Este documento describe los principales vasos sanguíneos de las extremidades inferiores, incluyendo la arteria femoral, la arteria femoral profunda, la arteria poplítea y sus abordajes quirúrgicos. Explica la anatomía de estas arterias, sus relaciones con los músculos y fascia circundantes, y los procedimientos para exponerlas quirúrgicamente.
En esta presentación se describe la técnica quirúrgica de la esplenectomía total y parcial por abordaje convencional. Anatomía, patologías y diagnóstico del bazo.
This presentation describes the surgical technique of partial and total splenectomy by conventional approach. Anatomy, pathology and diagnosis of the spleen.
Algo general sobre lo que es Amputación supracondílea, una introducción con su principal causa que es la diabetes y el pie diabético, y un general del procedimiento quirúrgico.
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Presentación del Residente Vásquez en la reunion semanal de residentes (enero 2015) en la que presenta y explica la técnica de separaciópn de componentes en el tratamiento de las grandes eventraciones.
TRATAMIENTO OPTIMO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
-ANTICOAGULACIÓN
-REMOCIÓN DE COÁGULO
En esta presentación encontraras el Estudio Attract
Conclusiones: Los resultados del Estudio Attract cambian nuestra práctica? NO
No todos los pacientes con TVP deben someterse aTDC
Autor de Presentación: Dr Gerardo Peón Peralta
Especialista en Angiología y cirugía Vascular
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2. Vasos
Femorales
• La
arteria
femoral
da
el
principal
aporte
sanguíneo
a
la
extremidad
inferior.
• Punto
de
reparo
anatómico
para
su
localización
es
el
ligamento
inguinal.
• El
espacio
femoral
se
delimita
por:
-‐Lateral:
músculo
iliopsoas.
-‐Medial:
Ligamento
lacunar.
-‐Posterior:
rama
superior
del
pubis.
-‐Anterior:
Ligamento
inguinal.
3.
4. Vasos
Femorales
• La
art.
Femoral
Proximal
y
su
vena
están
envueltas
en
una
cobertura
fibrosa
llamada
vaina
femoral.
• La
vaina
femoral
es
un
repliegue
de
la
fascia
endoabdominal
(fascia
transversalis
+
fascia
iliaca
+fascia
pecOnea).
• Al
interior
de
la
vaina
se
encuentra
un
septum
que
separa
la
arteria
de
la
vena,
la
cual
es
estrecha
excepto
hacia
medial
(vasos
linfáTcos).
5. Vasos
Femorales
•
El
recorrido
de
los
vasos
femorales
en
el
1/3
proximal
del
muslo
es
en
relación
a
un
espacio
muscular
denominado
triángulo
de
Scarpa.
• Triángulo
de
Scarpa:
-‐ Lateral:
m.
Sartorio.
-‐ Medial:
m.
Aductor
largo.
-‐ Superior:
Ligamento
Inguinal.
7. Trígono
Femoral
• La
Fascia
Lata
forma
su
hoja
anterior
la
cual
se
inserta
en
el
ligamento
inguinal.
• Esta
Tene
una
apertura
que
se
denomina
fosa
oval
a
través
del
cual
pasan
la
vena
safena
y
vasos
linfáTcos.
10. Exposición
de
Art.
Femoral
y
sus
ramas
• A
causa
del
gran
número
de
ramas
colaterales
con
la
art.
Iliaca
y
art.
Femoral
profunda
las
Femorales
se
manTenen
permeables
incluso
en
casos
avanzados
de
EAO,
embolia
o
trauma.
• Es
por
esto
que
la
Art.
Femoral
se
uTliza
como
siTo
de
anastomosis
de
Bypass.
11. Abordaje
Art
Femoral
Común
• Paciente
en
posición
supina.
• Preparación
de
campo
desde
abdomen
inferior
hasta
las
piernas,
campo
desde
ombligo
a
rodilla.
• Se
realiza
incisión
verTcal
en
relación
al
pulso
femoral.
