Este documento describe los diferentes tipos de accesos vasculares utilizados en hemodiálisis, incluyendo fistulas arteriovenosas autólogas, injertos arteriovenosos protésicos y catéteres venosos centrales. Explica los cuidados requeridos para cada tipo de acceso, así como las complicaciones asociadas y medidas para prevenir infecciones. El objetivo principal es mejorar los resultados de los pacientes mediante el uso de fistulas arteriovenosas, que tienen menores tasas de morbilidad y mortalidad en comparación con los catéter

1. ACCESOS VASCULARES
EN HEMODIÁLISIS
DR. TINOCO

2. OBJETIVOS
1. Comprender las tendencias y variaciones globales en las
practicas de acceso vascular en hemodiálisis
2. Comprender el impacto de las variaciones de practica
sobre la morbilidad y mortalidad relacionada con el
acceso vascular.
3. Identificar los abordajes clínicos para aumentar el
porcentaje de pacientes dializados con una fistula
arteriovenosa con el fin de mejorar los resultados del
paciente

3. ACCESO
VASCULAR
Las Fistulas e injertos arteriovenosos (AV) son las formas mas
frecuentes de acceso vascular utilizadas para el
mantenimiento de la hemodiálisis (HD).
Una fistula AV implica la creación de una anastomosis entre
una arteria y una vena el cual cumple su proceso de
maduración no menos a 6 semanas donde hay dilatación y
engrosamiento de la pared venosa con el único fin de evitar el
desgarro y la extravasación

4. INTRODUCCIÓN
Un acceso vascular ideal para hemodiálisis debe
proporcionar seguridad para una terapia efectiva
permitiendo la salida, remoción toxinas y el retorno
de sangre a través de un circuito extracorpóreo.
Fácil de utilizar
Confiable
Plantear un riesgo mínimo para el cliente
Sin embargo acceso vascular ideal y óptimamente
funcional permanece como un reto a lograr

5. VÍAS DE ACCESO
VASCULAR
Existen tres tipos principales:
 Fistula arteriovenoso natural
Injerto arteriovenoso sintético
Catéter venoso central transitorio o definitivo.
Las directrices de varios países recomiendan la
FAV como el acceso de primera elección

6. El sistema venoso es único
No tienen remplazo
Cada punción agrede su integridad y deja huella.
Su uso indiscriminado lo agota
Su estado influye en la calidad de vida de los pacientes.
Hoy existen pacientes desahuciados por falta de acceso
vascular

7. TRES REQUISITOS BÁSICOS
QUE DEBE CUMPLIR EL AV
Permitir el acceso seguro y repetido del sistema
vascular del paciente.
Proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis
de hemodiálisis.
Presentar pocas complicaciones.

8. ANATOMÍA VASCULAR DEL
BRAZO
1. Arco palmar profundo
2. Arteria radial
3. Arteria cubital
4. Arteria humeral
5. Vena cefálica
6. Vena mediana del codo
7. Vena basílica

9. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS AUTÓLOGAS
Antebrazo distal
1. Tabaquera anatómica (en la mano)
2. Radio cefálica distal (justo proximal a la muñeca)
3. Radio cefálica proximal (como reparación de una fistula radiocefalica
mas distal o de inicio cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la
muñeca.
4. Cubitobasilicas ( excepcional, si esta mas desarrollada esta vena).
Son las fistulas de primera elección por ser de mayor supervivencia

10. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS AUTÓLOGAS
• Flexura de brazo
1. Humero cefálica directa
2. Humero cefálica en H (se utiliza un puente protésico entre la arteria
humeral y la vena cefálica cuando no están próximas).
3. Humero basílica sin superficialización.
4. Humero basílica con superficialización.

11. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS AUTÓLOGAS
• Localizadas en la pierna
1. (anecdóticas, como ultimo recurso presentan un
elevado riesgo de isquemia de la extremidad):
tibiosafena, transposiciones de vena safena o vena
femoral superficial.

12. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
PROTÉSICAS
Son el primer acceso vascular para hemodiálisis en
pacientes con un sistema venoso superficial inadecuado
o como segunda opción tras la trombosis de fístulas
autóloga.
Se interpone un injerto subcutaneo superficial para
facilitar su puncion entre una arteria y una vena
profunda del paciente.

