nefro

1. Hemodiálisis.
DRA.
FERNANDO PAYAN ARZATE.

2. Introducción.
• Es una terapia de sustitución renal, que tiene como finalidad suplir
parcialmente la función de los riñones.
• Consiste en extraer la sangre a través de un acceso vascular y llevarla
a un dializador en el cual la sangre pasa por el interior de los capilares
en un sentido, y el líquido de diálisis circula en sentido contrario.

3. Equipo de diálisis.
• Se compone del circuito de sangre y del circuito del líquido de diálisis.
El circuito de sangre empieza en el
acceso vascular. Desde el acceso vascular
la sangre se bombea a través de una
«línea de entrada» hacia el dializador. La
sangre es devuelta desde el dializador al
paciente por una «línea de salida». Junto
a las líneas de sangre hay varias puertos
de control que se usan para perfundir
suero salino o heparina, medir presiones
y detectar cualquier entrada de aire.
El circuito de la solución de diálisis
incluye varios controles que aseguran
que la solución de la diálisis está a la
temperatura correcta, presenta una
concentración segura de sales disueltas y
no está expuesta a la sangre (a causa de
una fuga en la membrana del dializador).

4. Contenido de solución de diálisis.
• K: 0-4 mmol/l.Varía de acuerdo a la concentración.
• Ca: 1.25 mmol/l.
• Na: 140 mmol/l.

5. Accesos vasculares.
• La necesidad de acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal
puede ser temporal o permanente.
• Un acceso temporal varía desde varias horas (diálisis única) a meses
(si se utiliza durante un período de espera hasta la maduración de una
fístula arteriovenosa [FAV]). El acceso temporal se establece con la
inserción percutánea de un catéter en una vena grande (yugular
interna, femoral o, menos preferible, subclavia).
• La construcción de un acceso vascular permanente permite el acceso
repetido al vaso de meses a años.

6. Acceso venoso (indicaciones).
TEMPORAL.
a) IRA; b) hemodiálisis por
intoxicación o sobredosis; c) IRC
que necesitan diálisis urgente; d)
pacientes en hemodiálisis
periódica
que han perdido su acceso
permanente; e) plasmaféresis; f)
pacientes en diálisis peritoneal en
período de «descanso»; g)
receptores de un trasplante en
episodio de rechazo agudo grave
PERMANENTE.
En pacientes en los
que el acceso AV no puede realizarse
fácilmente: niños pequeños, DM con
enfermedad vascular grave,
obesidad mórbida y enfermos con
muchos accesosAV, pacientes con
miocardiopatía incapaces de
mantener una presión sanguínea o
flujos adecuados del acceso.

7. Inserción y localización.
• El lugar de inserción más óptimo es la vena yugular interna derecha.
• Debería evitarse insertar catéteres en la vena subclavia, porque se
asocia a una mayor incidencia de complicaciones relacionadas con la
inserción y una mayor incidencia (hasta del 40%) de estenosis venosa
central tardía.
• El abordaje de la vena femoral es útil para el inicio del tratamiento
con hemodiálisis en pacientes que presentan edema agudo de
pulmón, porque la cabeza y el pecho del paciente pueden mantenerse
elevados durante la inserción del catéter.

8. Complicaciones del catéter venoso central.
• Inmediatas.
Punción arterial, neumotórax, hemotórax, arritmias, embolismo
gaseoso, perforación de la vena o de la cavidad cardíaca y
taponamiento pericárdico.
• Tardías.
Trombosis, infección, estenosis vascular y fístula arteriovenosa.

9. Acceso arteriovenoso.
• Dos tipos de accesos arteriovenosos (AV): fístulas y prótesis.
• Una fístula AV está formada por la anastomosis subcutánea de una
arteria y una vena nativa adyacente, y permite el flujo directo de la
arteria a la vena. Tradicionalmente, la anastomosis se realiza en la
muñeca, entre la arteria radial y la vena cefálica. Hay que esperar
unas 6 semanas (a veces más, otras menos) para que el flujo
arterialice la vena.
• Una prótesis AV es similar, excepto que la comunicación entre la
arteria y la vena está cubierta por un tubo de material protésico.

