1. El documento describe la anatomía del recto y el ano, incluyendo las columnas de Morgagni, los espacios perianales y la irrigación vascular. 2. Define las hemorroides como dilataciones venosas en el plexo hemorroidal, clasificándolas en internas, externas o mixtas. 3. Explica los síntomas, diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico de las hemorroides, incluyendo ligadura elástica, fotocoagulación y hemorroidectomía.

1. INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
ACADEMIA DE CIRUGIA

2. H
O
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S
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N
Q
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I
R
U
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G
I
C
OCOLUMNAS DE MORGAGNI

3. RECTO
• Mide 12 a 15 cm. de longitud y contiene 3 válvulas de Houston
• La fascia de Waldeyer fija al anorrecto y la Denonvilliers separa al recto de la
próstata y vesículas seminales en hombres y de la vagina en mujeres
• En el recto distal esta el esfínter rectal interno que está rodeado del esfínter
externo profundo y superficial subcutáneo.
• El músculo puborrectal, ileocoxígeo y pubocoxígeo forman el piso pélvico .
• Lo irriga la arteria rectal superior, rama de la mesentérica inferior, la arteria
rectal media, rama de la iliaca interna, y de la rectal inferior, rama de la
pudenda interna.
• La vena rectal superior drena al sistema porta por la mesentérica inferior, la
rectal media a la iliaca interna y la rectal inferior a la pudenda.
• El plexo hemorroidal está debajo de las columnas de Morgagni.

5. ESPACIOS
1.- SUCUTÁNEO: Espacio perianal de Milligan, limitado arriba por el
esfínter externo, abajo por la piel perianal y medial por el margen anal.
2.- CENTRAL: limitado arriba por los músculos longitudinales y abajo
por el esfínter externo.
3.- INTERESFINTÉRICO: son 4 limitados arriba por los músculos
esfintéricos longitudinales.
4.- ISQUIORRECTAL: a cada lado del anorrecto, su base la piel perianal,
medial el elevador del ano y esfinter externo, lateral aponeurosis del
obturador interno.
5.- PELVIRRECTAL: sobre los elevadores, limitados arriba por
peritonéo, a los lados por el pubocoxígeo y medial por el recto
6.- SUBMUCOSO: por detrás de la mucosa anal y el esfínter interno
Espacio de Minor: por detrás del ano.

7. ANO
• Anorrecto de Harkins: 2 cm. arriba de la línea pectínea.
• El canal anal quirúrgico mide 2 a 4 cm. a 2 cm. arriba y
debajo de la línea dentada (Rowe).
• La línea dentada o pectínea o zona de transición marca el
margen entre epitelios mucoso columnar rectal y escamoso
anal.
• De la línea dentada nacen las columnas de Morgagni (5 a
10) que parten de las criptas anales (4 a 8).
• Los abscesos criptoglandulares nacen en las criptas.
• Sus linfáticos inferiores drenan a los ganglios inguinales.

8. EVALUACIÓN
1. Clínica 9. Angiografía
2. Anoscopía 10. Ultrasonido endorrectoanal
3. Proctoscopía 11. Manometría
4. Colon por enema 12. Neurofisiología
5. TAC 13. Evacuación
6. Colonoscopía virtual 14. Guayaco
7. IRMN 15. Copros
8. Tomografía con emisión de positrones. 16. Marcadores
17. Genética

10. Son dilataciones venosas de los plexos anal y perianal.
Frecuentes, afectan alrededor del 5% de la población.
Son secundarias a la elevación persistente de la presión
venosa en el Plexo Hemorroidal.

11. Factores Predisponentes
Estreñimiento con aumento de la
presión durante la defecación.
Estásis Venosa del Embarazo

12. HEMORROIDES

13. HEMORROIDES
Son coginetes de tejido submucoso que contiene venulas,
arteriolas y tejido muscular liso, localizados en el canal anal.
1) Plexo Lateral izquierdo a las 3.
2) Plexo Anterior derecho a la 1.
3) Plexo Derecho posterior a las 5.
a) Trombosis.
b) Sangrado.
c) Prolapso.