• 1/3
sobre
ligamento
inguinal
y
2/3
bajo
éste.
• Cuando
no
se
palpa
pulso
la
incisión
debe
trazarse
en
punto
medio
entre
EIAS
y
tubérculo
del
pubis.
12. Abordaje
Art
Femoral
Común
• A
medida
que
se
profundiza
la
disección
se
encuentran
los
vasos
epigástricos
superficiales
y
circunflejos
iliacos
externos.
• Ligadura
meTculosa
de
vasos
linfáTcos.
• Apertura
de
Fascia
Lata
a
lo
largo
del
margen
medial
del
Sartorio.
• Apertura
de
la
vaina
femoral.
• Además
se
puede
acceder
a
la
Art.
Femoral
profunda
y
superficial.
16. Abordaje
Lateral
de
Art.
Femoral
Profunda
• Puede
ser
úTl
en
casos
en
que
se
necesite
entrada
directa
a
este
vaso.
• Infección
Protésica,
RDT
inguinal,
Fibrosis
postoperatoria.
• Incisión
verTcal
a
lo
largo
del
borde
lateral
del
Sartorio.
• Incisión
Fascia
Lata.
• Retracción
lateral
del
recto
femoral
expone
ramos
circumflejos
laterales.
• División
de
la
vena
circumfleja
femoral
lateral
permite
la
exposición
de
la
AFP.
• Disección
se
puede
prolongar
hacia
proximal
o
distal
según
necesidad.
17.
18.
19.
20.
Vasos
Poplíteos
•
La
arteria
Poplítea
se
exTende
desde
el
hiato
del
aductor
hasta
el
borde
inferior
del
musculo
popliteo.
25. Abordajes
Art.
Poplítea
• DisTntos
abordajes
pueden
considerarse
según
zonas:
supragenicular,
infragenicular
y
poplítea
media.
• Las
secciones
supra
e
infragenicular
se
abordan
en
casos
de
obstrucciones
de
bypass
proximales.
• Habitualmente
para
acceder
a
estas
zonas
se
ingresa
por
vía
medial.
• Para
tener
acceso
a
la
región
polplitea
media
se
uTliza
abordaje
posterior,
se
uTliza
en
casos
de
atrapamientos,
quistes
de
la
advenTcia
,flaps
inTmales
o
aneurismas.
26. Abordaje
medial
Art.
Poplítea
Supragenicular
• UTlizado
para
anastomosis
distal
de
bypass
femoropopliteo.
• Es
la
forma
más
cómoda
de
acceder
a
esta.
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
externamente
rotada
y
la
rodilla
flectada
en
30°.
• La
pierna
debe
ser
preparada
completa
por
si
se
requiere
ampliar
la
disección.
27. Abordaje
medial
Art.
Poplítea
Supragenicular
• Se
incinde
fascia
del
Sartorio
y
el
músculo
se
retrae
hacia
posterior.
• El
tendón
del
aductor
magno
puede
dividirse
para
lograr
mejor
exposición.
• No
lesionar
arteria
geniculada
ni
ramo
safeno
del
nervio.
• La
arteria
está
medial
a
la
vena
a
este
nivel
por
lo
que
al
abrir
la
vaina
esta
se
expone
en
forma
inmediata.
• En
general
hay
2
venas
acompañantes
con
ramos
que
es
necesario
ligar
para
obtener
mejor
exposición.
31. Abordaje
Lateral
Art.
Poplítea
Supragenicular
• Paciente
en
decúbito
dorsal
con
la
pierna
rotada
hacia
medial
y
rodilla
flectada
sobre
la
otra
pierna.
• Incisión
longitudinal
entre
bíceps
femoral
y
el
tracto
ilioTbial.
• Se
incinde
la
fascia
lata
posterior
a
la
unión
del
tracto
ilioTbial
y
lateral
al
septum
intermuscular.
• Los
vasos
se
encuentran
en
relación
al
tendón
del
bíceps
femoral
y
cara
posterior
del
fémur.
32.
33. Abordaje
Medial
Art.
