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• Se administra 1 mg de
dexametasona al acostarse
(11:00 p.m.)
• 8:00 y las 9:00 horas de la
mañana siguiente se toma la
cuantificación del cortisol
plasmático
Prueba de supresión
de dexametasona
• LC o LC-MS / MS
• Refleja la producción integrada
de cortisol durante un período
de 24 horas
Cortisol libre en
orina • Altas temprano por la mañana,
y disminuyen gradualmente
hasta alcanzar el punto más
bajo al final de la tarde, entre
las 11:00 p.m. y la medianoche
• ↑ de cortisol en la noche
Cortisol Salival
nocturno
1.8 μg/dl (50 nmol/L)
(2-4 μg/dl) o < 50 nmol/l
> 5 μg/dl [140 a 190 nmol/L]
5 a 50 μg/24 h (14 a 135 mmol/24 h).
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Cushing y Addison
- 1. Síndrome de Cushing Enfermedadde Addison Reposición de potasio INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA Endocrinología Dr. Ortiz Sánchez Carlos Osvaldo 9PM7
- 2.
- 4. Definición Síndrome de Cushing Enfermedad de Cushing Tipoespecífico de síndrome de Cushing debido a secreción excesiva de ACTH a partir de un tumor hipofisario Conjunto de signos y síntomas del exceso crónico de glucocorticoides independientemente de su causa
- 5. Epidemiología Síndrome de Cushing exógenoes el más común Mujeres 3:1 La edad de diagnóstico del síndrome de Cushing varía con la etiología. Síndrome de Cushing endógeno incidencia de 2-4/ 1, 000,000. La enfermedad de Cushing es la causa más frecuente del síndrome endogeno. Dependiente de ACTH (75-80%) Independiente ACTH (20-25%) La verdadera incidencia del síndrome de Cushing es desconocida.
- 6. Síndrome de Cushing Exógeno Administración de ACTH Administraciónde Glucocorticoides Prednisona Dexametasona Hidrocortisona Endógeno Dependiente de ACTH Independiente de ACTH Pseudo-Cushing Embarazo Diabetes Obesidad Alcoholismo ↑ CORTISOL Hipercortisolismo
- 7. Enfermedad de Cushing Síndrome deproducción ectópica de ACTH Síndrome de producción ectópica de CRH Hiperplasia suprarrenal macronodular Dependiente de ACTH Adenoma y carcinoma suprarrenales Hiperplasia suprarrenal nodular pigmentada primaria y síndrome de Carney Síndrome de McCune-Albright Expresión aberrante de receptores Independiente de ACTH Endógeno Enfermedad de Cushing Adenoma hipofisario Síndrome de producción ectópica de ACTH Carcinoma microcítico bronquial Síndrome de producción ectópica de CRH Carcinoide bronquial-Carcinoma medular de la tiroides -Carcinoma de próstata Hiperplasia suprarrenal macronodular Hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal con uno o más nódulos Adenoma y carcinoma suprarrenales Adenomas suprarrenales Carcinomas Hiperplasia suprarrenal nodular pigmentada primaria Nódulos suprarrenales bilaterales, pequeños y pigmentados Síndrome de Carney Forma familiar dominante
- 8. Piel, músculo y tejido conjuntivo ↑CORTISOL Función osteoblástica → ↓ formación óseaX -Hormona paratiroidea → ↓ proliferación de osteoblastos y la formación ósea. ↑ Apoptosis de osteoblastos ↓ Receptor de vitamina D → ↓ Absorción de Ca+ ↑Excreción renal de calcio Efectos en el hueso ↑Gluconeogenia ↑Glucolisis Lipolisis Proteólisis ↑ ↑ Inducen una resistencia a la insulina Provocan atrofia específica para las fibras musculares de tipo II (fásicas) división y la síntesis de ADN por las células epidérmicas síntesis y producción de colágeno en la piel y el tejido conjuntivo - - ↑ CORTISOL Carbohidratos → liberación de ácidos grasos libres a la circulación Estimula el depósito de tejido adiposo visceral o central Estimulan la diferenciación de los adipocitos Lípidos Proteínas
- 9. ↑ CORTISOL Funciones leucocitariae inmunitaria ↓ Eritrocitos EosinófilosLinfocitos ↓ Síntesis de inmunoglobulinas, estimulación de la apoptosis linfocitaria y producción de citocinas ↓ Liberación de histamina y del activador del plasminógeno ↑ Lipocortinas → inhibe fosfolipasa A2 → ↓prostaglandinas Sensibilidad catecolaminas y angiotensina II Función renal Sistema nervioso • Depresión • Euforia • Psicosis • Apatía • Letargo Función cardiovascular gasto cardiaco y el tono vascular periférico↑ porción distal de la nefrona→ retención de sodio y pérdida de potasio filtración glomerular HIPERTENSIÓN ↑
- 10.
- 11. Diagnóstico Historia Clínica • Autoprescripción de glucocorticoidescon dosis elevadas • Depresión • Alcoholismo • Otras causas de pseudocushing Cuadro Clínico • Síntomas específicos • Ganancia de peso fácil • Distribución central de grasa Pruebas bioquímicas
- 12. Diagnóstico • Se administra1 mg de dexametasona al acostarse (11:00 p.m.) • 8:00 y las 9:00 horas de la mañana siguiente se toma la cuantificación del cortisol plasmático Prueba de supresión de dexametasona • LC o LC-MS / MS • Refleja la producción integrada de cortisol durante un período de 24 horas Cortisol libre en orina • Altas temprano por la mañana, y disminuyen gradualmente hasta alcanzar el punto más bajo al final de la tarde, entre las 11:00 p.m. y la medianoche • ↑ de cortisol en la noche Cortisol Salival nocturno 1.8 μg/dl (50 nmol/L) (2-4 μg/dl) o < 50 nmol/l > 5 μg/dl [140 a 190 nmol/L] 5 a 50 μg/24 h (14 a 135 mmol/24 h). 1. Confirmar Cushing 2. Buscar etiología Cushing
- 13. ACTH: 9 a52 pg/ml (2 a 11.1 pmol/L) Cortisol ↓ más de un 50% respecto al basal ↑ACTH > 50% del valor basal ↑ cortisol > 20%, Adenoma suprarrenalHiperplasia bilateralTumor carcinoide bronquial
- 14. Cushing Exógeno Suspensión dela medicación de forma lenta y progresiva Suspensión completa de la medicación Desaparecen signos y síntomas Tratamiento • Restaurar la secreción normal de cortisol • Erradicar cualquier tumor que amenace la vida del paciente PseudoCushing La resolución de la causa subyacente hace que desaparezca el estado de hipercortisolismo Alcoholismo Abstinencia del alcohol Embarazo Depresión Remite después del parto Corregir el trastorno psiquiátrico
- 15. Suprarrenalectomia Enfermedad de Cushing Síndromede Cushing independiente de ACTH Síndrome de ACTH ectópica Adenomas suprarrenales. Cirugía hipofisiaria transesfenoidal Mitotano 6 a 12 g/día por vía oral en 3 o 4 dosis divididas Carcinoma suprarrenales. Ketoconazol de 400 a 800 mg/día en dosis divididasInsuficiencia suprarrenal posoperatoria →Hidrocortisona (15-20 mg) Quirúrgico Síndrome de Cushing Endógeno
- 16. Tratamiento Farmacológico • Terapiacoadyuvante NO CURA LA ENFERMEDAD Preparación para tratamiento quirúrgico Contraindicación para la cirugía Ausencia de curación tras cirugía Secreción ectópica de ACTH de origen oculto Hipercortisolismo de extrema gravedad Bloqueadores de los receptores de cortisol Inhibidores de la esteroidogénesis Inhibición de la secreción de ACTH
- 17. Inhibición de lasecreción de ACTH • Agonistas dopaminérgicos • Bromocriptina 3,75 a 30 mg/d • Antagonistas serotoninérgicos • Ciproheptadina 24 mg al día • Metergolina • Ritanserina • Agonistas GABA-érgicos • Valproato sódico 200 mg 3 veces al día • Inhibidores del almacenamiento de catecolaminas • Reserpina 1 o 2 mg/día • Análogos de somatostatina • Octreótida 100-1 500 mg/d • Lanreótida • Vapreótida Inhibidores de la esteroidogenesis • Adrenocorticolíticos • Mitotane 500–1000 mg, 3 veces al día • Inhibidores de la P450c11 • Metopirona 250–1500 mg 4 veces al día • Inhibidores múltiples • Ketoconazol 200–400 mg , 2–3 veces al día • Etomidato Bolo de 0,03 mg / kg IV seguido de 0,1 a 0,3 mg / kg / h Inhibidores de los receptores de cortisol • Mifepristone 5-20 mg/kg/día Fármaco Dosis Mecanismo de acción Efectos adversos Ketoconazol 200–400 mg 2–3 veces al día Bloquea una serie de enzimas esteroidógenas dependientes del citocromo P450 y disminuye de este modo la concentración plasmática de cortisol Hepatotoxicidad; insuficiencia suprarrenal; ginecomastia; deficiencia de testosterona; Deficiencia vitamina D Metirapona 250–1500 mg 4 veces al día Inhibición de 11β- y 18βhidroxilasa insuficiencia suprarrenal; hipertensión; hipopotasemia; hirsutismo; acné; Efectos secundarios gastrointestinales Mitotano 500–1000 mg 3 veces al día 1. Inhibición de 11β- y 18βhidroxilasa y escisión del brazo del lado del colesterol 2. Atrofia de la corteza suprarrenal 3. Aumentar CYP3A4 → Disminuir la biodisponibilidad del cortisol Insuficiencia suprarrenal, Anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. Disartria, ataxia, confusión, mareos y parestesias Etomidato Bolo de 0,03 mg / kg IV seguido de 0,1 a 0,3 mg / kg / h Inhibición del colesterol 11βhidroxilasa y escisión del brazo lateral Insuficiencia suprarrenal; nefrotoxicidad; sedación; náuseas vómitos; hipo / tos; anafilaxia; mioclono