14. HEMORROIDES
(Drenaje venoso)
• Hemorroides externas: distales a la línea dentada y
cubiertas de anodermo.
• Hemorroides internas: proximales a la línea
dentada, cubiertas por mucosa anorrectal.
• I grado.
• II grado.
• III grado.
• IV grado.

15. 1. Las dilataciones pueden desarrollarse en el plexo
hemorroidal inferior, localizándose, por debajo de la línea
anorrectal que causan las HEMORROIDES EXTERNAS.
2. Pueden desarrollarse a partir de la dilatación del plexo
hemorroidal superior, produciendo las HEMORROIDES
INTERNAS.
MORFOLOGIA

16. Dilataciones venosas submucosas, de pared fina que protruyen
por debajo de la mucosa Anal o Rectal.
Dada su posición expuesta y traumatizada, tienden a
Trombosarse y con el tiempo a recanalizarse.
Tambien pueden producirse ulceraciones superficiales,
fisuras e infartos con estrangulamiento.
HISTOLOGIA

17. Ingurgitación de pedículos
vasculares en los plexos
hemorroidales
FISIOPATOLOGIA
Dilatan
Estiran
Crecimiento
de los Cojines
Vasculares

18. HEMORROIDES
FISIOPATOLOGÍA
(hemorroides sintomáticas)
Aumento en la presión del piso pélvico
Ingurgitación de pedículos vasculares
dilatación estiramiento crecimiento de cojines

19. Por Traumatismo Local del plexo hemorroidal
Hemorragias
Defecasión.
Las heces dúras,
Esfuerso prolongado
Aumento de la presión
abdominal

20. HEMORROIDES
INCIDENCIA
• Común en nuestro medio
• La incidencia aumenta con la edad
• Rara antes de los 20 años
• Frecuencia similar en ambos sexos

22. Fibra en la dieta
Consumo de agua
Ejercicio
Evitar esfuerzos y sentarse en el
sanitario por mucho tiempo
Evitar estreñimiento y diarreas

23. HEMORROIDES
ETIOLOGÍA
• Desconocida
Factores predisponentes:
• Degeneración de cojinetes hemorroidales
• Comunicaciones arteriovenosas
• Tendencia familiar
• Postura erecta
• Embarazo (cambios hormonales)
• Constipación
• Diarrea (aguda o crónica)
• Aumento de la presión intrabdominal

24. CLASIFICACION
Hemorroides Internas
Grado I .- sangran con la defecación sin
procidencia.
Grado II .- procidencia a la defecación que se
reduce espontáneamente.
Grado III .- procidencia que requiere maniobras
digitales para reducirse.
Grado IV .- procidencia que no se puede reducir
( Hemorroides del grado II al IV pueden también
presentar hemorragia)

25. HEMORROIDES
CLASIFICACIÓN
1. Hemorroides
externas
2. Hemorroides
internas
3. Hemorroides
mixtas

26. • Recubiertas por mucosa,
suelen causar sangrado
o se prolapsan.
• NO producen dolor
• Plenitud Rectal
• Exudado mucoso
• Goteo de Sangre rojo
brillante
Trombosis
Necrosis
HEMORROIDES INTERNAS

28. Bajo la piel anal pueden crecer con el tiempo por dilatación o
trombosis repetida.
Es posible que la piel que recubre se estire hasta desarrollar
un apéndice cutáneo.
En ocasiones un coágulo dentro de una hemorroide externa
causará dolor intenso y puede originar hemorragias.
Hemorroides EXTERNAS

29. Las Hemorroides Externas suelen causar dolor y prurito incluso
después de una trombosis pequeña, porque se encuentra debajo de
piel con inervación abundante.

