Presentacion Congreso Internacional de cirugia endovascular Brasil Sao paulo 2017

1. Remodelación endovascular del eje safeno
magno con LASER 1470nm
DR ENRIQUE FERRACANI RISTENPART
INSTITUTO PRIVADO DE FLEBOLOGIA LASER Y ECOGRAFIA .
UNIVERSIDAD DEL SALVADOR
BUENOS AIRES. REPUBLICA ARGENTINA.

2. Porque remodelar?
Primera razon
Para recuperar el valor del
conducto.

4. Ann Card Anaesth. 2016 Jul-Sep;19(3):481-8. doi: 10.4103/0971-
9784.185537.
Novel no touch technique of saphenous vein harvesting: Is great
graft patency rate provided?
Papakonstantinou NA1, Baikoussis NG2, Goudevenos J3,
Papadopoulos G4, Apostolakis E5.
Abstract
Coronary artery bypass grafting surgery effectively relieves signs and
symptoms of myocardial ischemia. The left internal thoracic artery
(LITA) graft is the gold standard having 90-95% patency rate at 10
years, whereas only 50% of saphenous vein (SV) grafts are patent at
10 years. However, there is a novel "no touch" technique in order to
harvest an SV complete with its cushion of surrounding tissue, thus
maintaining its endothelium-intact. Significantly superior short- and
long-term graft patency rates comparable to LITA grafts can be
achieved. Consequently, the SV may be revived as an important
conduit in coronary artery bypass surgery.

5. Segunda razón.
Factor conceptual actual: fisiopatológia
y hemodinámia.

6. IVS su inicio es
inflamatorio ascendente , luego
la destruccion valvular y finalmente la
fase descendente de retro alimentación.
USF
1aria 49%
Corregir el concepto

7. Fisiopatología del reflujo safeno en el
siglo XXI
• Inflamatorio
la enfermedad comienza por la liberación
de citoquinas , metaloproteinas y
disminución de proteinasas = destruccion
parietal y valvular.
• Volumen Total de Reflujo (VTR)
Area x tiempo x velocidad pico.

8. Fundamentos físicos y hemodinamicos

9. El Diámetro es la clave en la enfermedad
venosa, no el tiempo de reflujo.
Consenso Hemodinámico UIP Roma 2016.
Lee MD y col.

10. Sonographic evaluation of venous reflux.
Takashi Yamaki M.D Tokyo Women’s Medical University.
Diagnosis of reflux
・Reflux times > 0.5s
Duplex-derived parameters
・Reflux times (RT: s)
・Peak reflux velocity (PRV: cm/s)
・Mean reflux velocity
(MRV:cm/s)
・Refluxed volume = MRV x Area
(r2) x RT (TRV:ml)Reflux time
Peak reflux velocity
Vein diameter
.
Total Reflux Volume = Reflux severity

11. Es el tratamiento del reflujo safeno
necesario en pacientes con safenas
menores a 5mm y estadio C2 C3?
Dr. Seshadri Raju.
AVF Orlando EEUU 2016
NO.
Al menos 30 cc de reflujo/seg dela VSM son
necesarios para alterar la bomba de la pantorrilla.

12. El reflujo máximo potencial y Duplex Medido reflujo vs. GSV Diámetro (n
= 119)
• Respuesta :
• Probablemente sea necesario al
menos 30 cc/seg. de reflujo
para afectar la bomba
muscular.
• Una vena de 5mm no alcanza
ese volumen/seg.
Dr Raju . AVF.Orlando 2016

13. Remodelacion del eje safeno magno
para contrarrestar el
Frente de presion de reflujo.
Hipotesis basada en la fisica y la
flebodinamia basada en US.

14. Objetivo
Disminuir el reflujo usando LASER con
bajo LEED < 24j/cm restaurando diametros
dilatados y generar Resistencias adonde
habia dilataciones .

