2. CONTENIDO
• Importancia de la Lesión Renal Aguda
• Teoría unificada para la LRA séptica
1. Inflamación
2. Microcirculación difusa
3. Energía celular
4. Adaptación de las células tubulares a la lesión
• Clasificación
3. Lesión renal aguda
INCIDENCIA
Sólo se conoce en países desarrollados
Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año
Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.
Es más frecuente en las personas mayores de 60 años
4. Importancia
• Resultados adversos a corto y largo plazo
• Se relaciona con mayor mortalidad
• Aumento de costos intrahospitalario
• Las deficiencias en el tratamiento inadecuado en 33% de los
casos
5. Importancia
• La mortalidad de la lesión renal aguda es elevada
• La LRA afecta aproximadamente al 40% de pacientes en estado crítico
• Un tercio de los pacientes críticos con IRA mueren antes del día 90
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LRA séptica representa aproximadamente la mitad de todos
Casos de IRA en los pacientes críticamente enfermos
6. Lesión Renal Aguda
Tradicionalmente descrita como la disminución abrupta de la
función renal, estimada por el incremento en las
concentraciones séricas de creatinina
La causa dan como resultado
1. la deficiencia generalizada o localizada de oxígeno y nutrientes
2. la eliminación anormal de productos de la degradación metabólica de las
células a nivel tubular
MULTIFACTORIAL
7. LESION RENAL AGUDA
La nefrona pueden verse afectada durante un evento isquémico, pero la
célula que con mayor frecuencia se lesiona es la del epitelio tubular proximal.
Las células del epitelio tubular renal sufren lesión
estructural y funcional
Favorece la muerte celular ya sea por apoptosis o necrosis
Reducción en la producción de ATP intracelular
9. Lesión renal aguda
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Anteriormente Destacaban
• Hipotensión
• Vasoconstricción renal
• La isquemia
10. Lesión Renal Aguda
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Histológicamente, se ha caracterizado por parches, lesión
heterogénea de células tubular con vacuolización apical, pero
con la ausencia de necrosis tubular o incluso extensa apoptosis
Contexto de la vasodilatación renal y flujo
sanguíneo renal normal o aumentado
Profunda disminución de la TFG, el aclaramiento de
creatinina y el desarrollo de uremia
11. Lesión Renal Agudo
Teoría unificada para la LRA séptica
1. Inflamación
2. Microcirculación difusa
3. Energía celular
4. Adaptación de las células tubulares a la lesión
La relación entre la lesión célula tubular
y la pérdida de la TFG en LRA séptica
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12. Lesión Renal Aguda
Mecanismos propuestos para la
pérdida (TFG)
Dominante la dilatación de las arteriolas
eferente
La activación inflamatoria excesiva
Descenso del filtrado
glomerular presión
Hipotensión intraglomerular
Alteraciones hemodinámicas intrarenales
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13. Lesión Renal Agudo
La relación entre la lesión célula tubular y la pérdida de la TFG en LRA séptica
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Activación de la retroalimentación
tubuloglomerular
Produce vasoconstricción
arteriolar aferente
Disminución de la presión
hidrostática en el glomérulo
Disminución de la TFG
14. Lesión Renal Aguda
• la progresión del LRA séptica se ha asociado con la
hipotensión
• LRA también se puede desarrollar en hiperdinamia Shock
séptico con FSR conservado
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LRA por sepsis es una respuesta adaptativa de las
células tubulares a una señal inflamatoria perjudicial
15. Lesión Renal Aguda
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DAMPS patrones moleculares asociados a daños
PAMPs patrones moleculares asociados a patógenos
Reconocida por el s. inmune para combatir la infección,
pero causa lesiones a células del huéspedero
Los mediadores inflamatorios derivado de las células
inmunes activas y de patógenos
16. Lesión Renal Aguda
Células Tubulares pueden reconocer las
DAMPS
Los PAMPs , receptor 4 Toll-like , NF-kB y TNF-a
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La activación puede causar lesiones de
las células tubulares
La apoptosis, como potencial mecanismo de la
muerte de células tubulares en LRA isquémica
y tóxica, pero en sepsis es aun controversial
17.
18. Lesión Renal Aguda
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Mecanismos potenciales que podría explicar la
aparición de LRA en ausencia de hipoperfusión.
