Este documento describe la anatomía y fisiología del recto y ano. Explica que el recto mide entre 12-15 cm y está rodeado por fascia. También describe las hemorroides, fisuras anales, abscesos, y fistulas anales, incluyendo sus causas, síntomas y tratamientos. Finalmente, resume las pruebas y procedimientos utilizados en el diagnóstico y tratamiento de condiciones anorrectales.
El Drenaje Venoso de los miembros inferiores se realiza por dos sistemas:
1. El Superficial situado en la piel en el espesor del tejido celular subcutáneo y por fuera de la aponeurosis de envoltura muscular.
2. El Profundo situado en el espesor de las masas musculares, es decir por dentro de la aponeurosis, y satélite de los vasos arteriales.
El Drenaje Venoso de los miembros inferiores se realiza por dos sistemas:
1. El Superficial situado en la piel en el espesor del tejido celular subcutáneo y por fuera de la aponeurosis de envoltura muscular.
2. El Profundo situado en el espesor de las masas musculares, es decir por dentro de la aponeurosis, y satélite de los vasos arteriales.
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CLASE SOBRE FLEBOPATÍAS CRÓNICAS, DICTADA POR EL DR. ARIEL ALVAREZ, EN EL MARCO DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL SOBRE PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS NO TRAUMÁTICAS, DR. ISIDORO ROSENBERG, PROPUESTA ACADÉMICA 2016
patología quirúrgica de ano y recto...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. • RECTO Y ANO
• Recto mide 12 - 15 cm de largo
3 Pliegues submucosos HACIA SU LUZ
Valvulas de Houston
• POSTERIOR - FASCIA PRESACRA --> separa al recto del plexo venoso presacro y nervios pelvicos.
• ANTERIOR - FASCIA (DENONVILLIERS) --> Separa al recto de la prostata y vesiculas seminales en hombre y de la vagina en mujeres.
• EN S4 se extiende hacia adelante y abajo la FASCIA RECTOSACRA (WALDEYER) y se inserta la fascia propia de la union anorrectal.
• LIGAMENTOS LATERALES - Apoyan al recto inferior
• CONDUCTO ANAL QUIRURGICO mide 2 - 4 cm y es mas largo en hombres, inicia en la union ANORRECTAL y termina en el BORDE ANAL.
• LINEA DENTADA (PECTINADA) --> Es el punto de transicion entre MUCOSA RECTAL CILINDRICA Y ANODERMO ESCAMOSO. Rodeada de
pliegues mucosos (columnas de morgani / aqui desembocan CRIPTAS ANALES (SON LA FUENTE DE ABCESOS CRIPTOGLANDULARES)
• ZONA ANAL DE TRANSICION (epitelio cilindrico / Cuboidal escamoso)
• ANODERMO ESCAMOSO
• LINEA DE HILTON DELIMITA EL ESPACIO ANAL.
• EN EL RECTO DISTAL ESTA EL ESFINTER ANAL INTERNO (EAI) (MUSC. Liso Engrosado) esta rodeado por el esfinter anal externo (EAE) es una
extension del musculo PUBORRECTAL . Los musculos puborrectal/ILIOCOCCIGEO/PUBOCOCCIGEO (FORMAN EL MUSCULO ELEVADOR DEL
ANO)
4.
5. ------------------------RIEGO ANORRECTAL
Mesenterica INF--> Hemorroidaria Superior (RECTO SUPERIOR)
ILIACA INTERNA --> Hemorroidaria media
ILIACA INTERNA --> PUDENDA INTERNA --> HEMORROIDARIA Inferior
------------------------VENOSO (PARALELO)
Hemorroidaria Superior --> MESENTERICA INFERIOR
Hemorroidaria Media --> VENA ILIACA INTERNA
Hemorroidaria Inferior--> VENA PUDENDA --> ILIACA INTERNA
PLEXO HEMORROIDARIO DESEMBOCA EN LAS 3 VENAS (MESENTERICA/ILIACA INT/PUDENDA)
------------------------ NERV
SIMPATICO (L1-L3)-Plexo preaortico /PARSIMPATICO (S2-S4) - PLEXO PELVICO (LOS 2 TIPOS
INHIBEN LA CONTRACCION DEL ESFINTER)
ESFINTER ANAL EXTERNO Y PUBORRECTAL -- HEMORROIDARIA INF. PUDENDO INT.
6.
7. ============================== FISIO
ELEVACION DE PRESIONES INTRABD/RECTAL/RELAJACION DEL PISO PELVICO--
LA DISTENSION DEL RECTO CAUSA la relajacion (EAI) -CONTENIDO ENTRA EN CONTACTO CON
CDTO. ANAL (REFLEJO DE MUESTREO)
Si no hay defecacion se relaja el recto y desaparece ganas de defecar (RESP. de acomodacion)
8. ---------------------------
ULTRASONIDO ENDORRECTAL SE USA PARA VALORAR la profundidad de lesiones Neoplasicas en
Recto.