30. SINTOMAS
1.Dolor y Hemorragia
después de defecar
2.Esfuerzo intenso para
defecar
3.Sangre mezclada con las
heces
4.Eliminación de pus
5.Humedad constante
6.Drenaje mucoso e
incontinencia
CAUSA
1. Afección por úlcera/fisura
2. Anormalidad de Piso
Pelvico
3. Neoplasia
4.Absceso o fístula,
enfermedad inflamatoria
5. Condiloma acuminado
6. Prolapso Rectal

31. HEMORROIDES
CUADRO CLÍNICO
• Hemorroides externas SOLO causan síntomas
cuando se complican con trombosis.
• Dolor anal, masa violácea y
dolorosa.
• Hemorragia por ulceración
• Cuando no se tratan se forman
carúnculas anales (mariscos)

32. HEMORROIDES
CUADRO CLÍNICO
• Hemorroides internas;
• Síntoma más frecuente RECTORRAGIA,
usualmente sin dolor, aumentando con el
estreñimiento o con evacuaciones diarreicas
• Procidencia del tejido hemorroidario
• Secreción mucosa y prurito anal
Complicaciones: encarcelamiento, estrangulamiento
y/o trombosis.

33. HEMORROIDES
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica, examen físico
• Anoscopía (hemorroides internas)
DIFERENCIAL
• Carcinoma del recto
• C.U.C.I.
• Disentería infecciosa
• Prolapso rectal
• Fisuras, fístulas o abscesos

35. TRATAMIENTO
• Médico
• Ligadura
• Fotocoagulación infrarroja
• Escleroterapia
• Hemorroidectomía

36. TERAPEUTICA MEDICA
Dieta Blanda
Fibra
Evitar esfuerzos
Agua
TRATAMIENTO

37. Se toma el tejido, se tira hacia el cilindro de un aplicador de una
banda de caucho y esta ultima se coloca en la base del tejido
hemorroidal, que se necrosa, esfacela y deja una cicatriz en el área
del pedículo vascular que impide el prolapso del tejido o hemorragias
adicionales.
Ligadura Elastica

40. Es necesario tener cuidado para no colocar las bandas en la
zona transicional o anodermo porque tiene una inervación
Rica con fibras de dolor.
Evitar colocarlas en el músculo esfínter interno profundo del
ano ya que es posible que los síntomas de espasmo sean tan
intensos que causen retención urinaria.
Sepsis en pacientes con alteraciones inmuntarias

41. Se provoca fibrosis del pedículo vascular con calor en varias áreas
del conducto anal para lograr el mismo resultado que la ligadura en
pedículos más pequeños.
Fotocoagulación

42. Se utiliza una combinación de fenol y aceite de almendras al
5% para detener la hemorragia de hemorroides de primer y
segundo grados. La mezcla se inyecta a través de una aguja para
raquia en la submucosa
Esclerosis

43. COMPLICACIONES:
Reacción alérgica
Infección local
Prostatitis
Esclerosis

44. Coagulación del tejido hemorroidal:
 N2líquido
 Sonda de CO2
Tejido necrosado por licuefacción
Inconvenientes:
 Poco control de la profundidad de la
congelación
 Exudado profuso seropurulento de mal
olor

45. Procedimiento:
 10 min. por sitio para coagular el
cojín hemorroidal
Cicatriz resultante:
 Evitar el prolapso
 Hemorragias adicionales en
hemorroides internas: I, II, III
grado

46. Indicaciones:
 Hemorroides grandes de III y IV Grado
 Mixtas
 Hemorroides incarceradas con trombosis aguda, dolor intenso y
gangrena inminente
Técnica cerrada:
 Láser
 Bisturí
 Tijera
 Cauterio
Corte en elipse de los pedículos del cojín
hemorroidal

47. Complicación:
 Retención urinaria 10-50%
 Hemorragia
 Infección
 Impacto fecal
 Lesión del esfínter
A largo plazo:
 Estenosis anal
Excisión circunferencial del anodermo y línea
pectineada
Procedimiento de Whitehead
defectuoso

48. Trombosis aguda
Incarceración de hemorroides mixtas
Tratamiento conservador:
 Reposo en cama
 Ablandadores de heces o
 Hemorroidectomía excisional:
estándar de 3 cuadrantes