- 18. Enfermedad de Addison Insuficienciaadrenocortical primaria Hipofunción suprarrenal primaria Insuficiencia adrenal primaria
- 20. Definición • Es unadisfunción de la corteza suprarrenal, donde ocurre una producción insuficiente de glucocorticoides y mineralocorticoides Hombres=Mujeres Incidencia 0,8/100,000 Prevalencia 4-11/100,000
- 21. Etiología Destrucción de laglándula suprarrenal por diversas causas Autoanticuerpos dirigidos contra la 21α-hidroxilasa
- 22. ↓Aldosterona ↓ Cortisol ↓ 17-cetosteroides ↓Reabsorción renal de Na+ y H2O ↓ Excreción renal de K+ ↓ Excreción renal de H+ ↓ Na+ sérico ↓ Volumen circulante Hipoperfusión renal ↓ Filtración glomerular Deshidratación ↓ Reactividad muscular vascular Vasodilatación Acidosis metabólica ↑ K+ sérico ↑ ACTH ↑ Actividad de los melanocitos ↓ masa muscular ↓ vello púbico Amenorrea DESTRUCCIÓN 90% de las glándulas Zona glomerular Zona fascicular Zona Reticular Zona glomerular Zona fascicular Zona Reticular SNC Fisiopatología
- 23.
- 24. Crisis suprarrenal oCrisis Addisoniana ⁻ Es una urgencia médica ⁻ Estado de insuficiencia adrenocortical aguda Expuestos al estrés Infección Traumatismo Intervención quirúrgica Deshidratación Vómitos Diarrea Suspensión brusca del tratamiento prolongado con esteroides.
- 25. Diagnóstico • Menor de3 µg/ dLCortisol sérico • Hiponatremia • HipercalemiaElectrolitos • Anemia normocítica normocrómica • Neutropenia • Eosinofilia Hematológicos • Primeras fases→ Sin alteraciones evidentes de los parámetros sistemáticos de laboratorio • En fases más avanzadas de la destrucción suprarrenal
- 26. Prueba de estimulaciónde ACTH Administración IM o IV de 250 µg de cosintropina/tetracosactina Niveles plasmáticos de cortisol Niveles plasmáticos de cortisol 30-60 min Cortisol plasmático superior a 550 nmol/l (> 20 µg/dl) 2-3 veces el valor basal del cortisol
- 27. Otras pruebas • Radioinmunoanálisis→autoanticuerpos contra el antígeno 21-hidroxilasa (enfermedad de Addison autoinmunitaria) • TC → aumento de tamaño o la calcificación de las glándulas suprarrenales (causa infecciosa, hemorrágica o maligna) • Rx de tórax prueba de tuberculina y el cultivo de Mycobacterium tuberculosis →Sospecha de tuberculosis
- 28. Tratamiento Corrección de ladisminución de volumen, la deshidratación y la hipoglucemia Goteo intravenoso de glucosa a 5% en solución salina normal junto con los glucocorticoides Se evalúan y se corrigen infección y otros factores precipitantes Administración de Glucocorticoides Administrar hidrocortisona IV en dosis de 100 mg cada 6-8 h por 24 hrs Cuando el paciente se encuentre estable, se reduce la dosificación a 50 mg IM cada 6 h Alrededor del cuarto o quinto día 10 mg VO 2 a 3 veces al día (dosis de mantenimiento) Administración de Mineralocorticoides Hasta que los glucocorticoides estén en niveles fisiológicos Administrar Fludrocortisona 0.05 a 0.2 mg/día por vía oral por la mañana Producir cifras de glucocorticoides y mineralocorticoides equivalentes a las que se alcanzan en un individuo con función normal Crisis Addisoniana
- 29. Tratamiento de mantenimiento Terapiacon glucocorticoides y mineralocorticoides de por vida Cortisol 8 a 12 mg/día Hidrocortisona 15 a 25 mg al día en adultos. 10 a 15 mg por la mañana al levantarse 5 a 10 mg más tarde durante el día (6 pm) medir las curvas diarias del cortisol, junto con la ACTH, para conocer la idoneidad de la sustitución Fludrocortisona 0.05 a 0.2 mg/día por vía oral por la mañana
- 30.