Poplítea
Infragenicular
• Vía
de
abordaje
más
uTlizada.
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
en
rotación
externa
y
la
rodilla
flectada
en
30°.
• Incisión
longitudinal
más
menos
a
un
cenOmetro
del
borde
posterior
de
la
Tbia.
• Evitar
dañar
vena
safena.
• Se
incinde
fascia
crural
1
cm
posterior
a
la
Hbia
.
• Se
retrae
cabeza
medial
del
gastrocnemio
hacia
posterior.
• La
primera
estructura
que
se
idenTfica
al
ingresar
al
paquete
vasculonervioso
es
la
vena
Poplítea,
disección
cuidadosa.
34.
35.
36.
37.
38. Exposición
Lateral
Art.
Poplítea
Infragenicular
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
rotada
hacia
medial
y
rodilla
flectada.
• Incisión
se
exTende
desde
la
cabeza
fibular
por
su
tercio
proximal.
• Importante
localizar
el
n.
peroneo
común.
• Escindir
músculo
peroneo.
• Resección
de
tercio
proximal
de
la
ebula
.
• La
arteria
poplítea
se
encuentra
justo
bajo
el
lecho
de
este
hueso.
39. Exposición
de
Art.
Poplítea
media,
Abordaje
posterior.
• Se
uTliza
en
síndrome
de
atrapamiento
poplíteo
,
flaps
inTmales
y
aneurismas.
• Paciente
en
posición
prona
con
la
rodilla
ligeramente
flectada.
• Incisión
en
S
à
disminución
contractura
cicatricial.
• Trazo
superior
es
posteromedial,
trazo
horizontal
en
pliegue
de
la
rodilla,
trazo
inferior
lateral.
40. Abordaje
Posterior
Art.
Poplítea
• La
primera
estructura
que
se
idenTfica
es
la
vena
safena
menor
la
cual
debe
ser
ligada.
• Se
incinde
la
fascia
profunda
en
forma
verHcal
y
se
secciona
el
nervio
sural
medial
para
una
m e j o r
v i s i ó n
d e
l a s
e s t r u c t u r a s
neurovasculares.
• Los
vasos
poplíteos
se
localizan
medial
al
nervio
Tbial.
• La
arteria
se
localiza
medial
en
la
vaina
y
algo
más
profunda
que
la
vena.
44. Abordaje
Medial
Art.
Tibial
Posterior
• ÚTl
para
la
realización
de
bypass
con
Safena
in
situ.
45. Exposición
de
Art.
Tibial
Posterior
en
región
proximal
• Permite
acceso
a
la
zona
distal
al
tronco
Tbioperoneo.
• Se
uTliza
en
Bypass
en
caso
de
obstrucción
de
art.
Poplítea
cuando
la
art.
Tibial
posterior
está
permeable.
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
ligeramente
rotada
hacia
lateral
y
flectada
a
nivel
de
la
rodilla
en
60°.
• Incisión
2cm
del
borde
posterior
de
la
Tbia
desde
la
arTculación
de
la
rodilla
extendiéndose
10
a
15
cm.
• Cuidado
de
no
dañar
vena
safena
• Incisión
de
fascia
profunda
con
separación
de
Gastrocnemio.
• Se
dividen
fibras
del
Soleo
46. Abordaje
de
la
Art.
Tibial
Posterior
en
zona
media
de
la
pierna
• Incisión
medial
2
cms
posterior
al
margen
Tbial
y
se
exTende
aprox.
10
cms.
• Apertura
de
fascia
• División
del
Soleo
• Los
vasos
Tbiales
posteriores
están
bajo
el
m.
Tbial
posterior
en
relación
al
flexor
largo
de
los
dedos.
47.
48.
49. Exposición
Art.
Tibial
posterior
a
nivel
del
tobillo
• Incisión
aprox.
1
cm
posterior
a
borde
Tbial.
• División
del
reTnáculo
de
los
flexores
expone
el
paquete
neurovascular.
• La
art.