13. INDICACIONES DE PRÓTESIS
 Trombosis masiva del sistema venosos
central.
 Isquemia de la extremidad.
 Insuficiencia cardiaca

14. ESTUDIO PREOPERATORIO
Como todo paciente que será sometido a una
cirugía se basa en tres pilares
 Antecedentes personales
 Exploración física
 Pruebas complementarias preoperatorias.

15. EXAMEN FÍSICO
 Extremidad marcada
 Lateralidad
 Test de Allen
 Torniquete
 Tamaño de extremidad y presencia de edemas
 Mapeo con ecografía

16. TEST DE ALLEN

17. PRUEBAS DE IMAGEN
ESPECÍFICAS
 Flebografía
Es el mejor metodo cuando se desea evaluar el
mapa venoso de la extremidad superior.
 Eco-Doppler del Sistema venoso
indicada en pacientes obesos o con
historia de accesos vasculares difíciles
ofrece poca información sobre los
troncos venosos centrales.

18. PRUEBAS DE IMAGEN
ESPECÍFICAS
Flebografía con resonancia magnética
técnica que está todavía limitada
nefrotoxicidad del gadolinio.
 Arteriografía o eco-Doppler arterial
en pacientes con antecedente de
arteriopatia periferica

19. PREOPERATORIO CONVENCIONAL
La creación o la reparación de una fístula
arteriovenosa son intervenciones quirurgicas
tecnicamente complejas que debe realizar un
cirujano entrenado.
Cualquier complicacion puede ser resuelto de
forma inmediata o mediata

20. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA TRAS INTERVENCIÓN
PRIMERAS 48 HORAS TRAS CIRUGÍA:
• Brazo en reposo y ligeramente elevado
• Evitar dormir apoyado sobre el brazo del acceso vascular
• Vigilar el sangrado del área quirúrgica.
• Si mancha el apósito, curar (Povidona Yodada y nuevo
apósito).
• Sangrado importante comprimir ligeramente 10-15 m
• Sangrado no controlado, acudir a urgencias

21. ATENCION PERIOPERATORIA Y MADURACION DE
LA F.A.V.
REGLA DE LOS SEIS
• Deben ser examinados dentro las 4 a 6 semanas de
maduración
• Debe ser de 6 mm de diámetro la vena
• Estar a menos de 6 mm debajo de la piel
• Tener flujo sanguíneo de al menos 600 ml/min
• Segmento recto para canulación tenga al menos 6 cm de
longitud
• Maduración de ocurrir alrededor de las 6 semanas

22. EXPLORACION FISICA DE FISTULAS E INJERTOS AV
A) INSPECCION
La exploración no debe limitarse al sitio de acceso es importante el resto
del brazo, el hombro, la mama, el cuello y la cara y registrar.
B) PALPACION Y AUSCULTACION
1. Pulso suave de fácil percepción (hiperpulsatil, pulso en martillo de agua)
2. Frémito (thrill) vibración continua que se siente a la palpación con los dedos
3. Auscultación para evaluar la calidad del soplo continuo frente a un descontinuo
C) AUMENTO DEL PULSO Y PRUEBAS DE ELEVACION DEL BRAZO
• Aumento del pulso evalúa el segmento del flujo de entrada
• Prueba de elevación de brazo evalúa el tracto del flujo de salida
SOPLO NORMAL SOPLO DESCONTINUO

23. APLICACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA TÉCNICA
 Examen físico brazo FAV: antes de realizar la
punción debe realizarse un examen exhaustivo de
la extremidad portadora de la FAVI, para detectar
posibles complicaciones, (soplo y thrill)
 Estado del túnel: observación del trayecto externo
del túnel ( enrojecimiento, endurecimiento,
supuración) y grado de maduración.

