Anatomía y fisiología esofágica. Divertículos esofágicos, Acalasia, ERGE. Clasificaciones y reparaciones quirúrgicas y médicas.

1. PATOLOGÍA ESOFÁGICA
Meza Pool
Estudiante de Medicina Humana
Perú

2. HISTORIA
Emslie: “La historia de la cirugía esofágica es la de unos hombres que pierden de manera repetida
ante un adversario más fuerte que ellos, y aún así persisten en esta lucha tan desigual hasta que
llegan a comprender la naturaleza de los problemas y consiguen ganar la guerra”.

3. • Papiro quirúrgico egipcio (3000-2500 a.C.). Tratamiento con éxito de “una herida
abierta en la garganta que penetraba hasta el esófago”.
• Dobromysslow (1901). Primera resección esofágica segmentaria intratorácica con
anastomosis primaria.
• Franz Torek (1913). Primera esofagogastrectomía subtotal.
• Leipzin (1920). Primero en usar estómago para sustituir esófago.
• Oshava (1933). Primero en usar estómago para sustituir esófago CON ÉXITO.
• Ivor Lewis (1946). Acceso esofágico vía hemitórax derecho.
• Orringer y Sloan (1978). Perfeccionamiento de la operación con técnica transhiatal.

4. EMBRIOLOGÍA

5. Formación del intestino
• Plegamiento cefalocaudal y lateral del embrión
• Incorporación de parte de saco vitelino recubierto de endodermo: intestino primitivo
(sin salida)
• Anterior (tubo faríngeo a evaginación hepática): esófago
• 3º sem: divertículo ventral (árbol traqueobronquial)
• Tabique traqueoesofágico: Primordio respiratorio ventral y esófago dorsal
• 4-5º sem: alargamiento esofágico (debido a veloz crecimiento cardiaco y hepático)
• Obliteramiento de luz esofágica en la carina
• Medio
• Posterior

6. Regulación molecular – Intestino primitivo
• Interacción entre endodermo y mesodermo esplácnico:
diferenciación
• Endodermo: proteína Sonic hedgegog (SHH)
• Mesodermo: código HOX: tipo de estructura a formar
• Orden a endodermo de formar componentes intestinales

7. Diferenciación del endodermo
• Fase inicial gestacional: formación revestimiento endotelial
• 6-8º sem: epitelio cilíndrico estratificado
• 10º sem: epitelio ciliado
• 12º sem: crecimiento epitelial único basal
• 4-5º mes: epitelio cilíndrico escamoso estratificado

8. Desarrollo muscular del mesodermo
• 6º sem: estrato de mesodermo indiferenciado y un estrato circular de mioblastos
(inferior con fibras musculares longitudinales)
• 2/3 inf: músculo liso (mesodermo esplácnico) inervado por plexo esplácnico
• 12-15º sem: 1/3 sup: músculo estriado (arcos branquiales caudales) inervado por N.
vago
• Aparecen células ganglionares en el plexo mientérico, mientras que el
• 10-12º sem: músculo longitudinal queda claramente definido
• Mucosas musculares
• Pliegues mucosos (crestas mesenquimatosas longitudinales)
• 14º sem: 1º deglución
• Final 4º mes: establecimiento claro de la deglución

10. ANATOMÍA

11. Segmentos:
- Faríngeo
- Cervical
- Torácico
- Abdominal
Posición:
LM desviada a izquierda hasta la
carina, desvía a derecha por cayado
aórtico, posterior a bronquio
principal izquierdo desviada a
izquierda
Longitud: 25-30 cm
Mediastino posterior
“Reloj de arena”
EES
EEI
4-5 cm
3-5 cm

12. RELACIONES

13. Músculo constrictor inferior de la faringe
Junto a constrictores faríngeos
oblicuos anclan la faringe y
laringe a boca y paladar.
Deglución y habla.
EES
MUSCULATURA

14. Músculo circular en el área en forma de V (de Laimer)
Porción (músculo) cricofaríngea del
constrictor inferior de la faringe
EES
MUSCULATURA

15. Entre fibras oblicuas músculo tirofaríngeo y
fibras horizontales músculo cricofaríngeo:
Divertículo de Zenker
Killian’s dehiscence
(Triángulo de Killian)
MUSCULATURA