15. La reducción de los diámetros
dilatados actúa como resistencias
en serie , contrarrestando el frente
de presión (Valsalva) reduciendo el
Volúmen Total de Reflujo y su Pico
Maximo.
(La reduccion a la mitad del area, incrementa 4
veces la Resistencia al flujo )

16. Q (flujo) = Presión / Resistencia
VALSALVA pressure 37mmHg
P (k) 37mmhg/R = RQ(reflux)

17. ECUACION DE BERNOUILLI
Energy = Pressure x Volume

18. Ecuacion de Bernouilli
Tributaries Inflow.
E = Pressure x Volume
SHEAR STRESS
citoquinas y MMP

19. Cuando realizarla?

20. Consideraciones basadas en
ultrasonido
First stage Second stage Third stage
Great saphenous vein diameter < 5mm > 5 - < 8mm > 8 mm
Peak Reflux Speed < 30 cc/sec < /= 30 cc/sec > 30 cc/sec
Total Reflux volume < 10 cc/sec 10/100 cc/sec > 100 cc/sec
EVLAR plus tributary avulsion + +
Internal Laser Valvuloplasty +
Ablation +

21. Como realizarla?

22. Anulando estratégicamente los factores que
conducen a la fase descendente.

23. Normal arch tributary veins
respected
Endovascular LASER
Remodeling
45 % SFJ is dilated
Reduce diametes of the SFJ
Resistance counteracts Valsalva
Pressure fractioning the
hydrostatic pressure.
Flush avulsion or EV laser of
tributaries.Shear Stress decreases
(Bernouilli)
Diastole reentry

24. EVLAR

25. • Abordaje por Seldinger. LASER 1470nm. Fibra Slim
Radial por menor diámetro (1.3mm.)
• Sedacion. No usar tumescencia.
• Seteo : pulsos menores a 24 J/cm (Lesion venosa irreversible
por encima de 75 joules/cm. Menor de 30 joules/cm recanalizacion .Parikov
MD AVF 2013.
• Fijo o flexible : Remodelar areas de VSM ( 5, 10, 15,
20 y 25cm de la CSF ) o flexible : solo las dilataciones
segmentarias .
Aspectos tecnicos del uso del LASER para
remodelacion.

26. Estudios histologicos sobre la pared venosa
tratada en vivo.

27. Histopatologia de Accesoria Anterior (4mm ) LEED
24 J/cm.
Prof. Dr. Baltasar Lema Universidad de Buenos Aires . Argentina.

28. Cambios en el colágeno parietal por vacuolizacion (Pop
Corn effect).Ausencia en agudo de cambios en endotelio.
El endotelio puede recuperarse si la media de la vena no es destruida
por exceso de energia.
A Histological Study European Journal of Vascular & Endovascular
Surgery M. Vuylsteke , J. Van Dorpe, J. Roelen, T. De
Bo, S. Mordon, I. Fourneau
Prof. Dr. Baltasar Lema .Universidad de Buenos Aires . Argentina.

29. Experiencia y resultados de
remodelacion venosa (EVLAR)

30. La diferencia de area pre y post tratamiento dio una mediana de −0.2, p- <0.0001.

31. La diferencia de areaVTR pre y post tratamiento dio una mediana de −190.1, p <0.0001.

32. 0
50
100
150
200
250
300
1
2
1
2
Promedio de reduccion del PICO MAXIMO DE REFLUJO

33. Seguimiento . Area pre y post.
TRV pre op 28cc/sec
AREA o,12cm2

34. Seguimiento a tres anos.
TRV preop 28cc/sec

35. Flujo inverso en diástole que busca la perforante de
reentrada CHIVA 1

36. Resultados
• Se estudiaron 40 pts en forma prospectiva en dos centros (igual
protocolo y consentimiento informado).
• Area y VTR mostraron reduccion estidisticamente significativa
• La diferencia de area pre y post tratamiento dio una mediana de
−0.2, p- <0.0001.
• La diferencia de areaVTR pre y post tratamiento dio una mediana de
−190.1, p <0.0001.
• Dos oclusiónes sin recanalización ( 5% )
• Dos oclusiónes safena focales recanalizadas a los 60 dias.
• Asintomaticos CF 1 sin complicaciones.