(Diferenciacion de polipos benignos y tumores invasivos por la integridad de la submucosa)
(METASTASIS GANGLIONARES)
ULTRASONIDO ENDOANAL [Diferencia (EAI) (EAE)] ( DELINEAR FISTULAS ANALES) (RECONOCER
DEFECTOS DEL ESFINTER)
Valoracion Piso pelvico ( incontinencia/estrenimiento/prolapso rectal/obstruccion etc)
SANGRE OCULTA EN ESCES (PSOF)
- Detectar neoplasias de colon/RECTO asintomaticas
MARCADORES TUMORALES
Ca Colorrectal (Elevacion de antigeno CARCINOEMBRIONARIO [CEA]) {{INESPECIFICO}}
9. Dolor ABD inespecifico para RECTO/COLON
Dolor Pelvico - (Tenesmo- puede ser por masa rectal o retrorectal)
Dolor Anorrectal - 2dario a FISURA anal/ ABCESO/FISTULA PERIRRECTAL.
-Neoplasias anales/ Infeccion perianal/Padecimiento dermatologico.
INCONTINENCIA (ANATOMICA/NEUROGENA)
La causa traumatica mas comun de incontinencia - Lesion del esfinter anal en parto vaginal.
(Operacion anorrectal/lesion por cuerpo extrano/fractura pelvica..
PRUEBA DE LATENCIA MOTORA TERMINAL (RECONOCE NEUROPATIA)
MANOMETRIA ANAL ( MIDE PRESIONES ) DECOGRAFIA ( IDENTIFICA PROLAPSO RECTAL )
PROCTOLECTOMIA TOTAL - SE QUITA COLON RECTO ANO Y EL ILEON SE ANASTOMOSA A LA PIEL
(DE BROOKE)
PROCTOLECTOMIA DE RESTAURACION - SE QUITA COLON Y RECTO - Pero se dejan los musculos
del esfinter anal y parte decl conducto anal distal. ANASTOMOSIS ILEON -ANO
10. Manifestaciones anales y perianales de CROHN son comunes 35%.
Apendices cutaneos casi asintomaticos.
Fisuras anales Profundas / Anchas / Laterales a la linea media (CROHN)
NO esfinterectomia/ actuar si son muy sintomaticas
PROCTITIS =INFLAMACION DEL RECTO Y ANO (INFECC/FARMACOS/ALERGIAS/CROHN)etc..
NO PROCTITIS DE CROHN - ESFINTEROTOMIA INTERNA PARCIAL
ABCESOS RECURRENTES / FISTULAS anales (CROHN)
ULTRASONIDO ENDOANAL..
11. Hemorroide - Cojinete de Tej. Submucoso / vascularizado y fibras de musculo liso, localizadas en
conducto anal.
Existen 3 cojines hemorroidarios
Anterior y Posterior - Derecha
Lateral - Izquierda
Ayudan al cierre completo del conducto anal en reposo (evitan incontinencia)[SON NORMALES]
Se tratan solo si son sintomaticas...
EXTERNAS (DOLOR/PRURITO/DIFICULTAD DE HIGIENE/) (NO SANGRAN)
Distales a la linea dentada, recubiertas de anodermo{SENS} (La trombosis es dolorosa)
Apendice cutaneo es piel fibrosa remanente de una hemorroide trombosada
INTERNAS ( Asintomaticas/Sangrado/Prolapso) {causan dolor si prolapsan y necrosan -
Estrangulacion/Encarcelacion)
Cercanas a la linea dentada, mucosa anorrectal{NO SENS.}/ Pueden prolapsarse o sangrar pero
rara vez causan dolor.
12. 1er Grado - Abultan el conducto anal y se pueden prolapsar mas de la linea dentada.
2do grado - Prolapsan a traves del ano pero se reducen espontaneas.
3er grado - Prolapsan a traves del ano pero se reducen manualmente.
4to grado - Prolapsan a traves del ano pero no pueden reducirse (estrangulan)
Si hay hemorroides internas y externas combinadas (GRANDES/SINTOMATICAS)
[Hemorroidectomia]
En personas con hipertension portal es comun VARICES RECTALES SANGRANTES (DX dif.) si tamb
tiene hemorroides se debe evitar la hemorroidectomia por riesgo de sangrado masivo.
++ LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO / HEMORROIDECTOMIA - WHITE HEAD
13. Fisura anal - Desgarro del anodermo distal a la linea dentada.
-Traumatismo/Paso de heces duras/Diarrea prolongada/CROHN (FISURA CRONICA LATERAL)
tmb..
VIH - TB - Leucemia.
Mala cicatrizacion --Fisura cronica
La mayoria OCURRE EN LA LINEA MEDIA POSTERIOR.