- 31. Potasio • Electrolito principaldel medio intracelular • Potasio corporal total de un adulto normal es de unos 40- 50 mEq/Kg 1,600 a 2,000 mg (40-50 mEq) K sérico 3.5−5.0 mEq/L Excreción urinaria de K 25−100 mEq/d
- 32. Hipopotasemia/Hipocalemia Clasificación K+ sérico% K+ perdido Leve 3 - 3.5 mEq/L 5% o 300 mEq Moderada 2.5 - 2.9 mEq/L 10% o 400 mEq Grave < 2.4 mEq/L 15% o 500 mEq - Concentración sérica de potasio por debajo del límite inferior normal K+ < 3,5 mEq/l Presentan síntomas
- 34.
- 36. • <3.5 mEq/L Potasiosérico • <15 mEq/día Excreción urinaria de potasio • Indicador de las concentraciones de potasio Electrocardiograma Diagnóstico
- 37. GTTK= K urinariox Osm plasmática K plasmático x Osm urinaria GTTK 8 – 9 : Dieta normal sin patología GTTK < 4: Ausencia de actividad mineralcorticoide en el TCD GTTK >7: Presencia de actividad mineralocorticoide en el TCD
- 38.
- 39. Tratamiento Oral Leve Moderado Dosis:40-75 mmol/día Dosis: 75-100 mmol/día • Se administran mejor por vía oral en una dosis moderada durante un período de días a semanas • Controle los niveles de potasio diariamente y ajuste el tratamiento en consecuencia • Debe acompañarse de abundante líquido (entre 100 y 250 ml de agua, según la forma de la tableta de potasio) y es mejor administrarla con o después de las comidas • Considere el potasio intravenoso si el paciente no puede tolerar el potasio oral
- 40. Tratamiento IV Administración por víaperiférica no mayor a 40 mEq/L. Administración por vía central no mayor a 60 mEq/L. La velocidad de infusión no debe sobrepasar los 4-20 mEq/h. No administrar más de 200 mEq/día. Control de K sérico a las 6-8 h. Toma de ECG previa a la administración de K. Siempre diluir K+ Flebitis
- 41. • Necesidades basales:1 mEq x Kg • Ejemplo: Paciente de 70 kg • 1 mEq x 70 kg= 70 mEq 1. Calcular y sumar las necesidades basales 2. Calcular déficit de potasio • Potasio Corporal: 50 mEq x Kg • Ejemplo: Paciente de 70 Kg • 50 mEq x 70 kg= 3,500 mEq 1. Calcular potasio corporal Sumar las necesidades basales al déficit del K+ 3. Calcular déficit de potasio 2. Calcular potasio corporal Potasio Corporal: 50 mEq x Kg Ejemplo: Paciente de 65 Kg 50 mEq x 65 kg= 3,250 mEq Depende del estadio (5%, 10 %, 15%) Déficit de potasio: Potasio corporal(% perdida de K+) 1. Calcular las necesidades basales Necesidades basales: 1 mEq x Kg Ejemplo: Paciente de 65 kg 1 mEq x 70 kg= 70 mEq1 mEq x 65 kg= 65 mEq Ejemplo: Paciente de 65 Kg, 10% de perdida de K+ 3,250 mEq x 0.10= 325 mEq de déficit 325 mEq + 65 mEq = 390 mEq Paciente de 65 kg con un potasio sérico de 2.7 mEq
- 42. 4. Preparar solución 1L de SS 0.9% KCl ampolletas 10 ml= 20 mEq 8. 125 mEq/ hrs x3 30 mL = 60 mEq970 mL 60 mEq 1000 mL 8.125 mEq x ÷ Preparar 30 ml de KCl en 970 mL de SS al 0.9%, pasar 135.4 ml por hora durante 48 horas 4. Preparar solución Dividir en 48 hrs Reglas de oro Concentración • Vena periférica: Máximo 40 mEq/L • Vena central: Máximo 60 mEq/L Reglas de oro Velocidad • No exceder 200 mEq en 24 h • Vena periférica: Máximo 4 mEq/h • Vena central: Máximo 20 mEq/h 390 mEq 390 mEq ÷ 48 hrs 8. 125 mEq/ hrs x135.4 mL
- 43. Bibliografía • Williams. Tratadode Endocrinología. 13ª EDICIÓN. Editorial: MCGRAW-HILL. Año edición: 2017 • Dorantes y Martínez. (2016), Endocrinología Clínica, México: Manual – moderno • Gardner et al. (2012) Greenspan Endocrinología básica y clínica, México: McGRAW-HILL