49. Extirpación del tejido trombosado.
 Anestesia local
 Dejando la herida abierta
Riesgo de recurrencia de trombosis
Pacientes con más de 48 h. de evolución:
tratamiento conservador
 Fomentos calientes
 Aumento de la fibra de la dieta
 Reblandecedores de las heces

50. HEMORROIDES
TRATAMIENTO
• Hemorroides externas no trombosadas, no
requieren tratamiento (resección local)
• Reblandecedores de las heces, adición de
fibra en la dieta.
• Indicaciones para el tratamiento quirúrgico
son: fracaso al tratamiento médico en
hemorroides grado II

51. HEMORROIDES
TRATAMIENTO
• Hemorroides Grado I sin respuesta al
tratamiento, grado II, y grado III requieren
ligadura elástica , en caso de recurrencia esta
indicada cirugía

53. HEMORROIDES
TRATAMIENTO
• Grado IV hemorroidectomía

54. FERGUSON

56. Definición.
• Abertura en el anodermo en la parte media posterior o
anterior justo distal a la línea pectineada.
• Lesión ulcerosa benigna situada:
• Comisura posterior del ano 90 %
• 10% anteriores
• 1 % ambas
• Son aisladas

57. FISURA ANAL
• Es un desgarro en el anodermo distal a la línea
dentada, secundaria al paso de heces duras o
diarrea, que causa espasmo del esfínter anal
interno y causa dolor, incremento del desgarro e
isquemia del aporte sanguíneo del anodermo, en la
línea media posterior o en 15% línea media
anterior.
• DOLOR---------EPASMO---------ISQUEMIA.

60. SINTOMATOLOGIA
• Dolor intenso a la defecación y hematoquezia.
• Espasmo anal intenso doloroso duradero.
• Observación de la fisura al separar las nalgas.
• Resistencia al tacto, anoscopía y proctoscopía.
• Pedículo cutáneo o papila hipertrófica interna.

61. Triada Clásica de Brodie:
I. Úlcera en raqueta de bordes engrosados y
bien definidos
II. Hemorroide centinela (apéndice cutáneo
externo)
III. Papila anal hipertrófica

62. TRIADA DE BRODIE
1
2
3

63. Etiología
• Idiopáticas o inespecíficas
Trauma del conducto del anodermo por el paso de la
materia fecal
– Dura
– Diarrea irritante prolongada
• Dolor e irritación x la fisura causan espasmo del músculo
esfínter interno subyacente que no se relaja durante la
defecación
• Enfermedad de Crohn
• Enfermedades de transmisión sexual
– Sífilis, herpes, SIDA
• Tuberculosis

64. Estenosis postoperatorias o por
trauma de la propia cirugía anal
Isquemia
Traumatismo obstétrico, desgarro
por cuerpo extraño cortante o
traumatismo yatrogénico
secundario a la introducción de un
espejo grande o a masaje prostático

65. Manifestaciones Clínicas
 Dolor .Dolor .
 La persistencia del dolor después de la defecación es debido al
intenso espasmo esfinteriano
Cambio en el habito intestinal
 Laxantes, dieta, supresión de algunas evacuaciones para estreñirse
Hemorragia
Deformación del bolo fecal
 Cuando la deformidad es constante en todas las evacuaciones
sugiere la existencia de un anillo fibroso estenosante
Alteraciones emocionales

66. Diagnóstico
• Exploración Física
• Pequeña tumoración semiesferica a veces edematosa, situado en
alguna de las comisuras anales
• Se descubre el extremo distal de la ulcera con bordes netos e irreglares
poco elevado y de fondo rojizo o rosado, liso a veces sangrante
• Examen digital
– Úlcera
– Espasmo e hipertrofia del músculo esfínter interno
• Manometría anal
• Anoscopio

67. TRIADA DE BRODIE
1
2
3

68. Diagnóstico Diferencial
Ulcera anal por enfermedad inflamatoria colorrectal
Ulcera anal luética (sífilis)
Ulcera anal por enfermedades hematológicas
Neoplasia anal ulcerada
Ulceración tuberculosos
SIDA