El riñón recibe 20% del GC y filtra aproximadamente 120 a 150
ml de plasma/mto, lo cual lo expone a mediadores
DAMPS, PAMPs , receptor
4 Toll-like , NF-kB y TNF-a
Microcirculación difusa
Efectos sobre células tubulares renales a través de la microcirculación
peritubular o pueden ser filtrados en el glomérulo
19. Lesión Renal Aguda
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20. Lesión Renal Aguda
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Las moléculas pueden ser reconocidos por las células tubulares a
través de TLR-4 (y TLR-2)
Parches de células tubulares muestran signos de sufrimiento
Distribución heterogénea de flujo
debido a disfunción microvascular
Areas específicas de bajo flujo, expone a las células epiteliales tubulares
vecinas generando daños en distribución irregular.
21. Lesión Renal Aguda
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22. Lesión Renal Aguda
Microcirculación difusa
Las células endoteliales y musculares lisas
Alteraciones regionales en el flujo sanguíneo renal
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Disminución en los vasos con flujo continuo
23. Lesión Renal Aguda
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Microcirculación crea áreas de hipoperfusión y la hipoxia
Incremento global en la producción de NO
La NO sintasa inducible (iNOS), su distribucion es heterogénea
La vasoconstricción se amplifica debido a la producción reducida de NO
Contribuyen al proceso inflamatorio y la regulación adaptación metabólica baja ‘
de la célula tubular renal ‘”conformidad de oxígeno”1
2
La inhibición selectiva de iNOS
24. Lesión Renal Aguda
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Asociación entre flujo lento microvascular y el estrés oxidativo
tubular inducido por la Sepsis produce áreas de flujo
peritubular lento, que parece ser central en la amplificación de
las señales de inflamación.
Molécula de adhesión intercelular 1 y
molécula de adhesión celular vascular 1
Prolongado tránsito de leucocitos y el
aumento de la señalización de células
dendríticas de riñón
25. Lesión Renal Aguda
La permeabilidad microvascular incrementada
1. Combinación de factores
2. La disrupción de la monocapa endotelial
3. Citoesqueleto de actina
4. La ruptura de la matriz perivascular
5. Alteraciones en las uniones estrechas entre el
endotelio y del glucocalix
6. Moléculas de adhesión que aumentan la migración
de leucocitos
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26. Lesión Renal Aguda
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El estrés oxidativo, lesión tubular inducida por la sepsis, es un evento
temprano que se asociada espacialmente con estas áreas de flujo lento
Vacuolización de las células epiteliales tubulares apicales
1. Disfunción capilar peritubular
2. La expresión de la molécula de adhesión intercelular 1
3. Molécula de adhesión celular vascular 1,
4. Estres oxidativo de las células epiteliales
La lesión renal se
produjo a las 2, 4, y 10 h
27.
28. Lesión Renal Aguda
Reducción en la producción de ATP que favorece la muerte celular
Energía Celular
Interrumpe la F- actina apical y la redistribución de la F-actina nuclear.
Volviendo inestable a la membrana de superficie.
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• Incremento de la permeabilidad intersticial y la fuga del FG hacia el intersticio.
• La redistribución de las bombas Na+/K+ ATPasa
29. Lesión Renal Aguda
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Estimulación paracrina
30.
31. Lesión Renal Aguda
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1. Daño DNA
2. Fallo de energía
3. Factor de crecimiento de la privación
4. Estrés de retículo endoplásmico
Apoptosis inducida por
la sepsis
La apoptosis celular tubular es en gran parte
ausente en pacientes con LRA inducida por sepsis
Mitocondrias
1. la homeostasis energética
2. Mantenimiento de orgánelas control
de calidad
3. Ciclo celular y la replicación del ADNEvolutivamente conservada
Mitofagia
32. Lesión Renal Aguda
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En el riñon mitofagia se activa 3 horas después del inicio de la Sepsis
Disminución del tiempo de mitofagia se ha asociado con disfunción tubular
proximal
1. disminución del transporte de sodio
2. Disminucion del aclaramiento de creatinina
3. Aumento de BUN y creatinina
Activación insuficiente de mitofagia se ha asociado
con un peor pronóstico
33. Lesión Renal Aguda
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Ciclo celular en el epitelio celular tubular renal proporcióna una ventaja
a) La limitación de replicación celular evita que la célula se someta a un
esfuerzo energético que podrían desencadenar en apoptosis.
b) La limitación de la replicación disminuye la probabilidad de daño en el
ADN, lo que reduce las posibilidades de activación de la apoptosis.
