Modelo de declaración juramentada enviada a una entidad

1. Montería, 18 Noviembre de 2021
Señores:
SALUD TOTAL EPS – S S.A
Ciudad
Yo; XXXXXXXXXXXXXXX, mayor de edad, identificado (a) con CC: XXXXXX
expedida en XXXXXX, manifiesto bajo la gravedad de juramento que desconozco
el paradero de mi empleador XXXXXXXXXXXX, identificado con NIT: XXXXXXX,
bajo la misma gravedad manifiesto también no tener capacidad económica
disponible para afiliarme en calidad de cotizante independiente.
Por lo anterior y de conformidad con el artículo 2.1.6.6 del Decreto 780 de 2016,
acepto que “los afiliados serán los responsables de radicar y tramitar las solicitudes
de traslado y de movilidad directamente ante la EPS y las EPS lo serán de reportar
las novedades de ingreso, retiro, movilidad y traslado en el régimen subsidiado de
sus afiliados y de informar al afiliado en el momento de presentarse la novedad”.
Así las cosas, solicito directamente ante SALUD TOTAL EPS-S S.A., realizar la
movilidad de mi afiliación al régimen subsidiado.
Atentamente,
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
CC:
Dir:
Cel:
Correo: