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Cuidados de enfermería perioperatorios en el tx h problemas de colaboración
- 1. Cuidados de Enfermería Perioperatorios en el Trasplante Hepático Problemas de Colaboración Ponente: Eugenio Coll del Rey
- 2. Introducción El trasplante de hígado es una actividad relativamente reciente en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Abril de 2002: Primer Trasplante de Hígado en Granada
- 3. Justificación Existen herramientas para realizar planes de cuidados y medir la efectividad de nuestras intervenciones Protocol os Al no tener en cuenta los objetivos que queremos conseguir, tampoco tenemos conocimiento del impacto de nuestros cuidados, del alcance de nuestra actuación. Actividad es Problema de Enfermerí a Objetivo s pero en quirófano no se utilizan NANDA NIC NOC
- 4. Describir los diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración más frecuentes durante una intervención de Trasplante de Hígado Objetivo Planes de cuidados Evaluación •Investigación •Mejora de la calidad de los cuidados •Medición de cargas de trabajo •Formación del personal de nueva incorporación
- 5. Diagnóstico de Enfermería: El diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad, a los procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales que proporciona la base para la selección de las intervenciones para lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable. (NANDA, 1990) Problema de Colaboración: Son aquellos problemas de salud potenciales o reales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por el actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico. (M. T. Luis 1998) defin icion es
- 6. Problema potencial de aspiración bronquial Problema potencial de hipovolemia Problema potencial de hipotermia Problema potencial de Infección Problemas de Colaboración Los más frecuentes en una intervención de trasplante hepático son: Riesgo de Lesión Perioperatoria
- 7. Tabla 1. Problema potencial de hipotermia Problema de Colaboración Objetivo/ Indicadores Actividades Problema potencial de Hipotermia Secundario a: •Laparotomía •Frío ambiental •Fluidoterapia •Procedimient o de Isquemia fría Objetivos: • Instauración de medidas preventivas de hipotermia • Vigilancia de la temperatura del paciente durante la intervención Indicadores: Registros de las medidas tomadas • Monitorizar la temperatura central por sonda naso faríngea de temperatura. • Mantas térmicas de aire caliente, en tórax y miembros inferiores. • Suero de irrigación caliente en el campo quirúrgico. • Campo quirúrgico impermeable, para mantener seco al paciente. • Preparación del Sistema Infusor Rápido y Calentador de Fluidos Intravenosos para su uso por el anestesista. Objetivos: • Instauración de medidas preventivas de hipotermia • Vigilancia de la temperatura del paciente durante la intervención Indicadores: Registros de las medidas tomadas •Monitorizar la temperatura central por sonda nasofaríngea de temperatura. • Mantas térmicas de aire caliente, en tórax y miembros inferiores. • Suero de irrigación caliente en el campo quirúrgico. • Campo quirúrgico impermeable, para mantener seco al paciente. • Preparación del Sistema Infusor Rápido y Calentador de Fluidos Intravenosos para su uso por el anestesista.
- 8. Tabla 2. Riesgo de Lesión Perioperatoria relacionada con la posición quirúrgica Problema de Colaboración Objetivos /Indicadores Actividades Riesgo de Lesión perioperatoria Secundario a: La posición quirúrgica Objetivos: • Adoptar medidas de prevención de lesiones durante la cirugía • Vigilar durante la intervención las zonas de alto riesgo de lesión debida a la posición quirúrgica, para una detección temprana. Indicadores: •Registro de las medidas instauradas •Valoración de las zonas de mayor riesgo de lesión previa y posterior al acto quirúrgico. Reflejadas en el Protocolo de Trasplante Hepático •Comprobar integridad de la piel •Colaborar en el posicionamiento •Proteger los ojos •Colocar material acolchado en prominencias óseas •Evitar presión sobre nervios superficiales •Cambios de posición de la cabeza cada hora •Comprobar la correcta posición del paciente, tras cada movimiento de la mesa quirúrgica. Objetivos: • Adoptar medidas de prevención de lesiones durante la cirugía • Vigilar durante la intervención las zonas de alto riesgo de lesión debida a la posición quirúrgica. Indicadores: •Registro de las medidas instauradas •Valoración de las zonas de mayor riesgo de lesión previa y posterior al acto quirúrgico.
- 9. •Integridad tisular de piel y membranas mucosas -Temperatura de la piel preoperatorio 5 No comprometida postoperatorio mantener -Eritema 5 Ninguno mantener -Lesión cutánea 5 Ninguna mantener •Estado neurológico, función sensitiva motora medular -Fuerza en MMSS 5 No comprometida mantener -Sensibilidad en MMSS 5 No comprometida mantener •1 Gravemente comprometido •2 Sustancialmente comprometido •3 Moderadamente comprometido •4 Levemente comprometido •5 No comprometido Escala de valoración de Likert Indic ador es
- 10. Actividades • Proteger los ojos • Colocar material acolchado en las prominencias óseas • Aplicar acolchamiento o evitar presión en nervios superficiales • Cambio de posición de la cabeza del paciente frecuente • Vigilar la posición del paciente durante la intervención • Comprobar la integridad de la piel • Colaborar en el Posicionamiento del paciente
- 11. El Temor Es la respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. NANDA Internacional
- 12. Imagen de pesadilla Relacionado con: •El miedo a la intervención • Miedo a la muerte • Miedo al dolor Manifestado por: • Inquietud •Expresión verbal del miedo
- 13. Diagnóstico Resultados NOC Intervenciones NIC 00148 El Temor Relacionado con: • Miedo a la intervención • Miedo a la muerte • Miedo al dolor Manifestado por: • Inquietud • Expresión verbal del temor 1210. Control del Miedo Indicadores: previo posterior Inquietud 2 sustancial 4 leve Temor Verbalizado 1 grave 3 moderado 5270 Apoyo emocional Actividades: • Escucha activa • Presencia 5240 Asesoramiento Actividades: • Simpatía calidez • Información Intervención recomendada La Visita prequirúrgica Tabla 3 El Temor
- 14. Visita prequirúrgica Es una práctica habitual en nuestro quirófano de cirugía general con todos los pacientes intervenidos sea cuál sea su patología. Disponemos de un protocolo de visita que incluye en un contacto con el paciente y su familia previo a su entrada en quirófano.
- 15. Resultados La mayoría de los problemas de enfermería perioperatorios durante el trasplante hepático son problemas de colaboración, y tan solo el Temor es un diagnóstico de enfermería. Mediante el estudio que realizamos en nuestra unidad sabemos que, algunos indicadores hacen necesario un seguimiento del paciente mas allá del tiempo operatorio mediante una o varias visitas posquirúrgicas.
- 16. Reflexión La valoración de los problemas de colaboración y los diagnósticos de enfermería durante la cirugía de trasplante hepático, va a posibilitar desarrollar un plan de cuidados normalizado de este proceso en el ámbito quirúrgico
- 17. Reflexión II En el trabajo diario de la enfermería de quirófano existen pocas oportunidades para aplicar el proceso de atención de enfermería. Esto es debido a que la mayoría de los problemas que nos encontramos son de colaboración con otros profesionales del equipo multidisciplinar, y muy pocos tienen que ver con el rol propio enfermero.
- 18. Reflexión IIIPor supuesto que no por ello son menos importantes. Gracias
Notas del editor
- El trasplante de hígado es una actividad relativamente reciente en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Nuestro equipo multidisciplinar viene funcionando poco más de cuatro años. Desde abril del 2002 en que realizamos nuestro primer trasplante hepático.
- nuestro primer trasplante hepático. A pesar de que existen herramientas 1,2,3,4 para realizar planes de cuidados y medir la efectividad de nuestras intervenciones, en quirófano no se utilizan. Esto es así, a mi juicio, porque se actúa sistemáticamente utilizando protocolos que están excesivamente centrados en la actividad que se realiza y que no vinculan estas actividades con los problemas de enfermería sobre los que queremos actuar y con los objetivos. Al no tener en cuenta los objetivos que queremos conseguir, tampoco tenemos conocimiento del impacto de nuestros cuidados, del alcance de nuestra actuación.
- Por este motivo existe verdadera dificultad para evaluar la efectividad de los cuidados impartidos, y en consecuencia para que podamos investigar y así incrementar nuestro bloque de conocimientos y mejorar la calidad de nuestros cuidados. La evaluación de nuestra actividad también nos servirá a la hora de medir las cargas de trabajo y en resumen para hacer más visible el trabajo enfermero. Por último podemos ver también una clara utilidad a la hora de elaborar guías de formación para personal de nueva incorporación. El objetivo de esta ponencia es describir los diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración más frecuentes durante una intervención quirúrgica de trasplante hepático, que posibilite la realización y posterior consenso de un plan de cuidados normalizado del trasplante en el tiempo intraoperatorio, adecuado a las características y recursos de nuestra unidad. Para ello, en primer lugar hemos realizado una revisión bibliográfica de los problemas de enfermería más frecuentes en quirófano. Posteriormente hemos utilizado las Diagnósticos Enfermeros de NANDA internacional, la Clasificación de Resultados de Enfermería NOC y la Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC 1,2,3,4 para identificar estos problemas. Hemos utilizado también la discusión en grupos de expertos. En muchos hospitales de España y en casi todos los de Andalucía se trabaja ya habitualmente con Planes de Cuidados. Sin embargo, es muy difícil encontrar planes de cuidados intraoperatorios que se estén aplicando actualmente. Esto puede ser debido a que en este ámbito no existen apenas diagnósticos de enfermería.
- Entendemos que un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre respuestas humanas de los pacientes ante problemas reales o potenciales de salud 5 Nos basamos en el modelo de necesidades básicas de Virginia Henderson para realizar la identificación de los problemas que podemos encontrar en el trasplante hepático 6. En la valoración inicial encontramos varios problemas que, aunque se corresponden con ciertas etiquetas diagnósticas de la Clasificación NANDA, sin embargo no son diagnósticos enfermeros propiamente dichos, puesto que no dependen únicamente de la enfermería, sino que es necesaria la intervención de otros profesionales. Por ello, son problemas de colaboración. Estos pueden definirse como aquellos problemas de salud potenciales o reales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescritos por otro profesional, generalmente el médico.6
- Los problemas de colaboración más frecuentes son: Potencial de Aspiración bronquial, secundario a la anestesia Potencial de Hipovolemia secundario a sangrado y al síndrome de Reperfusión. Potencial de Hipotermia secundario pérdida de calor por Laparotomía, al frío ambiental, a la fluidoterapia y a la isquemia fría del injerto. Potencial de Infección secundario a la contaminación de la herida quirúrgica y a la inserción de catéteres venosos y/o arteriales. Riesgo de Lesión perioperatoria secundario a la posición quirúrgica. Son problemas potenciales o posibles complicaciones del tratamiento quirúrgico y la anestesia general instaurados por el cirujano y el anestesista, respectivamente. A continuación veremos la planificación de estos problemas de colaboración Perioperatorios.
- En la Tabla 1 vemos el problema potencial de hipotermia. Lo que no debe aparecer junto a estos problemas son los resultados esperados NOC. Puesto que estos no van a depender de la actuación de enfermería. Los objetivos que se persiguen con la atención de enfermería ante este tipo de problemas son comunes con otros profesionales, y por lo tanto no tenemos el control sobre ellos. Sin embargo nos podemos marcar objetivos de instauración de medidas por parte de la enfermera para prevenir o reducir estas complicaciones o para detectarlas prontamente en caso de que se produzcan, y así alertar al profesional encargado de tratarlas y reducir sus posibles efectos negativos. Como criterios para evaluación proponemos un registro de enfermería que incluya apartados que reflejen si se han tomado o no las medidas preventivas sugeridas en las actividades. En los problemas de colaboración, las intervenciones que se deben realizar las va a decidir el profesional que instaura el tratamiento, y por lo tanto tiene el control y la responsabilidad, pero las actividades sí son responsabilidad de la enfermera, y es ella la que debe decidir qué acciones iniciar para aplicar la prescripción facultativa, y cómo las va a realizar. Estas actividades, están generalmente definidas en protocolos de actuación que han sido previamente consensuados y aceptados por todo el equipo multidisciplinar, cirujanos, anestesistas y enfermeras. Es misión de la enfermería conocer estos procedimientos y como realizarlos correctamente. Las actividades que realizamos para la prevención y control de este problema de colaboración son las que se ven en la Tabla 1.
- En la tabla 2 podemos ver la planificación de cuidados de otro Problema de Colaboración, que nos parece de suma importancia. Me refiero al riesgo que tiene el paciente de sufrir una lesión durante la intervención de trasplante hepático, como complicación, o secundaria a, la posición en que es colocado sobre la mesa quirúrgica. Se trata de un problema de colaboración, ya que la posición del paciente durante la cirugía es una prescripción hecha por el cirujano, con vistas a conseguir la mayor exposición posible de la zona a intervenir y, por tanto, facilitar el resultado de la intervención quirúrgica. No sería lógico adoptar objetivos del tipo: “Que no se presenten lesiones debidas a la posición quirúrgica durante el perioperatorio”, ya que no depende de nosotros modificar ni eliminar posiciones que pueden provocar este tipo de lesión. La misión de la enfermera de quirófano ante este problema potencial es; Adoptar medidas de prevención de lesiones durante la intervención, Y vigilar las zonas de mayor riesgo de lesión debida a la posición del paciente durante todo el tiempo quirúrgico. Como indicadores de que estos objetivos se cumplen, deberemos Registrar la instauración de estas medidas en la hoja de enfermería de quirófano. Además se realizará una valoración por escrito del estado de las zonas de mayor riesgo de lesión perioperatoria debida a la posición quirúrgica, al entrar en el quirófano y antes de salir del mismo.
- Para esta valoración es muy útil utilizar una escala de tipo Likert, de 5 puntos, en la que 1 corresponde a la situación menos deseable, y 5 a la mejor situación posible. 1 gravemente comprometida 2 sustancialmente comprometida 3 moderadamente comprometida 4 levemente comprometida 5 no comprometida La situación del estado de piel y mucosas del paciente, así como su movilidad previa a la intervención suele valorarse, salvo en algunas excepciones en un 5, y el objetivo que nos marcamos para la valoración final tras la cirugía es el de mantener esa situación. Aunque no se debe utilizar la taxonomía de la NANDA, para calificar o nombrar problemas de colaboración 5,6, pienso que es lícito utilizar indicadores de la clasificación de resultados NOC, para aplicarlos a los objetivos de un problema como el que estamos revisando. Los indicadores son la forma que tenemos de evaluar el alcance de nuestras actividades, relacionándolas con los objetivos que nos marcamos previamente a la realización de los cuidados de enfermería. Las actividades determinadas para intervenir ante este tipo de problema de colaboración están recogidas en un protocolo de actuación ante el riesgo de lesión perioperatoria debida a la posición quirúrgica que deberá haber sido consensuado, previamente, con los demás profesionales implicados en el problema; cirujanos y anestesistas. Las actividades son estándar para este tipo de cirugía, aunque después se deben adaptar a las características propias de cada paciente. Edad, complexión corporal, estado de hidratación, etc.
- En nuestra unidad, son las siguientes: Comprobar la integridad de la piel del paciente al entrar y antes de salir este del quirófano. Colaborar en el posicionamiento del paciente, de manera que su postura sobre la mesa quirúrgica sea lo más fisiológica posible. Proteger sus ojos. Oclusión e irrigación con lágrima artificial o suero fisiológico. Colocar material acolchado en las prominencias óseas. Aplicar acolchamiento o evitar presión sobre los nervios superficiales. Cambio de posición de la cabeza del paciente cada hora durante todo el tiempo de la anestesia. Comprobar la correcta posición del paciente durante la operación. Sobre todo después de cada cambio de la posición de la mesa quirúrgica.