C)conserva la energía de ahorradores de la célula de la reparar el ADN
dañado
34. Lesión Renal Aguda
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¿Cómo están lesión tubular y la TFG relacionados?
Lesión y disfuncion tubular inducida por sepsis puede interferir con
reabsorción de Na+ a través del cotransportador de Na / K / 2Cl en el TCP.
Aumentar la carga de NaCl a la mácula densa
Activan TGF
Disminuir la presión hidrostática en el glomérulo y
así disminuir TFG
35.
36. EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD RENAL EN UCI
Que es la lesión renal aguda?
Reducción brusca, en horas o días, de la función renal; produciendo una
disminución del filtrado glomerular y un acumulo de productos
nitrogenados séricos, con incapacidad para regular la homeostasis
(equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico).
En respuesta a la necesidad de una definición común, el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality
Initiative) desarrolló una definición de Consenso (Italia 2002) bajo el acrónimo de RIFLE
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL Palevsky P. Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology
needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R212 (DOI 10.1186/cc2872).
37. Características principales de la clasificación es que cuenta con tres niveles de
gravedad de IRA con respecto al nivel de creatinina, el gasto urinario o ambos
Hoste EA, Clermontb G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill Patients: A
cohort Analysis. Critical Care 2006;10:R73 (DOI:10.1186/cc4915).
38. En el 2004, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de la
escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación
AKI. Añadió una ventana de 48 horas para la realización del diagnóstico
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care
2007;11:R31.
39. Limitación en la clasificación RIFLE
• Determinación previa de Crs
• Creatinina sérica se correlacionó con la predicción de la mortalidad
• La diuresis no se comportó como un factor de riesgo independiente
• La correlación fisiológica entre el cambio en la CrS y la disminución de
la TFG no son las reportadas
• Un incremento de 1,5 en la CrS corresponde a una disminución en la
TFG de 33%, no de el 25% asignado por RIFLE
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47. Lesion Renal Aguda
FISIOPATOLOGIA
Es la disminución del flujo sanguíneo renal
Retención de urea, H2O, Na+, K+ e H+
Muerte por edema pulmonar agudo
Hiperkalemia,
Acidosis
Disminución del
flujo sang. renal
Disminución del Consumo de O2
Y reducción de ATPasa
Reducción absorc de Na+ en túbulo proximal
Estimula macula densa Aumenta la carga de Na+
> producción de renina en
el aparato yuxtaglomerular
Angiotensina I y II
Vasoconstricción
de la arteriola
aferente
< filtración
glomerular
Notas del editor
La relación entre la célula tubular lesiones y la pérdida de la TFG en séptica AKI, sin embargo, sigue siendo
mal entendido
Ilustración simplificada de la fisiopatológico propuesto mecanismos de lesión renal aguda séptica. NO óxido nítrico, RBF, el flujo sanguíneo renal, iNOS inducible de óxido nítrico sintasa, DAMPS patrones moleculares asociados a daños, asociados-patógeno PAMPs
patrones moleculares, la tasa de filtración glomerular TFG, UF
ultrafiltración
Sin embargo, no está claro si contribuye lesión tubular a la pérdida de la TFG o si los dos procesos proceder de paralelo y simplemente representan las dos caras de la misma moneda
Lamentablemente R fsr ( flujo sanguineao renal9no se puede medir de forma continua en
los seres humanos sépticos, y por lo tanto, el posible beneficio de las intervenciones
focalización mejoría hemodinámica puede sólo
basarse en los parámetros hemodinámicos sistémicos, tales como
la presión arterial media (MAP) o el gasto cardíaco (CO).