39. Muito obrigado pela gentil atenção.
DR ENRIQUE FERRACANI RISTENPART
INSTITUTO PRIVADO DE FLEBOLOGIA LASER Y ECOGRAFIA .
UNIVERSIDAD DEL SALVADOR
BUENOS AIRES. REPUBLICA ARGENTINA.

40. Fin

42. Conclusión final .
El método ideal seria implementar :
*Tecnicas “asociadas” bajo un concepto de
TAILORING terapeutico ; a medida de los hallazgos
de US.
*Respetar conceptos flebodinámicos.
*Adaptarse a la etapa evolutiva de la IVS.
*Jamás anteponer intereses económicos .

43. Un metodo adquiere validez
cuando puede ser repetible por
diferentes operadores.

44. Beneficio para en paciente
Redito economico
“reinbursment”
Prioridad del “ 1er mundo “ frente a Ablacion/
Preservacion.
Esta fue la pregunta formulada por el 95 % de los presentes en
UIP ROMA 2016 Simposio BIOLITEC Preservacion vena safena.

45. Presentare los resultados
de un estudio prospectivo para
preservar la VSM.

46. Estudios de mayor envergadura
demostraran si tiene validez como
estrategia futura
previa a la oclusión/ablación,
en pacientes jóvenes y estadios
iniciales.

47. Cual es el objetivo de la industria farmaceutica del
siglo XXI
El reemplazo de las tecnicas quirurgicas y de
ablacion termica, por metodos quimicos: GLUE
CLARIVEIN ; de alto costo por unidad , sin
tumescencia y de practica ambulatoria, aplicados
a cualquier estadio sin importar el VTR ni el
diametro venoso.

48. Hacia adonde vamos?
• No debemos respetar nuestro compromiso etico con el paciente
informando sobre la recurrencia ?
• No deberiamos forzar a que las aseguradoras reconozcan
tecnicas que respeten el criterio etico medico; por que destruir
en vez de rcconstruir?
• Es el reintegro economico lo unico buscado?

49. Criterios a considerar.
Consideraciones generales
• Estadios iniciales por ultrasonido clase 2 .Takashi
Yamaki MD
• Tener en cuenta el historial de diabetes, dislipidemias,
hipertension, ATC, como riesgo futuro .
• De acuerdo al Dr Raju no cerrar venas menores a 5mm.
Saphenous Reflux Treatment (Oclution) Is Necessary In C2s And
C3s Patients? Dr. Seshadri Raju AVF Orlando 2016.
Considerationes de Ultrasonido
• Diametro de VSM .
• Volumen Total de Reflujo.
• Velocidad de Reflujo Pico.

50. Recurrence between ablation or
conservative approach.
The primary endpoint, clinical recurrence,
pooled between studies over a follow-up of
3 to 10 years, showed more favorable
results for the Sparing methods than for
vein stripping RR 0.63 to 0.78.

51. No generamos recurrencia al impedir el
correcto drenaje venoso ; sea por
ablacion quimica, termica y quirugica?
Fenomeno paradojal de Recek por hipertension venosa
profunda sistolica muscular post crosectomia .
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29;(6)
Risk ratio 66% (metodos conservadores ) versus RR 78%
(tecnicas quirurgicas ablativas.)
CHIVA method for the treatment of chronic venous
insufficiency. Bellmunt-Montoya S1, Escribano JM, Dilme J,
Martinez-Zapata .