16. Mucosa
- Vasos
- Glándulas
- Plexo neural Meissner
- CI (2)
- LE
- Estriado (2/3 ↑)
- Liso (1/3 ↓)
Plexo de Auerbach
- Tejido conjuntivo
- Red ganglionar
Collarín de Helvetius:
transición de CI a CM en la
escotadura cardial (incisura)
CAPAS

17. Epitelio escamoso
Epitelio cilíndrico
1-2 cm
esófago
distal
CAPAS

18. Estrechamiento anatómico
• 3 áreas de estrechamiento
• M. cricofaríngeo: 14 mm D
• Constricción broncoaórtica: 15-17 mm D
en D4 (bajo la carina)
• Constricción diafragmática: 16-19 mm D
• 2 áreas de dilatación: 2-5 cm D
• Superior
• Inferior

19. Unión gastroesofágica (UGE)
• 4 puntos anatómicos
• 2 endoscópicos
• Línea Z (salvo esófago de Barret)
• Unión 2/3 sup con 1/3 inf
• 2 externos
• Collarín de Helvetius (asa de Willis)
• Almohadilla adiposa gastroesofágica

20. Línea en zigzag (Z): unión
de las mucosas esofágica y
gástrica
Anillo adiposo subhiatal
(almohadilla adiposa)

21. M. cricofaríngeo: A.
tiroidea superior
Rama esofágica de la arteria
tiroidea inferior
Arterias
esofágicas
aórticas
Rama esofágica de
la arteria bronquial
derecha
Ramas descendentes
de A. tiroidea inferior
Arterias
intercostales
Ramos
ascendentes
Arteria tiroidea
inferior
Segmento cervical
Segmento torácico
Segmento abdominal
ARTERIAS

22. Arteria tiroidea superior
ARTERIAS

23. Rama recurrente
del esófago
Arterias frénicas inferiores
Ramos
ascendentes
gástrica izquierda
ARTERIAS

24. Vena tiroidea inferior
Vena intercostal
superior izquierda
Venas (plexo)
esofágicas
Vena intercostal
superior derecha
6º vena intercostal
posterior derecha
Segmento cervical
Segmento torácico
VENAS

25. Vena frénica inferior izquierda
Vena gástrica (coronaria)
izquierda
Venas gástricas cortas
Segmento abdominal
VENAS

26. Submucosa
Muscularis
2/3 superiores:
Flujo ASCENDENTE
1/3 inferior:
Flujo DESCENDENTE
Ganglios
paratraqueales
Ganglios
traqueobronquiales
Ganglios cervicales
profundos (yugulares
internos)
Conducto torácico
Ganglios
retrocardiacos
Ganglios
subcarinales
Ganglios
paraaórticos
Ganglios pulmonares
inferiores
LINFÁTICOS

27. Ganglio superior
del cuello (N. vago)
Ganglio estrellado
(cervicotorácico)
Parasimpático
Tronco simpático
cervical
Tronco simpático
torácico
Plexo esofágico
anterior
Nervios esplácnicos
torácicos mayores
Nervio laríngeo
superior
Nervio vago (X)
Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Nervio laríngeo
recurrente derecho
N. laríngeo externo
- M. constrictor
faríngeo inferior
(MOTOR)
- M. cricotiroideo
(MOTOR)
N. laríngeo interno
- Laringe (SENSITIVO)
Inervación
- Esófago cervical
- M. cricofaríngeo
N. laríngeo interno
- Ronquera, aspiración
Plexo de Auerbach y
Plexo de Meissner
Peristaltismo 2 cm
superior a diafragma
INERVACIÓN

28. INERVACIÓN

29. FISIOLOGÍA

30. • Funciones:
• Transportar material de faringe a estómago
• Deglución hasta contracción posrelajación de EEI
• Limitar la cantidad de aire que entra al estómago
• Limitar la cantidad de material que refluye del
estómago
• Flujo unidireccional y sin esfuerzo

31. Valores manométricos normales
PARÁMETROS VALORES
Esfínter esofágico superior (EES)
Longitud total 4-5 cm
Posición en reposo 60 mmHg
Tiempo de relajación 0.58 s
Presión residual 0.7-3.7 mmHg
Esfínter esofágico inferior (EEI)
Longitud total 3-5 cm
Longitud abdominal 2-4 cm
Presión en reposo 6-26 mmHg
Tiempo de relajación 8.4 s
Presión residual 3 mmHg
Contracciones del cuerpo esofágico
Amplitud 40-80 mmHg
Duración 2.3-3-6 s

