Este documento presenta el caso de una paciente de 31 años con antecedentes de endocarditis infecciosa que consulta por dolor intermitente en la pierna izquierda. Se realizaron varios estudios que revelaron la presencia de un pseudoaneurisma poplíteo izquierdo. Para tratar este hallazgo, se implantaron dos stents cubiertos en la arteria poplítea izquierda mediante un procedimiento endovascular, logrando exclusión del pseudoaneurisma y mejoría clínica.

1. Ateneo Central
17 de Octubre de 2012

2. Sexo:
• Femenino
Edad:
• 31 años
Motivo de consulta:
• Claudicación intermitente MMII izquierdo

3. Enfermedad Actual
• Pcte de 31 años con antecedente de endocarditis
infecciosa, ingresa por dolor a nivel de hueco
poplíteo y pantorrilla izquierdos, que aparece
durante la marcha (a pocos metros) y cede durante
el reposo.
Medicada con:
• Levotiroxina
• Ac fólico
• AAS
• Levofloxacina 750 mg/día
• Pantoprazol

4. Antecedentes
Factores de Riesgo CV
• Niega
Antecedentes
• Hipotiroidea
• PVM
• 11/11: Qx ORL
• 12/11: Sme febril + dolor sacroilíaco
• 04/12: Dx endocarditis infecciosa de V. Mitral por
Streptococo Viridans + sacroileitis  tto ATB ev por 3
semanas + 1 semana VO (internación en otra institución) y
es dada de alta.

5. Antecedentes
• 06/12: fiebre + dolor sacroilíaco
Positividad en región sacroilíaca
derecha, en 1/3 superior de
pierna izquierda y
manos, compatible con proceso
infeccioso
• Inicia tto con amoxicilina VO

6. Antecedentes
• 8/12: cuadro febril persistente  HC + S. Viridans
• Ecocardio: imagen lobulada sésil, móvil dentro de la
AI, adherida al velo anterior mitral que por momentos
impresiona corresponder a 2 vegetaciones, una de 1,9 mm x 1,2
cm (con aumento de tamaño con respecto a previo) IM leve.
• Se interpreta como recaída de endocarditis infecciosa y se
interna en SLA para tto ev y evaluación de conducta quirurgica.
• ETE  vegetación bilobulada, 11 mm de long max.
• Se decide tto medico

7. Antecedentes
• Dolor en pie izquierdo + múltiples lesiones rojo-violáceas no
palpables + disminución de pulso pedio  se interpreta como
posible embolizacion.
• Doppler de MMII: flujo respetado
• RMI : normal
• TAC de abdomen: quiste simple en ovario
• Ecocardio: vegetación en válvula mitral de 9 mm con afinamiento
marcado con respecto a estudio previo.
TTO: ampicilina + gentamicina EV x 2 semanas, luego 2 sem de
internación domiciliaria  ceftriaxona + gentamicina, luego
levofloxacina VO

8. Examen Físico
• SS 3/6 Mitral
• Frialdad distal de MMII izquierdo.
• Disminución pulso pedio y tibial posterior izquierdos.
• Masa pulsátil, dolorosa a la palpación, que sopla en hueco
poplíteo y pantorrilla.

9. Doppler MMII
• Dilatación lobulada de 45.5 x 31.4 mm en región
posterosuperior interna y hueco poplíteo , con
pseudotabiques en su interior compatible con
malformación arterial asociado a dilatación arteria
poplítea homolateral  probable pseudoaneurisma.

10. Centellograma
•Intensa captación patológica en 1/3 proximal de la pierna
izquierda
•Disminución de la intensidad de la captación en área
sacroilíaca derecha (con respecto a estudio previo)

11. RMI
•Proceso expansivo de contornos
lobulados en el sector profundo
del tercio superior de la pierna
izquierda que podría
corresponder a una anomalía
vascular (aneurisma).