52. Cual seria entonces el método ideal de
tratamiento en la IVS?
*Tratar el origen de la IVS según diagnostico US.
*Basarse en la fisiopatologia y no solo en la anatomia.
*Ser de bajo costo .
*Ser repetible sin riesgos para el paciente.
*Que no destruya venas menores a 5mm (el tiempo de reflujo
carece HOY de VALOR) .
*Carecer de complicaciones: TVP, TEP, embolia cerebrales.
*Tener baja recurrencia inicial o tardia (PREVAIT, REVAS)

53. Fisiopatología del reflujo safeno
• Cizalla: puede ser pues la enfermedad de C1-C2 comienza por la
liberación de citoquinas y vasodilatación. Es por ello que las várices
a menudo desaparecen después del LASER endovascular a pesar de
no haber cambios en la presión estando de pie .
• Hipertensión venosa ambulatoria:
Volumen Total de Reflujo VTR se puede calcular mediante el
lumen según esta formula:
área X tiempo X velocidad pico.
• Al menos 30 cc de reflujo a la Safena Magna es necesario para
alterar la bomba de la pantorrilla

54. Equivalencia de areas venosas.

55. Reordenamiento del Colageno parietal post LASER
Cortesia Dr Gianesini .Universidad de Ferrara. Italia.

56. La tecnica de Remodelacion Venosa LASER
es de facil instrumentacion.
Es indolora , no usa TT.
Exige uso de ultrasonido para medir el area
obtenida.
Se puede aplicar a distancias prefijadas
o segmentos dilatados.
Tips de la tecnica de remodelacion
venosa con LASER 1470 EVLAR

57. Tratamos la IVS segun que teoria :
Ascendente o descendente?
La teoria Ascendente (inflamatoria) o su resultado
final; la Teoria descendente .
Si tratamos solo la anatomia, basados en un concepto
descendente ; que provocamos en la funcion venosa cuyo fin
es drenaje ascendente?

58. • Presion de
reflujo
• Sistole
• Diastole
• Tiempo de
reflujo
• Area
Venosa
Del AREA
depende el
reflujo
El tiempo es
cada vez
menos
importante
Del pico
maximo de
reflujo
depende el
pronostico
De la funcion
muscular
depende el
retorno
Y que terapeutica basada en estos
conceptos se aplica hoy ?

59. Beneficios
Reducción del Reflujo.
Preservación del ducto safeno magno .
Puede ser repetible sin destruir el capital
anatómico del paciente.

60. La emision con LASER 1470 nm
permite :
Ablacion con LEED > 75 J /cm.
o
Remodelacion del ducto safeno
magno con LEED < a 24 J/cm.

61. Cual es la función del sistema
venoso?
Asegurar el retorno venoso y su
correcto drenaje.

62. ¿A dónde va el reflujo safeno?
• A la bomba de la pantorrilla,
como varices y venas
profundas formando una sola
red (Ludbrook).
• El reflujo no puede
simplemente entrar en el
bolsillo de una varice sin re-
entrar en la bomba de la
pantorrilla.

65. Consideraciones de ultrasonido para el tratamiento de la Insuf Safena Magna
1er Etapa 2da Etapa 3era Etapa
Diametro de la vena safena magna < 5mm > 5-< 8mm > 8mm
Velocidad de Reflujo pico Maximo > 30 cc/seg < / = 30 cc/seg > 30cc/seg
Volumen Total de reflujo < 10cc /seg 10/100 cc/seg > 100 cc/seg
FOAM + + +
Metodos termicos LASER RF ? +
Cirugia abierta convencional ? +
Metodos conservadores CHIVA ASVAL + +
Crosectomia mas reseccion tributarias + +
Reseccion solo de tributarias Muller +

66. Consideraciones para el tratamiento de la
Insuficiencia Safena Parva
LASER ecoguiado +++
FOAM ecoguiado ++
Stripping +
Radiofrecuencia no

67. Bombas musculares

68. El tratamiento del reflujo safeno es
necesario en pacientes con safenas
menores a 5mm y estadio C2 C3?
Que parámetros de ultrasonido
debemos medir para decidirlo?

69. AVF Orlando EEUU 2016
Dr. Seshadri Raju.

70. XVII World Meeting UIP. Hosted by ACP.
September 2013 Boston. Electronic Presentation.

71. Tres anos post EVLAR

72. RECURRENCIA
La recurrencia varicosa despues de cirugia es comun
aun en centros experimentados.
Las condiciones clinicas del paciente mejoran
despues de la cirugia pero persisten segun el
concepto del Dr RECEK (condiciones de
recurrencia)
Las causas de recurrencia se deben a la progresion
de la enfermedad , la neovascularizacion y el error
tactico ( munon largo, circuitos no drenados o mal
drenados) Capelli MD .