69. Tratamiento Médico
• 90% cicatrizará
• Ablandadores de las heces
• Adición de volumen a la dieta
• Baños de asientos calientes
• Nitroglicerina tópica al 0.2 a 0.5% para relajar el esfínter anal
(80% cicatrización)
• Inyección de toxina botulínica para paralizar el esfínter
• Hidrocortisona a 1%

71. TRATAMIENTO MÉDICO
• En aguda es útil, en crónica solo en 50 a 60%
• Fibra en la dieta.
• Reblandecedores de heces.
• Sediluvios con agua tibia.
• Lidocaina con hidrocortisona ungüento.
• Dialtiazem oral o tópico. (Nitroglicerina).
• Arginina (donador de oxido nítrico).
• Betanecol (agonísta muscarínico).
• Toxina botulínica.

72. Tratamiento Quirúrgico
• Estiramiento
• 40% hay recurrencias
• Incontinencia parcial
• Procedimiento de elección:
• Esfinterectomía anal interna lateralEsfinterectomía anal interna lateral
• Éxito 90 a 95%
• Suele practicarse en el área posterolateral
del ano, se secciona aproximadamente 1
cm. de músculo esfínter interno

73. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Es útil en la crónica.
• Esfinterotomía lateral interna.
• Mejora el dolor en 95%.
• Recurrencia en < 10%.
• Incontinencia a flatos 5 a 10%.

76. SEPSIS ANORRECTAL Y
ABSCESO CRIPTOGLANDULAR
• Se origina en la infección de una glándula
anal o criptoglandular localizada en el plano
interesfintérico. El conducto transverso del
esfínter interno vacía en las criptas anales a
nivel de la línea dentada. La infección se
absceda y se disemina a varios planos de los
espacios perianal y perirrectal.

78. 1. ESPACIO PERIANAL
Rodea al ano y se comunica con la grasa de
las nalgas.
Es el más común y aparece como una
tumoración dolorosa en el margen anal.
Se disemina a través del esfínter externo por
debajo del puborrectal y causa el absceso
Isquiorrectal.

80. 2. ESPACIO INTERESFINTÉRICO
• Separa los esfínteres interno y externo, se
continua con el espacio perianal distalmente
y se extiende cefálicamente a la pared
rectal.
• Difíciles de diagnosticar

82. 3. ESPACIO ISQUIORRECTAL O
FOSA ISQUIORRECTAL
• Dos espacios localizados lateral y posterior al ano,
limitados medialmente por el esfínter externo,
lateralmente por el isquion, superior por el
elevador del ano e inferior por el septum
transverso.
• Se comunican posteriormente sobre por el
ligamento anocoxígeo por debajo del músculo
elevador del ano, formando el espacio anal
profundo.

84. 4. ESPACIO SUPRAELEVADOR
Y PÉLVICO.
• Corre sobre el elevador del ano a uno y otro
lado del recto, se comunica posteriormente.
• Poco comunes, son extensión de
interesfinterianos e isquiorrectales o
intraperitoneales.

85. DIAGNOSTICO
• Dolor anal de intensidad variable que se
exacerba con la marcha, tos o estreñimiento
• Masa perianal visible y palpable.
• Fiebre, retención urinaria y sepsis.
• TAC o RMN.

86. TRATAMIENTO
• ABSCESO PERIANAL
• Drenaje en cruz con recorte de los extremos
• Antibioticoterapia
• ABSCESO ISQUIORRECTAL
• Drenaje uni o bilateral si es en herradura,
con hemostasia de la fosa (s)

87. TRATAMIENTO
• ABSCESO SUPRAELEVADOR
• Drenaje transrectal
• Drenaje por la fosa isquiorrectal
• Drenaje transabdominal.