La sepsis se asocia con la liberación de las humedades y los PAMP en la circulación. Estos mediadores inflamatorios se derivan de bacterias
productos, así como de las células inmunes que responden a la infección. En conjunto, constituyen una alarma '' señal de peligro '' que pueden ser reconocidos por y puede
potencialmente dañar la célula epitelial tubular. Se ha demostrado recientemente que estos mediadores pueden obtener fácilmente el acceso al espacio tubular a través glomerular
filtración. Específicamente, LPS se ha demostrado que se filtra a través de la cápsula de Bowman y en el fluido tubular. Una vez en el espacio tubular, LPS puede directamente interactuar con la célula epitelial tubular, que puede reconocer a través de un mecanismo dependiente de TLR4. Por otra parte, existen datos indirectos que sugieren que
mediadores inflamatorios liberados por leucocitos activados en los capilares peritubulares pueden estimular la célula epitelial tubular. Se desconoce, sin embargo, si este
estimulación se produce por la migración directa de estos DAMPS través de las capas epiteliales y endoteliales, o si ejercen sus acciones a través de interacciones celulares activar el endotelio, la estimulación de las células dendríticas, y en última instancia desencadenar una respuesta en la célula epitelial tubular
La sepsis induce profundas alteraciones en el flujo de la microcirculación en todo el organismo, y el riñón no es una excepción. Esta alteración es
caracterizado por un incremento significativo en la heterogeneidad de flujo, así como un aumento en la proporción de capilares con flujo lento o parada (representado
en la figura por hexágonos más oscuras en el capilar peritubular). Hemos conceptualizado que estas áreas de flujo peritubular lenta aumentan el tiempo de tránsito de
activado, citoquinas derramar leucocitos y que esto puede sentar las bases para una amplificación de la '' señal de peligro '' en esas zonas. Estas áreas de flujo lento tienen
ha demostrado que colocalize con la expresión del estrés oxidativo en las células epiteliales tubulares, lo que sugiere la relación causal. Además, los estudios tienen inmunohistológicos
demostrado que el estrés oxidativo se localiza en el ápice de la célula epitelial tubular y que se asocia a la formación de vacuolas apicales como se representa por la presente
en la figura. Es importante destacar que esto puede explicar el mecanismo por el cual vacuolas apicales se forman durante la sepsis inducida por AKI y también el fenotipo histológico. En
Además, se filtró LPS es reconocido por las células epiteliales tubulares S1 a través de TLR-4 y se internaliza mediante endocitosis. Este evento se ha demostrado para desencadenar una
estallido oxidativo, no en las células del segmento S1, sino más bien en las células del segmento S2. Esto parece estar asociado con la expresión en S1, S2, pero no en epitelial
células de hemo oxigenasa 1 (HO-1) y Sirt1, tanto altamente protectora contra el daño oxidativo (22, 79). Además, la expresión de receptores de TNF en el segmento S2
células tubulares ha llevado a la hipótesis de que las células S1 pueden señalar los segmentos distales de una manera paracrina a través de la secreción de factor de necrosis tumoral!. Por último, hay
También hay datos que sugieren que esta señal paracrina también puede incluir mediadores de la detención del ciclo celular, a saber, TIMP-2 e IGFBP-7.
ocurrir en ausencia de signos claros de hipoperfusión
Las células endoteliales y musculares lisas de la microcirculación juegan un papel crítico en la fisiopatología de la
lesión renal aguda, a través de las alteraciones regionales en el flujo sanguíneo renal que se producen durante la lesión
renal aguda. El flujo sanguíneo que llega a la médula externa se reduce en forma desproporcionada. El endotelio
lesionado y las pequeñas arteriolas renales de la vasa recta del riñón isquémico sufren un efecto vasoconstrictor, como
respuesta al incremento de endotelina-1, angiotensina II, tromboxano A2, prostaglandina H2, leucotrienos C4 y
D4, adenosina en las concentraciones tisulares, y en la estimulación nerviosa simpática. Esta vasoconstricción
se amplifica debido a la producción reducida de óxido nítrico y otra sustancia vasodilatadora por la célula endotelial
dañada.