73. Si tienes un surco en el fondo de tu
barco

74. Cual suponen, se hundirá primero ?

75. Dreifalt M , Mannion JD, Bodin L, Olson H, Zagozdzon L, Souza D. The no Touch saphenous vein as the
preferred second conduit for coronary artery bypass grafting Department of Cardiovascular
Surgery,Univesrsity Hospital .Orebro Swede Ann Thorac _Surg. 2013 Jul; 96 (1) : 105-11doi: 10.1016.
Papakonstantinou NA1, Baikoussis NG2, Goudevenos J3, Papadopoulos G4, Apostolakis E5 No touch
technique of saphenous vein harvesting: Is great graft patency rate provided? J Thorac Cardiovasc Surg.
2015 Oct;150(4):880-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.07.027. Epub 2015 Jul 15.
Samano N1, Geijer H2, Liden M2, Fremes S3, Bodin L4, Souza D5 The no-touch saphenous vein for
coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left internal
thoracic artery: A randomized trial.. TRIAL REGISTRATION:ClinicalTrials.gov NCT01686100.Copyright ©
2015 The American Association for Thoracic Surgery.
Maximiano Albers, MD, PhD,a Marcello Romiti, MD, PhD,a Francisco Cardoso Brochado-Neto, MD, PhD,a
Nelson De Luccia, MD, PhD,a and Carlos Alberto Bragança Pereira, PhD,b Santos and São Paulo,São
Paulo, Brazil-Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypassgrafts for critical ischemia ( J Vasc Surg
2006;43:498-503.)

76. Volúmen Total de Reflujo = Congestión
Venosa Tisular.

78. Criterios de inclusion/exclusion.
• Inclusion:
• C 2-4 Ep As Pr
• Exclusion:
• Venas menores de 5mm.
• Cuando la safena magna se hace extrafascial
precozmente.
• Factores de riesgo elevado.
• Historia de TVP , embolismo pulmonar y
enfermedades de coagulacion .

79. Discrimination of early and avanced CVI using DUPLEX derived parameters
JAMAKI T, et Al. J.AM. Coll Surg.2002,195. 822.830

80. Bomba muscular tríceps sural

81. Ausencia de lesion endotelial con LASER de Holmio a
bajo LEED
Cortesia del Dr Gianesini Universidad de Ferrara . En
publicacion .

82. Cual es el origen de la fuga.
La union safeno femoral tiene patologia propia solo en un
49% de los casos.
El 51% depende de otras causas o del final del circulo
venoso patologico de retroalimentacion .
*1ero ascendente
*2do descendente
*3ero circular por retroalimentacion circular (feed back)
(presion +reflujo+ enzimas)
Schonbeim ,Vin, Labroupoulus, Jawien.

83. Corte longitudinal
Prof. Dr. Baltasar Lema. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

86. Estudios con mayor numero de
pacientes y mayor tiempo de
seguimiento seran necesarios para
validar esta estrategia que posibilita
reconstruir en vez de destruir.

87. La funcion del SVS es el retorno de sangre a la
Auricula Derecha.
Debemos ser mas prudentes al ocluir la vena
pues alteramos la funcion venosa
El retorno venoso buscara nuevas vias
(REVAS - Recek)

88. Disminuyendo el diametro venoso ademas se
incrementa la velocidad de flujo venoso de
retorno
durante la sistole muscular.
Ley de Castelli.

90. La Vena Safena Magna extraida para bypass
sin ser esqueletizada , tiene una
permeabilidad alejada igual a la arteria radial
y a la mamaria y no debe ser destruida
impunemente.
CAMBIO DE PARADIGMA NRO 1

91. Consenso hemodinamico. Lee MD y
col.
Angiology. UIP Roma 2016.
El tiempo de reflujo (TR) carece hoy
de valor
Importancia del Area venosa en
el Volumen Total de Reflujo
(VTR) .