10. Fistula vs prótesis.
• La prótesis AV es una opción menos deseable que la fístula AV como
acceso, porque casi todas las prótesis invariablemente promueven la
hiperplasia de la íntima de la vena en la línea venosa de la prótesis
(estenosis venosa).
• Las fístulas AV son mucho menos propensas a desarrollar hiperplasia
neointimal venosa, y por ello pueden mantenerse en uso durante
años, a veces décadas. Además de un índice de alta supervivencia, las
fístulas AV tienen menos infecciones que las prótesis, probablemente
porque no hay implante de material extraño.

11. Complicaciones.
• Estenosis. Es precursora de la trombosis y reduce el flujo sanguíneo
en el acceso, lo que puede producir una diálisis inadecuada e
insuficiente. La causa más común de estenosis en las prótesis AV es la
hiperplasia miointimal.
• Trombosis.
• Isquemia en la extremidad del acceso.
• Pseudoaneurismas.
• Infecciones. Normalmente por estafilococos.

12. Accesos de FAV
• Hay nueve potenciales sitios para fístulas AV en el brazo.
• El acceso preferido es la fístula radiocefálica en la muñeca.
• Cuando la fístula radiocefálica no es una opción hay que considerar en la
tabaquera anatómica o fístula basilicocubital.
• Si no es posible realizar la fístula en el antebrazo, una buena opción sería
una fístula braquiocefálica en el codo o braquiobasílica traspuesta.
• Opciones menos comunes son la fístula de Gracz (que usa una vena
perforante que arterializa tanto la vena cefálica como la basílica) y la fístula
braquial bidireccional cefálica (que arterializa ambas venas cefálicas, tanto
en el antebrazo como en el brazo).

13. Modalidades de hemodiálisis.
Hemodiálisis diaria corta. Tanto en el domicilio como en los centros de
diálisis, se realiza 3 veces por semana y con una duración de 3-4 h por
sesión.
• Diversos estudios han demostrado que la misma cantidad de diálisis,
repartida entre 5-6 sesiones por semana, disminuye la hipotensión.
Hemodiálisis diaria nocturna larga: Las sesiones de hemodiálisis duran
de 8-10 h. Entre 5 y 6 noches por semana, con un total de 40-50 h de
tratamiento dialítico por semana.

14. Indicaciones de hemodiálisis.
• Insufuciencia cardiaca congestiva.
• Edema agudo de pulmón.
• Sobrecarga de líquidos.
• Hipercalemia.
• Síndrome urémico.

15. Contraindicaciones de hemodiálisis.
• Inestabilidad circulatoria.
• Enfermedad vascular intensa.
• Alzheimer.
• Demencia por infartos múltiples.
• Síndrome hepatorrenal.
• Cirrosis avanzada con encefalopatía.
• Malignidad avanzada.

16. Complicaciones agudas.
• Hipotensión (20%-30%)
• Calambres (5%-20%)
• Náuseas y vómitos (5%-15%)
• Cefalea (5%)
• Dolor torácico (2%-5%), dolor de espalda (2%-5%), picores (5%), y
fiebre y escalofríos (< 1%).
• Las reacciones de hipersensibilidad a la membrana o al esterilizante se
caracterizan por la aparición de una reacción de tipo anafiláctica.

17. Complicaciones crónicas.
• La principal causa de mortalidad es la patología cardiovascular,
responsable del 40%-50% de muertes; incluye la enfermedad
cerebrovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular
periférica, insuficiencia cardíaca o arritmia y muerte súbita.
• Estos pacientes presentan defectos de la inmunidad que se traducen
en una mayor sensibilidad a las infecciones, que constituyen la
segunda causa de mortalidad.