No sólo puede ocurrir AKI en ausencia de signos de hipoperfusión macrohemoynamic
). Esta prolongada tránsito puede traducir directamente en un mayor tiempo de exposición de el endotelio y las células epiteliales tubulares vecinos a
activados, los leucocitos de citoquinas secretoras y de otros PAMPs y que en última instancia DAMPS amplifican la señal inflamatoria
y causar un mayor estrés oxidativo. Las células epiteliales tubulares expuesto a esta señal amplificada luego actuar como dianas primarias
para esta alarma; responder a ella por sometidos a estrés oxidativo, vacuolización y adaptación al medio microtubular
Estimulacion paracrina del segmento S1 células epiteliales tubulares produce un estallido oxidativo en el epitelio tubular segmento S2 y S3
células, que se histológicamente apreciados por la generación de vacuolas apical. Este estallido oxidativo puede potencialmente alterar la función mitocondrial por
la respiración desacoplamiento, que a su vez conduce a un desequilibrio energético, la producción de ROS / RNS, y la pérdida de potencial de membrana mitocondrial. Todas estas alteraciones
debe activar la apoptosis, y sin embargo, esto no se ve durante la IRA inducida por sepsis. Por lo tanto, la hipótesis de que la célula epitelial tubular coordina una respuesta a esta
'' Señal de peligro '' que evita la apoptosis de disparo y permite a la célula para sobrevivir al menos durante un periodo limitado de tiempo. Consideramos que esta respuesta es orquestada por
mitocondrias y se centra en la regulación del metabolismo de energía por diferentes vías: (a) priorizado la utilización de energía, que inhibe el transporte de electrolito
a través de las membranas citoplasmática la síntesis de proteínas y bloques; (B) induce la autofagia, un proceso por el cual las mitocondrias disfuncionales son engullidos por
autofagosomas, y sus componentes se lisan y se reciclan como una fuente de energía; (C) induce la detención del ciclo celular. El ciclo celular es un proceso normal por el cual
la célula se prepara para someterse a la mitosis. Parece que hay puntos de control específicos a lo largo de este ciclo en el que la célula '' evalúa '' si hay suficiente energía para
pasar a la siguiente etapa. Es de suponer que, en el contexto de desequilibrio energético (como sepsis), la célula es incapaz de superar esos puestos de control y comunicados
mediadores que detienen el ciclo para evitar la realización de una tarea potencialmente letal. Tales mediadores (TIMP-2 y IGFBP-7) se han validado como la mejor
predictores de riesgo de LRA en pacientes críticamente enfermos (69), y que afirman que pueden estar involucrados en, primero, deteniendo el ciclo celular del epitelio tubular y, en segundo lugar, la
señalización paracrina de las células tubulares distales. Por último, la hipótesis de que el vínculo entre la lesión tubular y la dramática disminución de la TFG es la activación de TGF. Al Igual
la célula tubular regula a la baja transporte iónico apical, cloruro acumula en el lumen tubular. Esto aumenta la carga de cloruro entregado a la mácula densa,
activación de TGF. La constricción de la arteriola aferente por este mecanismo disminuye la TFG y, por tanto reproduce el fenotipo clínico de la IRA inducida por sepsis.
las mitocondrias están íntimamente involucrados en la regulación del ciclo celular
La asignación de las 3 primeras categorías de la clasificación está basada en la CrS, la disminución de la TFG y la diuresis.
Esta correspondencia es arbitraria y no está sustentada en la evidencia. Una cohorte prospectiva evaluó la capacidad de la
clasificación RIFLE para predecir la mortalidad en pacientes en
(28) Unidades de Cuidados Intensivos : La estratificación según Creatinina sérica se correlacionó robustamente con la
predicción de la mortalidad, mientras que la diuresis no se comportó como un factor de riesgo independiente. Por ello es
útil remarcar que para la clasificación de pacientes según los
criterios de RIFLE, debe emplearse el criterio que posicione alpaciente en el mayor riesgo.
Siendo que de los 3 criterios utilizados para la categorización de los pacientes, el cambio a partir de la CrS basal es el que ha
demostrado más consistentemente una relación con la (28) mortalidad ; es una grave limitación el hecho de no poder
calcular este parámetro en pacientes sin mediciones basales
de Creatinina.
La correlación fisiológica entre el cambio en la CrS y la disminución de la TFG no son las reportadas por la clasificación
RIFLE. Un incremento de 1,5 en la CrS corresponde a una
disminución en la TFG de 33%, no de el 25% asignado por
(29) RIFLE .