Tibial
posterior
está
anterior
al
nervio
Tbial
a
este
nivel.
• El
aislamiento
de
la
arteria
se
ve
favorecido
por
la
tracción
hacia
anterior
del
flexor
largo
de
los
dedos.
50.
51. Abordaje
Art.
Tibial
Anterior
• La
mayor
parte
de
su
recorrido
pasa
por
el
comparTmento
anterior
por
lo
que
se
accede
a
ella
por
incisiones
anteromediales.
• Puede
abordarse
a
nivel
de
la
mediapierna,
distal
o
en
el
pie.
52. Abordaje
de
la
Art.
Tibial
Anterior
en
zona
media
de
la
pierna
• Paciente
en
posición
supina
con
pierna
rotada
a
medial
y
rodilla
flectada
en
30°.
• Incisión
en
cara
anteromedial
entre
Tbia
y
ebula.
• Se
incinde
la
fascia
a
lo
largo
del
músculo
Tbial
anterior.
• Se
separa
el
músculo
Tbial
anterior
del
extensor
largo
de
los
dedos
y
se
Tene
acceso
al
paquete
neurovascular.
53.
54.
55. Abordaje
de
la
Art.
Tibial
Anterior
en
el
tercio
distal
de
la
pierna
• Paciente
en
posición
supina
con
pierna
rotada
a
medial
y
rodilla
flectada
en
30°.
• Incisión
verTcal
a
lo
largo
del
comparTmento
anterior.
• Los
vasos
Tbiales
se
encuentran
entre
el
m.
Tbial
anterior
y
m.
extensor
largo
del
hallux
.
56.
57. Exposición
de
la
Art.
Pedia
Dorsal
• Paciente
en
posición
supina.
• Incisión
a
nivel
del
espacio
entre
el
1er
y
2do
metatarsiano.
• Se
incinde
fascia.
• Separación
del
m.
extensor
corto
y
largo
del
pulgar.
• Arteria
está
lateral
al
nervio
peroneo
profundo.
58. Exposición
Art.
Peronea
• Diecil
de
aislar.
• Comunicación
indirecta
con
arterias
del
pie.
• Art.
Peronea
se
encuentra
en
la
profundidad
de
la
cara
lateral
de
la
pierna
en
relación
a
la
ebula.
• Puede
accederse
a
ella
por
vía
medial
o
lateral.
• Abordaje
Lateral
se
prefiere
en
individuos
obesos
y
by
pass
secundarios
pero
requiere
la
resección
de
la
ebula.
59. Abordaje
Medial
de
Art.
Peronea
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
rotada
hacia
lateral
y
la
rodilla
flectada
en
30°.
• Incisión
verTcal
2cm
posterior
al
borde
Tbial,
en
tercio
medio
de
la
pierna.
• Incisión
en
fascia.
• División
fibras
del
m.
Soleo
y
retracción.
• Se
expone
el
flexor
largo
de
los
dedos
la
art.
Peronea
está
localizada
en
su
cara
anterior.
60. Abordaje
Lateral
Art.
Peronea
• Paciente
en
posición
supina
con
la
pierna
en
rotación
interna
y
rodilla
flectada
en
60°.
• Incisión
de
10
a
15cm
sobre
la
ebula.
• Incisión
en
fascia.
• Se
idenTfica
n.
peroneo
el
cual
debe
ser
cuidadosamente
disecado.
• La
ebula
se
separa
de
sus
inserciones
musculares.
• Resección
de
la
ebula.
• Art.
Peronea
se
encuentra
en
el
lecho
de
resección
fibular.
61. Referencias
• H o b a l l a h ,
J .
2 0 0 0 .
V a s c u l a r
ReconstrucHon:
Anatomy,
Exposure
and
Techniques.
Capt.
• Lumley,
J.S.,
Hoballah,
J.
2009.
Vascular
Surgery.
Capt
26.
• Wind,
G,
ValenTne
R.J,
Anatomic
Exposures
in
vascular
surgery.
Capt.
15-‐16
y
17