32. Fase orofaríngea de la deglución (1.5 s)
1. Elevación de la lengua y mezcla con saliva. Forma bolo blando
que se empuja a orofaringe posterior.
2. Retroceso de la lengua. Impulso de bolo alimenticio a
hipofaringe.
3. Elevación de paladar blando. Cierre de paso de bolo a
nasofaringe.
4. Elevación de hueso hioides (hacia delante y arriba). Facilita
desplazamiento de epiglotis debajo de la lengua.
5. Elevación de laringe. Se abre espacio retrolaríngeo.
6. Inclinación de epiglotis (hacia atrás). Se cubre apertura laríngea
para prevenir aspiración.
DEGLUCIÓN

33. Fase esofágica de la deglución
Esfínter esofágico superior (EES)
Peristaltismo (contracción peristáltica)
Esfínter esofágico inferior (EEI)
DEGLUCIÓN
- Relajación
- Contracción de M. constrictor faríngeo
posterior
- Presión positiva cervical
- Presión negativa intratorácica
- Cierre de EES (luego de 0.5 s) con presión
90 mmHg y dura 2-5 ms
- Se impide reflujo
- Recupera presión al pasar bolo por esófago
medio
Primaria
- Progresiva descendente (2-4 cm/s), llega a
EEI en 9s. Es voluntaria.
- Presión intraluminal de 40-80 mmHg
Secundaria
- Progresiva, por distensión o irritación. No es
voluntaria.
Terciaria
- Ondas simultáneas, no progresiva, no
peristáltica, mono/multifásica,
voluntaria/espontánea entre degluciones
- Descoordinada (espasmos esofágicos)
- Longitud mínima fisiológica: 2 cm (1 cm abdominal mínimo)
- Punto de inversión respiratoria (PIR)
- Presión esofágica - a + (inspiración)
- Presión esofágica + a - (espiración)
- Relajación de EEI (luego de 1.5-2.5 s) que dura 4-6 s
- Contracción posrelajación de EEI
- Recupera presión

34. • Reflujo gastroesofágico normal por apertura espontánea de EEI
• Características de un EEI competente:
• Presión adecuada
• Longitud adecuada
• Simetría radial
• Motilidad esofágica y gástrica
• Características de un EEI incompetente:
• Presión no adecuada
• Longitud no adecuada
• Asimetría radial
• Dismotilidad esofágica y gástrica
• Alteraciones en los NT, hormonas y péptidos reguladores del tono
REFLUJO

35. TRASTORNOS NEUROMUSCULARES
DIVERTÍCULOS

36. • Alteración motora primaria o anomalía del EES o el EEI
• Zonas de mayor frecuencia
• Faringoesofágica (de Zenker)
• Parabronquial (mesoesofágica)
• Epifrénica (supradiafragmática)
• Según capas que abarcan (herniación de pared, evaginación)
• Verdaderos: mucosa, submucosa y muscularis
• Por tracción: adherencia de ganglios linfáticos mediastínicos inflamatorios
extraesofágicos al cicatrizar y contraerse
• Falsos: mucosa y submucosa
• Por pulsión: presión intraluminal elevada generada por algún trastorno de la motilidad
(de Zenker y, epifrénica por pulsión)

37. Divertículo faringoesofágico (de Zenker)
• Acalasia cricofarínea
• > 60 años
• Baja elasticidad tisular y tono muscular
• Herniación del triángulo de Killian

38. SINTOMATOLOGÍA
- Tos persistente
- Hipersalivación
- Disfagia intermitente
- Regurgitación
- Halitosis
- Cambios en la voz
- Dolor retroesternal
- Infecciones respiratorias
- Evasión de situaciones sociales
COMPLICACIONES
- Neumonía por aspiración
- Absceso pulmonar
DIAGNÓSTICO
- Esofagografía de bario
(RX lateral)
- Endoscopía

39. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Reparación abierta
- Resección (diverticulectomía)
- Fijación (diverticulopexia)
- Anestesia general
- Abordaje lado izquierdo cuello
- Miotomía tirofaríngea y cricofaríngea
proximal y distal
- < 2 cm o tejido débil: diverticulopexia
- > 5 cm o tejido bueno: diverticulectomía
- Tiempo Qx: 1h
- Estancia hosp: 2-3 d
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
- Técnica de Dohlman
- División endoscópica de la pared común
(láser o grapadora)
- Anestesia general
- Intervención transoral
- Se divide M. cricofaríngeo distal
- Obliteración de bolsa herniaria
- > 2-5 cm
- Tiempo Qx: <1h
- Esancia hosp: 1 noche

40. Divertículo mesoesofágico
• Lado derecho (más frecuente)
• Inflamación de ganglios linfáticos mediastínicos
• Tuberculosis
• Histoplasmosis
• Mediastinitis fibrosante
• Traccionan pared esofágica y forman divertículo
verdadero en esófago medio
• Pueden deberse también a trastorno primario de la
motilidad
• Acalasia
• Espasmo esofágico difuso (EED)
• Trastorno inespecífico de la motilidad esofágica (TIME)

41. SINTOMATOLOGÍA
- Asintomáticos
- Disfagia
- Dolor torácico
- Regurgitación
- Tos crónica (fístula broncoesofágica)
- Hemoptisis (erosión esofágica de
linfático a vaso sanguíneo y árbol
bronquial)
DIAGNÓSTICO
- Esofagografía de bario (RX lateral)
- TC
- Endoscopía
- Manometría

42. TRATAMIENTO MÉDICO
- Paciente asintomático
- Antituberculina
- Antifúngicos
- < 2 cm: observación
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Paciente sintomático: indicación
- > 2 cm: indicación
- Diverticulopexia
- Divertículo pende de aponeurosis vertebral
torácica
- Pacientes con dolor torácico intenso o
disfagia marcada y una anomalía motora:
esofagomiotomía larga

43. Divertículo epifrénico
• 1/3 distal esofágico junto al diafragma a menos de 10 cm de la UGE
• Frecuentes en el lado derecho y suelen ser de boca amplia
• Aumento de grosor de musculatura esofágica distal o de presión intraluminal
• Son divertículos por pulsión (falsos)
• Se asocian a
• EED
• Acalasia
• TIME
• Etiología congénita (síndrome de Ehlers-Danlos) o traumática

44. SINTOMATOLOGÍA
- Asintomáticos
- Disfagia
- Dolor epigástrico
- Regurgitación
- Anorexia
- Pérdida de peso
- Tos crónica
- Halitosis
DIAGNÓSTICO
- Esofagografía de bario (RX lateral)
- Manometría
- Endoscopía

45. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Paciente sintomático: indicación
- > 2 cm: indicación
- Esofagomiotomía larga
- Diverticulopexia
- Miotomía desde cuello diverticular hasta EEI
- Diverticulectomía

46. TRASTORNOS MOTORES
ACALASIA
Trastornos primarios Trastornos secundarios
Acalasia
EED
Esófago en cascanueces
EEI hipertenso
Motilidad esofágica ineficaz (MEI)
TIME

47. • «Imposibilidad de relajarse»
• Esfínter mantiene un tono constante con períodos de relajación
• Incidencia: 6 por 100’000 personas/año
• Ambos sexos de mediana edad
• Afecta músculo esofágico y EEI
• Progresa a carcinoma en 20 años (8%)
ETIOLOGÍA
- Patogenia idiopática
- Degeneración neurógena infecciosa
- Stress psicológico intenso
- Traumatismos
- Pérdida drástica de peso
- Enfermedad de Chagas
LESIÓN PRIMARIA
- Destrucción de nervios que inervan a EEI
LESIÓN SECUNDARIA
- Degeneración de función neuromuscular cuerpo esofágico
- Hipertensión del EEI
- Imposibilidad para relajar EEI durante la deglución faríngea
- Presurización esofágica
- Dilatación esofágica
- Pérdida del peristaltismo progresivo

48. SINTOMATOLOGÍA
- Disfagia (de líquido progresa a sólidos)
- Regurgitación (alimentos no digeridos)
- Pérdida de peso
- Pirosis
- Asfixia posprandial
- Tos nocturna
- Come lento y beben gran cantidad de agua
- Dolor retroesternal intenso que remite
rápidamente
COMPLICACIONES
- Neumonía por aspiración
- Absceso pulmonar
- Bronquiectasias
MANOMETRÍA (DIAGNÓSTICO)
2 anomalías de EEI
- Hipertensión (>35 mmHg)
- Ausencia de relajamiento durante la
deglución
3 anomalías de cuerpo esofágico
- Presurización esofágica
- Contracciones especulares espontáneas
(sin peristaltismo progresivo)
- Ondas de escasa amplitud (ausencia de
tono muscular)
CLÍNICA