89. DEFINICION: una fístula deberá
tener cuando menos dos
aberturas y comunicarse por un
conducto hueco
ETIOLOGIA:
• Inespecíficas: absceso
anorrectal
• Especificas: infecciones por
traumatismo, fisuras,
tuberculosis, enfermedad de
Crohn, carcinoma,
actinomicosis, Chlamydia

90. FISTULA ANAL
• 50% SECUNDARIAS A DRENAJE DE
ABSCESO CRIPTOGLANDULAR.
• SE ORIGINA EN LA CRIPTA
INFECTADA

91. FISIOPATOLOGIA
• Consiste en una
cripta infectada y
un absceso que se
extiende hacia el
sitio del trayecto

92. CLASIFICACION
• Subcutáneas
• Submucosa
• Intramuscular
• Submuscular
• Anterior
• Posterior
• Única
• Compleja o en herradura
• Regla de Salmon Goodsall

93. CLASIFICACION DE PARKS
1. INTERESFINTERIANAS: el trayecto fistuloso pasa a
través de ambos esfínteres, es decir el espacio
interesfinterico.
2. TRANSESFINTERIANAS:si el trayecto atraviesa ambos esfinteres,
resulta un absceso isquiorrectal. El trayecto pasa a través del esfínter
externo hacia la fosa isquiorrectal y luego a la piel
3. SUPRAESFINTERIANO: cuando inicialmente el trayecto es
interesfinteriano, se dirige hacia arriba, pasa por debajo o alcanza el
músculo puborrectal y finalmente forma su orificio fistuloso
secundario en piel perianal
4- EXTRAESFINTERIANAS: el trayecto pasa desde la piel perianal, a la
fosa isquiorrectal a través del músculo elevador del ano y finalmente al
recto. El trayecto se extiende completamente por fuera del mecanismo
esfinteriano

95. DIAGNOSTICO
• Drenaje persistente por orificio externo o interno.
• Trayecto fibroso palpable.
• Regla de Salmon Goodsall: Las fístulas con un
orificio anterior externo comunican con una
abertura interna por un trayecto corto radial. Las
fístulas con un orificio externo posterior trazan
una curva a la línea media posterior

96. TRATAMIENTO
• Fistulotomía
• Esfinterotomía
• Drenaje y seton
• Desviación fecal (colostomía)
• Colgajo endorrectal
• Coágulo de fibrina.

97. TRATAMIENTO
• Erradicar la sepsis sin alterar la
función anorrectal.
• Fistulotomía, no fistulectomía
• Legrado
• Cauterización
• Drenaje
• Para fístulas altas es
recomendable un setón
• Colgajo endorrectal( para
conservar función anorrectal)

98. DIAGNOSTICO
• Antecedentes de un abscesos anorrectal
• Signos y síntomas
• Inspección, palpación, tacto rectal y exploración
con anoscopia y rectosigmoidoscopia
• Orificio primario
• Orificio secundario
• Relación entre el trayecto y musculatura
del mecanismo esfinteriano
• Patología asociada

99. DIAGNOSTICO
• FISTULOGRAFIA: requiere de la inyección de un
medio de contraste a través del orificio secundario
• TAC

100. FISTULA RECTOVAGINAL
FISTULA SITUACION CAUSA TX
Recto Vaginal
Baja
Línea pectinada y
vaginal
Lesiones obstétricas,
penetración de cuerpo
extraño, enfermedad
de Crohn
Colgajo endorrectal
por deslizamiento
Recto Vaginal
Media
Situada entre ambas Extensión de un
absceso
Extirpación quirúrgica
de un tumor
enfermedad de crohn
Colgajo endorrectal
por deslizamiento
Recto Vaginal
Alta
Abertura cerca del
cuello
Enfermedad de Crohn,
lesion por radiación o
quirúrgica
Diverticulitis
Vía transabdominal
que permita resecar
tejido enfermo

101. BIBLIOGRAFIA
• Schwartz’s Principles of surgery. Eighth
edition. McGraw-Hill. 2015.
• Complicaciones Anatómicas en Cirugía
General. John E. Skandalakis. McGraw-
Hill. 1984. 223 – 253.