12. Arteriografía MMII

14. Arteriografía
• Art. poplítea permeable, con imagen aneurismática
a nivel distal, voluminosa, trilobulada, compatible
con pseudoanerisma poplíteo.
• La arteria tibial posterior no se encuentra visible.
• La arteria tibial anterior, permeable, con hipoflujo,
sin obstrucciones de significado hemodinámico, no
se visualizan adecuadamente sus lechos distales.
• La arteria peronea, de fino calibre, permeable
contrastándose tenuemente, agotándose en el
tobillo.

15. • Conducta terapéutica???

20. • Se implantan de 2 stents Viabahn cubiertos en
arteria politea izquierda

21. Eco doppler post procedimiento
• stents permeables - trombo y seudoaneurisma sin
señal flujo - buen flujo tibial anterior

22. Tratamiento endovascular
del
aneurisma poplíteo

23. • Los aneurismas poplíteos son los aneurismas periféricos más frecuentes.
• Constituyen el 70-80 % de todos los aneurismas.
• La incidencia es mayor en varones y en un 50 % de los casos son bilaterales.
• Con frecuencia se asocian a aneurismas aórticos o femorales.
• FR: HTA, C. Isquémica, Enf cerebrovascular, tabaquismo.
• El curso clínico habitualmente es asintomático y se descubren como un hallazgo.
• Pueden desarrollar síntomas de claudicacion intermitente (CI) por trombosis del
aneurisma o isquemia crítica (IC) por embolia distal.
• La ruptura es infrecuente.

24. • En los casos que debutan con IC tienen un riesgo elevado de amputación
de la extremidad, alcanzando cifras de 20-40 %.
• Por este motivo esta aceptado el tratamiento quirúrgico, incluso en
pacientes asintomáticos con aneurismas ≥ 2 cm de diámetro o con
trombosis mural.
• El tratamiento quirúrgico es terapéutica habitual, el cual consiste en
realizar aneurismorafia y by-pass con vena.
• Con el desarrollo de nuevas endoprótesis cubiertas auto-expandibles de
nitinol se ha incrementado el tratamiento endovascular de estas lesiones
con la finalidad de disminuir las complicaciones relacionas a la cirugía.

25. • El aneurisma micótico de la arteria poplítea es una enfermedad rara y su
presentación es variable.
• El tratamiento definitivo generalmente se caracteriza por la escisión
quirúrgica y reconstrucción utilizando un injerto de vena autóloga o
prótesis.
• Son pocos los casos reportados en la literatura.

26. • Es consecuencia de embolias sépticas, generalmente de endocarditis
bacteriana.
• Los émbolos se alojan en el lumen o vasa vasorum de arterias periféricas
normales o anormales.
• Esto conduce a la infección de pared del vaso e isquemia en la
media, llevando a la destrucción de la misma y a la formación del
aneurisma.

28. Exclusión endovascular del aneurisma
• Se realizó por primera vez en 1994 (Marin et al.)
• Hay sólo 1 ECR pequeño comparando la estrategia endovascular vs la
reparación quirúrgica.
• Algunos estudios de cohortes y series de casos.
• Se realiza en pctes con aneurismas > a 2 cm, presencia de trombo o
embolia distal previa, zona proximal y distal de anclaje de 1-3 cm y
también 2-3 cm alejada de zona de flexión de la rodilla.
• Oversizing del 15-20%.

29. Exclusión endovascular del aneurisma (Técnica)
• Punción anterógrada

30. Exclusión endovascular del aneurisma (Técnica)
• Punción anterógrada
• Introductor 6-7 F (cortos o largos)
• Angiografía con pig tail centrimetrado
• IVUS (mediciones de diámetros)

31. Exclusión endovascular del aneurisma (Técnica)
• Punción anterógrada
• Introductor 6-7 F (cortos o largos)
• Angiografía con pig tail centrimetrado
• IVUS (mediciones de diámetros)

32. Exclusión endovascular del aneurisma (Técnica)
• Punción anterógrada
• Introductor 6-7 F (cortos o largos)
• Angiografía con pig tail centrimetrado
• IVUS (mediciones de diámetros)
• Confirmar la presencia de al menos un vaso permeable por debajo del
aneurisma.