- Siguiendo con la valoración localizamos un problema que sí constituye un diagnóstico de enfermería en su rol propio. Cuando nos preguntamos cuál es el estado emocional del paciente durante el poco tiempo de nuestra relación con él en que está despierto. Nos planteamos una serie de cuestiones. ¿Tiene miedo?, ¿Está ansioso? ¿Qué teme?, ¿Está solo?. Aquí estamos ante otro diagnóstico enfermero. El Temor Su definición según la NANDA3 es: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
- El temor de nuestros pacientes esta relacionado con el miedo a la intervención, miedo a la muerte y el miedo al dolor fundamentalmente, Y está manifestado por: Inquietud Expresión verbal del miedo
- Ante este diagnóstico nos planteamos un resultado esperado que es El Control del miedo, Como indicadores de este NOC se le aplicará en el preoperatorio inmediato una valoración de su inquietud y del temor verbalizado, y se volverá a valorar tras nuestra intervención con la visita prequirúrgica. Un buen objetivo parcial sería que de una inquietud de 2 (sustancialmente comprometida) pasara a 4 (levemente comprometida) y que el paciente manifieste verbalmente que se encuentra mas tranquilo y confiado tras nuestra intervención. Esta valoración se llevará a cabo en un espacio de tiempo muy corto, entre el principio de la visita prequirúrgica en la Unidad de Trasplantes y antes de ser anestesiado en el quirófano. Este diagnóstico lleva asociado una serie de intervenciones NIC encaminadas a disminuir la ansiedad y aumentar la seguridad: Apoyo emocional y asesoramiento Las cuales implican una serie de actividades como la información sensorial preparatoria, la escucha activa y la presencia de la enfermería en todo momento con el paciente. Todas estas actividades se llevan a cabo mediante la visita prequirúrgica.
- Visita Prequirúrgica Esta práctica es habitual en nuestro quirófano de cirugía general con el resto de los pacientes intervenidos, sea cual sea su patología. Es múltiple y muy variada la bibliografía 7,8 al respecto de los beneficios de la visita prequirúrgica para disminuir la ansiedad y el miedo del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente. Tenemos un protocolo de visita Prequirúrgica que consiste en un contacto con el paciente y su familia previo a su entrada en el quirófano. Esta visita la realiza normalmente la enfermera o enfermero que se va a encargar del mantenimiento hemodinámico del paciente durante la anestesia.
- Resultados Hemos comprobado que la mayoría de los problemas de enfermería durante el trasplante hepático son problemas de colaboración, y tan solo hemos identificado uno, el temor, como diagnóstico de enfermería. Mediante el estudio de casos que estamos realizando en nuestra unidad, sabemos que algunos indicadores de ausencia de lesión perioperatoria, nos obligan a hacer un seguimiento del paciente mas allá del tiempo perioperatorio, mediante una o varias visitas posquirúrgicas. Hemos empezado a realizar este tipo de actividad para contactar con el paciente dentro de las 48 horas siguientes a la operación, pero en la medida en que queramos profundizar mas en nuestro estudio, deberemos hacer este seguimiento más extenso en el futuro. Por otra parte podemos concluir que la visita prequirúrgica, es una actividad que además de permitirnos una valoración del paciente previa a su entrada en el área quirúrgica, sirve en gran medida de una forma terapéutica para reducir el problema de temor que buscamos diagnosticar y tratar. Es decir que en el mismo acto de identificarlo podemos empezar a tratarlo.
- Reflexión La valoración tanto de los problemas de colaboración como de los diagnósticos de enfermería presentes o posibles durante la cirugía de trasplante hepático va a posibilitar sentar las bases para realizar un Plan de Cuidados normalizado durante este proceso en el ámbito quirúrgico. Esto es algo fundamental para poder evaluar la forma en que realizamos las actividades de enfermería en el quirófano mediante indicadores que nos dirán si se cumplen o no los resultados que esperábamos al planificar esos cuidados o realizamos correctamente las actividades planificadas. Esta evaluación nos permitirá investigar sobre las actividades que realizamos para aportar nuevos conocimientos al cuerpo teórico de la profesión de enfermería. Para los profesionales que trabajamos en este campo, nos permitirá proporcionar a nuestros pacientes cuidados cada vez de mayor calidad. Además la introducción de las taxonomías NANDA, NIC, NOC en el área quirúrgica, hará que enfoquemos los protocolos no tanto hacia las actividades sino hacia los problemas de enfermería vinculados con los objetivos.
- Si bien es necesario notar que en el trabajo diario de una enfermera de quirófano, existen pocas oportunidades de aplicar el Proceso de Atención de Enfermería dado que la mayoría de los problemas que nos encontramos lo son de colaboración con otros profesionales del equipo multidisciplinar y muy pocos tienen que ver con el rol propio enfermero.
- Por supuesto que no por ello son menos importantes.