49. ESOFAGOGRAFÍA
*Espasmo de EEI
*Retraso de vaciado
*Dilatación de cuerpo esofágico
*Ausencia de ondas peristálticas
*Falta de relajación de EEI
*Ausencia de burbuja gástrica
*Dilatación masiva esofágica, gran tortuosidad y
esófago sigmoideo (megaesófago)
DIAGNÓSTICO
- Esofagografía de bario
- Manometría
- Endoscopía
DIAGNÓSTICO

50. TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Nitroglicerina sublingual
- Nitratos
- Antagonistas del calcio
- Dilatación con bujías
- Inyección de toxina botulínica en EEI
- Dilatación con balón hinchable tipo Grunztig
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Esofagomiotomía (miotomía laparoscópica de Heller modificada)
- Fundoplicatura de Touper o de Dor
- Paciente asintomático con megaesófago, resultado negativo posmiotomía,
estenosis por reflujo imposible de dilatar
TRATAMIENTO

51. Dilatación con balón
hinchable
Toxina botulínica
Remisión sintomática al cabo de 1 año 89 % 38 %
Dilatación con balón
hinchable
Cirugía
Perforación 4 % 1 %
Mortalidad 0.5 % 0.2 %
Resultados excelentes 60 % 85 %
TRATAMIENTO

52. ALGORITMO

53. ERGE

54. FISIOPATOLOGÍA
Presión de EEI
Musculatura intrínseca
esofágica distal
Permanecen en estado
de contracción tónica
Fibras en cabestrillo
del cardias
Presión baja de EEI
Reflujo
GE
Diafragma
↓ D AP hiato esofágico
en inspiración
Compartimento
abdominal
Relajación
espontánea de EEI
Acortamiento
Hernia
hiatal
Tipo I
Tipo II
Tipo III
ERGE

55. Tipo I Tipo II Tipo III
Por deslizamiento Paraesofágica rodante Mixta
HERNIA HIATAL

56. SINTOMATOLOGÍA
- Pirosis (epigástrica y retroesternal)
- Regurgitación (alimentos digeridos)
- Disfagia (mayor a sólidos)
- Síntomas extraesofágicos
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Ingesta continua de agua durante entrevista
- Inclinación hacia delante al sentarse e
hiperinsuflación pulmonar
- Erosión dentaria
- Enrojecimiento de mucosa orofaríngea
- Signos de sinusitis crónica
- Anemia
- Ganglios supraclaviculares anómalos
- Dolor retroesternal que aparece a la palpación
(descarta ERGE)
CLÍNICA

57. Prevalencia de los síntomas en la ERGE
SÍNTOMA PREVALENCIA (%)
Pirosis 80
Regurgitación 54
Dolor abdominal 29
Tos 27
Disfagia para sólidos 23
Ronquera 21
Eructos 15
Distensión abdominal 15
Aspiración 14
Sibilancias 7
Sensación de cuerpo extraño 4

58. DIAGNÓSTICO
Criterios endoscópicos de esofagitis de Savary-Miller modificada
(Índice modificado de Savary-Miller)
Grado I Eritema, edema, erosiones no confluentes por encima de la línea Z
Grado II Erosiones longitudinales confluentes no circunferenciales
Grado III Erosiones longitudinales confluentes y circunferenciales que sangran con facilidad
Grado IV Ulceración, estenosis y/o, acortamiento (esófago corto)
Grado V Esófago de Barret
ENDOSCOPÍA
Clasificación de Hill de anomalías de la válvula gastroesofágica
Grado I Extensión de borde muscular proximal por 3-4 cm sobre curvatura gástrica menor
Grado II Borde menos definido que grado I
Grado III Borde casi desaparece. Cierre periendoscópico deficiente.
Grado IV Borde desaparecido. Coexiste con hernia hiatal.
Esófago de Barret, Hernia hiatal, Lesión esofágica péptica, Carcinoma esofágico, etc.