SX- Dolor al defecar/ Hematoquezia / Espasmo anal intenso-doloroso despues de la defecacion/
- NO tacto rectal sin anestesia ( Fisura aguda es superficial y cicatriza)
(cronica - Ulceracion y levantamiento de bordes observando fibras blancas del EAI)
Ablandadores de heces/Jalea de lidocaina 2%/Asientos tibios/DILTIACEM ORAL-TOPICO
cicatrizar|
BOTOX PARA EVITAR ESFINTERECTOMIA EN FISURAS CRONICAS../ SI NO ESFINTERECTOMIA
INTERNA LATERAL
14.
15.
16. ABCESOS
Infeccion Criptoglandular en plano interesfinteriano (causa principal de lesiones supurativas)
Sus conductos atraviesan el esfinter interno y llegan a las criptas anales en la linea dentada.
Infeccion de glandula anal --> ABCESO que crece y disemina en espacio peri anal/perirrectal
ESPACIO PERIANAL - Rodea al ano y continua con la grasa de gluteos.
Dx TUMEFACCION DOLOROSA EN EL BORDE ANAL
Tx Incision en cruz sobre el abceso.
17. Espacio Isquiorrectal - A los lados y atras del ano, limitado en la parte interna por (EAE) a los
lados por el isquion - arriba por el elevador del ano inferior por tabique transverso.
Dx TUMEFACCION DOLOROSA A AMBOS LADOS DE LA FOSA ISQUIORRECTAL/ABCESO
HERRADURA (TACTO RECTAL)
Tx Incision en la piel supradyacente al abceso
Espacio Interesfinteriano - Separa los esfinteres (EAE) (EAI). Llega hasta pared rectal.
Dx Dificil Dx se requiere examen bajo anestesia (poca tumefaccion/ DOLOR ARRIBA Y ADENTRO
DEL AREA ANAL, aumenta con tos y estornudo / EL DOLOR IMPIDE EL TACTO RECTAL)
Tx Drenaje por esfinterotomia interna.
ESPACIO SUPRAELEVADORES - Arriba del elevador del ano a los lados del recto y comunicados
posteriormente.
18. Abceso pelvicos y Supraelevadores son raros y
pueden ser por: (extension de un abceso
interesfinteriano o isquiorrectal) o la extension
de un abceso intraperitoneal hacia abajo.
Dx Tacto rectal-masa abultada e indurada
arriba del anillo anorrectal.
ABCESO SUPRAELEVADOR DEBIDO A ABCESO
ISQUIORRECTAL SE DRENA POR FOSA
ISQUIORRECTAL PERO PUEDE OCASIONAR ESTE
DRENAJE {{FISTULA EXTRAESFINTERIANA}}
19. **SEPSIS PERIANAL EN INMUNOCOMPROMETIDO
No infecc (sintomatica) / Se pueden curar con antibioticos de amplioespectro
(BIOPSIA/ANTIBIOG.)
**INFECCIONES NECROSANTES DEL TEJIDO BLANDO DEL PERINEO (RARA)
Abceso criptoglandular mal drenado o infeccion urogenital. + comun inmunocomprometidos.
Piel necrotica/ampollas/crepitaciones - Toxicidad sistemica/inestabilidad hemodinamica
-Reseccion QX de tejido no viable/ ANTIBIOTICOS AMPLIOESPECTRO
Espacio posanal profundo - Union de espacios isquiorrectales.
20. FISTULA ANAL
El drenaje de un abceso anorrectal cura al 50% y al otro 50% le ocasiona una fistula anal
persistente.
Cripta infectada (abertura interna) - Sitio de drenaje previo comunmente (Abertura externa)
La mayoria son de origen criptoglandular (Traumatismos/CROHN/CA/Radiacion/Infecciones TB.
Si no cicatriza sospechar causas no criptoglandulares.
--DX Drenaje/trayecto indurado Guante de seda/
Regla de GOODSALL
21. A) FISTULA INTERESFINTERIANA - Avanza por el esfinter interno distal y espacio
interesfinteriano hasta la abertura externa cerca del borde anal. (FISTULOTOMIA)
B) Fistula TRANSESFINTERIANA - Por abceso isquiorrectal/ a traves de esfinteres interno y
externo / HERRADURA/// (ESFINTEROTOMIA O SI SON ALTAS SE TRATAN CON UN SEDAL.)
C) Fistula SUPRAESFINTERIANA - Interesfinteriano y sigue hacia arriba por el esfinter externo.
TX SEDAL
D) Fistula EXTRAESFINTERIANA - Aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos
esfinteres para salir a los lados. TX (DRENAJE Y SEDALES) PROCTOSCOPIA SI NO CIERRA.
SEDAL(Seton) -- DREN a traves de la fistula que conserva el drenaje, induce fibrosis.
N.gonorroeae - Causa mas comun de proctitis bacteriana (Dolor/Tenesmo/Hemorragia
rectal/Exudado mucoso)
CHANCRO O FISURA ATIPICA (SIFILIS T.pallidum)