CATETER.

INDICACIONES CATETERES VENOSOS CENTRALES
TUNELIZADOS

COMPLICACIONES DE LOS
CVC CENTRALES

Complicaciones Precoces.
 Ocurren de manera inmediata a la implantación y surgen en las primeras horas.
a. Hematoma
b. Punción arterial
c. Neumotórax
d. Neumomediastino
e. Taponamiento pericárdico,
f. Rotura cardíaca
g. Hematoma retroperitoneal
h. Embolismo aéreo
i. Arritmias Cardíacas
j. Parálisis del nervio recurrente
laríngeo
k. Embolismo del catéter
l. Rotura del catéter
m. Reacciones a la anestesia local
n. Reacciones vagales

Complicaciones Tardías.
Estenosis venosa
 Con más en la vena subclavia que en la yugular, siendo los factores
de riesgo para su aparición el recambio asiduo de catéteres y el
mayor número de infecciones.
 En ocasiones cursa con edema de la extremidad superior ipsilateral.
Trombosis
 Las trombosis se clasifican en extrínsecas e intrínsecas. Las extrínsecas son
secundarias a la formación de un trombo mural, mientras que en las
intrínsecas el trombo se localiza a nivel intraluminal siendo ésta la forma
más frecuente de trombosis.

Infecciones
 La infección relacionada con el catéter es la complicación más frecuente
y grave de los catéteres venosos centrales.
Bacteriemia
 Aislamiento del mismo microorganismo en sangre y punta de catéter por métodos
cuantitativo (> 1.000 UFC).
 Ante un cuadro de fiebre y escalofríos en un paciente con un catéter central deben
realizarse hemocultivos simultáneos de sangre periférica y luz del catéter.
 Se definen tres tipos principales de infecciones asociadas a catéter venoso central para hemodiálisis

Tunelitis o infección del túnel subcutáneo
 Presencia de signos inflamatorios y exudado purulento desde el dacron hasta el
orificio de salida, asociado o no a bacteriemia.
Infección del orificio de salida de catéter
 Aparición de exudado purulento a través del orificio de salida no asociado a tunelitis
y generalmente sin repercusión sistémica.

 La mejor prevención de las infecciones son las medidas de asepsia empleadas en la
inserción y manipulación del catéter.
Tratamiento Infecciones CVC
 La presencia de diabetes, aterosclerosis periférica, episodios previos de
bacteriemia, ser portador nasal de S. aureus, mayor tiempo de
permanencia del CVC, necesidad de tratamiento fibrinolítico intraluminal e
infección local.
FACTORES DE
RIESGO

Tratamiento empírico
Infecciones
 Está indicado como tratamiento empírico la utilización de antibióticos
de amplio espectro (para bacterias grampositivas y gramnegativas).
 Podría ser la asociación de un glucopéptido y un aminoglucósido, como primera elección.
 Frecuencia elevada de estafilococos coagulasa - negativos impide la utilización de antibióticos como las
cefalosporinas de primera generación, cloxacilina o quinolonas como tratamientos empíricos.

Tratamiento etiológico
Infecciones
 Según antibiograma, y de su duración requieren un ciclo mínimo de 2 o 3 semanas de
tratamiento para evitar la aparición de complicaciones metastásicas endocarditis u
osteomielitis; más sellado con antibióticos.
 El tratamiento debe completarse siempre aunque se retire el catéter.
 Las infecciones del orificio se tratarán según antibiograma y durante 2-3 semanas. No es
necesario el sellado con antibióticos.

Indicación de retirada del catéter venoso central
tunelizado
Seguimiento de la infección  El tratamiento se considera un éxito si los hemocultivos
permanecen negativos tras 2 semanas de tratamiento en los
casos de bacteriemia o tras 7 días en los de infección local.

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