24. PUNCIÓN DE ACCESO VASCULAR EN HD
Punción en escalera distribución equitativa de
las punciones a lo largo de la longitud, (DOLOR)
Área de punción distribucion de punciones en
área concreta (2-3 cm.) Produce gran
morbimortalidad del acceso, debido a la
formación de dilataciones y estenosis
secundarias

25. PUNCIÓN DE ACCESO
VASCULAR EN HD
 Técnica del ojal o buttonhole. un único punto,
con el mismo ángulo y profundidad en cada
sesión de hemodiálisis, creando un túnel
subcutáneo que facilita la punción y minimiza las
complicaciones y sobre todo el dolor.

26. CARACTERÍSTICAS DE LA
PUNCIÓN
tipo de aguja
 ángulo de inserción
 profundidad
 resistencia apreciada
Complicaciones deben ser registradas

27. DOLOR PERCIBIDO
Escala visual analógica (EVA) que
consiste en una línea de 10 cm., en la
cual el extremo izquierdo (= 0) significa
"nada de dolor" y el extremo derecho
(=10) representa "el peor dolor imaginable
el paciente debe dar la referencia

28. PARÁMETROS HABITUALES
DURANTE LA SESIÓN DE
HEMODIÁLISIS
presión venosa (PV),
presión arterial,
flujo de bomba (Qb)
Flujo de diálisis (Qd)
Presión transmembranosa PTM

29. MADURACIÓN DE FAVI
EDNTA/ERCA: 6 semanas
DOQI: 1 mes
DOPPS: 14 DIAS
¨No hay consenso en los resultados de
las evidencias y opiniones”

30. RETIRO DE LAS AGUJAS DE
PUNCION
 Retirar agujas espaciando ambos
 Tiempo de hemostasia tras retirar las agujas.
 No utilizar compresores

31. COMPLICACIONES DE LA FISTULA /
INJERTO
 No maduración
 Estenosis y/ o trombosis
Obstrucción Venosa central
Isquemia inducida por acceso vascular
robo vascular
 Edema de la extremidad (injerto
mas de 2 semanas de la colocación

32. MEDIDAS DE PREVENCIÓN
 Es recomendable que la primeras punciones de un
acceso vascular lo realice un personal con
experiencia
 Al valorar la red vascular tómese el tiempo que sea
necesario para tener éxito en el acceso.
 Si se observa algún signo de infección comunicar al
medico.

33. MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Practicar el lavado de mano
Cambiarse los guantes entre cada paciente
La hemostasia en las primeras punciones lo
realizara un personal experto ya que la pared
vascular todavía es frágil y hay riesgo de
formación de hematomas.

35. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS

36. CARACTERÍSTICAS DE LOS
CATÉTERES
 El largo depende de la vía de acceso
 Yugular externa 15 cm.
 Yugular interna 20 cm.
 Femoral 20 a 25 cm.
se requiere menor longitud para lograr
mayor flujo

37. CARACTERÍSTICAS DE LOS
CATÉTERES
MATERIAL
 Polímeros: poliuretano, polietileno
 Son semirrígidos a temperatura ambiente, pero
blandos a 37°c
 El poliuretano seria el menos trombo génico
 Son degradados por el alcohol

38. CARACTERÍSTICAS DE
LOS CATÉTERES
SILICÓN
 Son blandos, requieren ser insertado a través de
una “ camisa”
 Es el menos trombo génico
 La povidina lo degrada
 CARBONATO (copolimeros) resistente al alcohol

39. DIÁMETROS Y ORIFICIOS
 Están diseñados para flujos de 250 a 400 ml/min
 El diámetro recomendado es:
• 11 y 12 F para no tunelizados
• 13 y 15 F para tunelizados
 A mayor diámetro mayor flujo
 Ideal perforaciones múltiples en los 2,5 a 3 cm
finales, la disposición en espiral es la mejor

40. CARACTERÍSTICAS DE
LOS CATÉTERES
DISEÑO
 Lumen dual “doble D”
 Lumen dual coaxial “ cañón de escopeta”
 Doble Hebra

41. CARACTERÍSTICAS DE
LOS CATÉTERES
IMPREGNADOS
 Con clorhexidina, sulfadiazina con plata
Menor tasa de infección pero existe
irritación de la piel.