92. Importancia del Diámetro
venoso.
Es el punto crucial en la Severidad de
la enfermedad venosa.
Diámetro = Ectasia = Congestión
tisular venosa

93. • El reflujo safeno también lleva a CEAP 4-6 , pero tiene que ser
sustancial , al menos 30 cc/seg para alterar la bomba de la pantorrilla.
• Safenas Magnas <5,5 mm de tamaño no pueden generar 30 cc/seg de
reflujo , debido su pequena AREA .
• Safenas mayores a 5,5 mm pueden hacerlo , pero depende de la
Velocidad Pico de reflujo.
• La limitación no esta solo dada por el AREA safena , tambien por la
conductancia de las perforantes de reentrada (CHIVA 1.)
Dr. Seshadri Raju.
AVF Orlando EEUU 2016

94. Si el 58 % de los reflujos son
segmentarios porque causa ablacionamos
toda la vena, si hoy podemos
remodelarla?
No generamos nosotros la recurrencia al
impedir el drenaje venoso ascendente ?

95. Anular la fisiopatogenia de la
IVS safena magna
Ergo : ablacionar varices extrafasciales de
4to y 5to órden. ( liberadoras de MMP
citoquinas )
Eliminar Eneria kinetica ,Volumen x presion
(Pouiselle)

96. El uso del LASER con LEED bajos
permite contraer el colageno
parietal y reducir el diametro
venoso.

97. 0
50
100
150
200
250
300
350
400
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
cc-seg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Series1 17.5 55 12 22.5 11.4 8.83 24.8 27.8 16.4 13.3 23.2 33.9 27.9 25.5 10.6 38.9 369.53
Series2 22.5 17.5 5.75 12.5 12 5.45 25.85 3.66 11.53 4.23 8.6 10.65 12.5 3.15 0 21 176.87
PEAK reflux velocity pre and post en cc/seg

98. Fundamentos de esta estrategia
Conocer la hemodinamia venosa y
diametros .
Anular los factores causales.
Uso del LASER 1470 con bajo LEED.
Técnicas de preservacion de la GVS.

99. Que hay de nuevo hoy en la
flebologia quirurgica , ademas de
“metodos de oclusion y cuando
debemos aplicarlos.”

100. Tiene la recurrencia relación con ablaciones
innecesarias de la GVS

101. EL REVAS DESPUES DE CINCO ANOS SE DEBIÓ A :
*NEOVASCULARIZACION POST CIRUGIA O
ABLACION 29%
*VARICES POR MALA ESTRATEGIA O ERROR
TACTICO ( PREVAIT) 46%
77%
* PROGRESION DE LA ENFERMEDAD 23%
Recurrencia

102. Las técnicas ablativas generan la recurrencia.

103. Porque?

104. Aumento en sístole
de la presión del
SVP
Cochrane Sys Rev. 2015; recurrencia
luego de la oclusion de la VSM.
Reapertura de
vasos epifasciales

105. Porque no tenemos en cuenta su
“función de drenaje”.
La crosectomia sistematica y el cierre de
tributarias suficientes del cayado , genera circuitos
no drenados y recurrerencia. (REVAS-PREVAIT)

106. Tecnicas complementarias.
• Resección tributarias insuficientes.
• Preservar el drenaje tributario normal.
• Fraccionar la columna hidrostatica con
reducciones de area.
• Evitar crosectomia
• Preservar el ducto venoso y la perforante
de reentrada.

107. Relación de recurrencia entre el
tratamiento conservador y la ablacion
de la VSM .
La recurrencia en estudios de seguimiento de 3 y
10 anos demostró mejores resultados con las
técnicas conservadoras ; RR 0.63
versus RR 0.78 con ablación quirurgica.
La recurrencia se produciría por alteración del
drenaje venoso.
Cochrane Sys Rev. 2015 database.