59. DIAGNÓSTICO
MANOMETRÍA
*Para descartar trastornos primarios
de la motilidad.
*Capacidad de evacuación de
alimentos digeridos.
*3cm por encima de EEI.
1) Actividad peristáltica:
porcentaje de degluciones iniciadas
transmitidas con éxito a cada canal
(VN: >80%).
2) Amplitud de la onda peristáltica:
promedio de las presiones generadas
Distalmente durante las ondas
peristálticas transmitidas
eficazmente.
Así, la motilidad esofágica
ineficaz es <70% de 1 y <30
mmHg de 2.

60. DIAGNÓSTICO
DETERMINACIÓN DE pH
*Durante 24h.
*Electrodos registran fluctuaciones del pH entre 2-7 cada 5-10 cm.
*Paciente registra a horario en un diario presentación de síntomas.
1) número episodios de reflujo (pH < 4)
2) episodio de reflujo más largo
3) número episodios duraderos (> 5 min)
4) Alcance del reflujo en posición erecta y en decúbito
*Índice de DeMeester: [(Tiempo pH<4)/(Tiempo total estudio)]x100 (VN: <14.7)
Determinación de pH por impedancia.

61. DIAGNÓSTICO
ESOFAGOGRAFÍA
OTRAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
*Gammagrafía
*Laringoscopía

62. TRATAMIENTO MÉDICO
- Modificación del estilo de vida
- IBP (doble dosis), Antiácidos, procinétícos, bloqueador H2 (6 semanas)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO I
- Indicación: lesión esofágica grave y una resolución incompleta de síntomas o recaídas
*Fundoplicatura de Nissen-360º (abordaje del pilar izquierdo)
- Técnica laparoscópica
- Posición del paciente: Litotomía baja
- Posición del cirujano: entre las piernas del paciente
- Posición del ayudante: lado izquierdo del paciente
- Ventaja: visualización precoz y directa de vasos gástricos cortos y bazo
- 4 trocares y 1 retractor hepático: forman 2 triángulos equiláteros con un ángulo común medial
- 2 puertos más cefálicos (cirujano)
- 2 puertos caudales más cercanos (ayudante)
- Retractor hepático a izquierda de LM, región subxifoidea
- Disección de pilar izquierdo y curvatura mayor
- Ligamiento de vasos gástricos cortos liberación de fondo
- Disección de membrana esofágica sobre pilar izquierdo hasta identificar las fibras del mismo
- Liberación de pilar izquierdo
- Disección de pilar derecho
- Apertura de el epiplón menor y movilización hasta membrana frenoesofágica derecha
- No lesionar el vago anterior y el posterior
- Colocación de drenaje de Penrose periesofágico
- Reaproximación de pilares
- Desplazamiento de fondo posterior a anterior de esófago y fijación de fondo posterior a pilares
TRATAMIENTO

64. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO II
- Indicación: motilidad esofágica ineficaz
*Fundoplicatura parcial
- Diferencias mínimas respecto a los síntomas postoperatorios a 1 año cuando se compara con la
Fundoplicatura de Nissen.
- Se prefiere en pacientes que carecen de peristaltismo, sin que aumente el desarrollo de disfagia
- ANTERIOR
- Fundoplicatura de Dor y Thal: se crean con el fondo replegado sobre la cara anterior del esófago. Se
anclan al hiato y al esófago, al igual que en la fundoplicatura de 360º
- POSTERIOR
- Fundoplicatura de Toupet: toda la disección del esófago es idéntica a la de la fundoplicatura de 360º y
también se reaproximan los pilares.
- Desplazamiento del fondo posterior por detrás de esófago de izquierda a derecha
- Anclaje de fondo posterior a pilares y esófago
- Suturas más cefálicas: fondo, pilar, esófago
- Fijación por detrás a pilares mediante 2-3 suturas
- Sutura de fondo al esófago a lo largo de las caras anterolaterales (fundoplicatura de 220-250°)
TRATAMIENTO

66. COMPLICACIONES OPERATORIAS
- Neumotórax (5-8%)
- Lesiones gástricas y esofágicas (< 1%)
- Lesiones esplénicas y hepáticas (2.3%)
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
- Distensión abdominal
- Precoz: 30%
- 2 meses: 4%
- Disfagia
- Muerte
- < 0.5%
- > 80 años: 8.3%