42. CARACTERÍSTICAS DE LOS
CATÉTERES
CON O SIN CUFF
 Cuff de Filtro (poliéster o de dracon)
 El Cuff reduce la tasa de infección
TUNELIZADOS
 A través del tejido celular subcutaneo
 Reducción de las tasas de infecciones

44. CARACTERISTICAS DE
LOS CATETERES
CATETER TRANSITORIO menos a tres
semanas
 Son de poliuretano no tunelizados, sin cuff
 Alta tasa de infección
 Baja duración

45. CARACTERÍSTICAS DE LOS
CATÉTERES
CATETER TUNELIZADO “ puente”
 Son de silicona o poliuretano
 Unipunción con cuff, lumen D o “cañón de
escopeta”
 Menor tasa de infección, menos trombo génico

46. Clasificación según
Implantación:
•Subclavia
•Femoral
•Yugular

47. TIPOS DE CATETER

57. FISTULA ARTERIOVENOSA
Y CATETER DOBLE LUMEN
El tipo de acceso vascular en
HD, contribuye
independientemente a aumentar
el riesgo de infecciones y
mortalidad.
Es tres veces mayor riesgo de
muerte con CVC comparado con
FAVI

58. INFECCIONES EN
HEMODIÁLISIS
La utilización de catéteres intravasculares
coloca a los pacientes en situación de riesgo de
complicaciones infecciosas locales y sistémicas.
La infección después de las enfermedades
cardiovascular constituye la segunda causa de
mortalidad en los pacientes que están en
tratamiento con Hemodiálisis periódica.

59. MORTALIDAD
La infección es una causa frecuente de la
morbilidad y es responsable directa del 10 al
25% de la mortalidad global de los pacientes
en Hemodiálisis.
La muerte por infección es mas frecuente en
la población de hemodiálisis que en el resto de
la población

60. FACTORES QUE INCREMENTAN LA
POSIBILIDAD DE MUERTE POR INFECCION
Tratamiento prolongado con TRR
Presencia de diabetes u otros
Anemia grave
Desnutrición

61. ASPECTOS IMPORTANTES
La fiebre no siempre es sinónimo de
infección
La presencia de infección no siempre se
acompaña de fiebre

62. FACTORES
PREDISPONENETES
Alteración inmunológica en la IRC, afectando la
inmunidad humoral como la celular
Alteraciones en las barreras naturales de
defensa contra la infección.
Alteraciones inducidas por el propio tratamiento
Derivadas del acceso vascular

63. DERIVADAS DEL ACCESO
VASCULAR
Perdida de la integridad cutánea
Presencia de cuerpo extraño por los injertos o
prótesis vasculares.
Existencia de catéteres temporales o
permanentes para el TRR

64. ALTERACIONES INDUCIDAS
POR EL PROPIO TRR
Posibilidad de contaminación del circuito
extracorpóreo (líneas dializador).
Posible contaminación en el baño de diálisis y
retro filtración.
Leucopenia y estimulación de citosinas pro
inflamatorias en relación con la membrana de
diálisis

65. CAUSAS Y CRONOLOGÍA DE LA
FIEBRE
• Fiebre al inicio de la sesión. Síndrome de primer uso
intolerancia al oxido de etileno o hipersensibilidad
contaminación del set de dializador o baño de diálisis(15 a
20)
• Fiebre durante la sesión-, reacción a pirógenos por
endotoxinas bacteriana, contaminación temperatura
excesiva en el baño de diálisis.
• Fiebre prolongada acompañado en general de deterioro
del estado clínico TBC, DNT

66. CONDUCTA
En los pacientes en TRR la presencia de un cuadro
clínico indicativo de bacteriemia con escalofríos, fiebre,
deterioro del estado general leucocitos.
Hace necesaria la toma de hemocultivos , la
realización de control hematológico, el examen físico
completo y la instauración de tratamiento sintomático.
• Es conveniente la administración de antibióticos
basados en los resultados.

67. CONCLUSIÓN
Enfocados a disminuir las complicaciones derivadas
del manejo de accesos vasculares
Disminuir morbi-mortalidad en las unidades de HD
Evitar la recirculación sanguínea (CDL / FAVI) 25% /
15%
Mejorar la calidad de vida de los pacientes