33. Recomendaciones sobre el tamaño del dispositivo
• Si se realiza overlapping, 1 mm es lo óptimo ( ej: 6 mm dentro de 5 mm)
• Se recomienda no menos de 1 cm de overlapping, dependiendo de la
tortuosidad, diámetro máximo del aneurisma y ubicación del overlap.
• Zonas de anclaje sin presencia de placas y a más de 2 cm del punto de
flexión de la rodilla..
• Esto favorece a una buena aposición y sellamiento entre prótesis y a
prevenir aparición de endoleaks, trombosis y restenosis.

34. Recomendaciones médicas
• Anticoagulación durante el procedimiento
• AAS 81 – 325 mg /día en forma indefinida
• Clopidogrel 75 mg/d (3 – 12 meses mínimo) con carga previa
• Evitar flexión de rodilla > 90 grados

35. • Autoexpandible
• Flexible
• Formada por PTFE ultra fina
• Stent de nitinol
• Extremo prox contorneado
• Tamaños: 2,5,10,15,25 cm
• Diámetros: 5-13 mm

36. • Tasas de permeabilidad

37. • Principales causas de complicaciones
• Fractura del Stent

38. Complicaciones relacionadas al tamaño de la prótesis
• Oversizing
- Mala aposición, puede llevar a endoleaks o fugas
- Sellado inadecuado del overlap
• Undersizing
- Endoleaks o fugas
• Overlaping
- Si el tamaño entre stents es mayor a 1 mm Sellado
inadecuado Endoleak

39. Otras complicaciones:
1. Migración proximal o distal
2. Colapso de stent
3. Separación de prótesis en overlapping
4. Endoleaks

40. • Estudio prospectivo, 29 ptes consecutivos con AP, entre 2000 y 2007.
• Edad promedio 68 (54-88)
• HTA, DLP, Tbq 100 %
• DBT 31%
• C isquémica 96%
• AAA 62 %
• Origen ateroesclerótico 100%
• Todos tratados con stents cubiertos
• Tto médico: AAS indefinida, clopidogrel 75 mg (3 m), estatinas.
• Seguimiento 35 m (6-120 m)

42. Permeab primaria y secundaria a 6 m 93.9 y 100%
Permeab primaria y secundaria a 1 año 93.9 y 96.9%
Permeab primaria y secundaria a 4.5 años 84.8 y 96.8 %

43. • Procedimientos exitosos en 100 % de los casos
• 6 % de trombosis aguda
• Limitado por no ser ECR, no comparado con
cirugía, seguimiento dispar, pocos pacientes.

44. • Prospectivo, randomizado (2005)
• N= 48
- 21 (endoprtesis Viabahn)
- 27 (cirugía –vena o sintético)
• End point: permeabilidad primaria y secundaria
• Seguimiento 6 años

45. • Prospectivo, randomizado (2005)
• N= 48
- 21 (endoprtesis Viabahn)
- 27 (cirugía –vena o sintético)
• End point: permeabilidad primaria y secundaria
• Seguimiento 6 años

46. • Realizado en base a un estudio randomizado y 3 estudios de cohortes
comparando tto endovascular y quirúrgico.
• Recopilación de información heterogenea
• Diámetro promedio 32 mm (12-69)
• Se utilizaron distintos tipos de stents
• Stents de 9 mm de diámetro en promedio (6-13)
• 2 stents promedio (1-3)
• Area de cobertura 110 mm promedio

49. Conclusiones
• La técnica endovascular para el tratamiento de los aneurismas poplíteos
ofrece tasas elevadas de éxito técnico, permeabilidad a largo plazo y baja
incidencia de complicaciones.
• Constituye una alternativa de primera elección en pacientes con elevado
riesgo quirúrgico y condiciones anatómicas favorables que no presenten
contraindicación para el tratamiento antiagregante o anticoagulante.
• Requiere menor tiempo de internación, presenta una rápida recuperación
con tasas de permeabilidad comparables a la cirugía.