Del origen tbmdr v100515

rigeljave2008@yahoo.es 1
Del origen de la
TB Multirresistente en Perú
Oswaldo Jave
Neumología
Hospital 2 de Mayo
Lima Perú
rigeljave2008@yahoo.es

AGENDA
1. Cuestiones básicas
2. Antecedentes
3. La evolución de los tratamientos
4. La evolución de la resistencia.
2rigeljave2008@yahoo.es

CUESTIONES BASICAS
3
1

0.025
ug/ ml
0.06
MIC
MBC
Cmax24 x MBC
(acetiladores rápidos)
0.5
RMP

CONCENTRACION MEDIA DE RMP EN
DIFERENTES AMBIENTES
Aquí es donde
se refugia el
bacilo de la TB
en 2da fase
• 503 veces
por encima de
la concentración
mínima
inhibitoria (MIC)
• 16 veces por
encima de
concentración
sérica

EFICACIA Y EFICIENCIA
7
EFICACIA: CURADOS
CURADOS + FRACASOS
EFICIENCIA: %CURADOS
Total de pacientes ingresados
a la cohorte de tratamiento
Mide la fortaleza del esquema de drogas
Mide la fortaleza del programa de TB

Transmisión de TBMDR a contactos
“Alguna vez se creyó que la TB drogo-resistente
era menos probable de ser diseminado a los
contactos porque la virulencia de esos organismos
estaba disminuida.
Sin embargo, un reporte reciente demostró que las
tasas de infección (detectados por PPD) entre los
contactos de pacientes con TB drogoresistente fue
globalmente comparable al de aquellas entre
personas susceptibles”.
Marian Goble, Michael D Iseman, Lorie A Madsen et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid
and rifampin. NEJM 1993;328:527-32
Marian Goble, Michael D Iseman, Lorie A Madsen et al
NEJM 1993;328:527-32

ANTECEDENTES
9
2

• “Cuando los humanos se asentaron en
comunidades de 25,000 personas o más, se
desarrollaron las condiciones ambientales
que contenían el delicado balance entre
humanos y el bacilo de la TB”.
Garland D Anderson. Tuberculosis in pregnancy. Seminars in Perinatology. 21(4), 1997:328-335

• “Como Manchester (1984) ha sumarizado
apropiadamente, “tuberculosis es una
enfermedad densidad poblacional-
dependiente, debido a su … incremento de
la urbanización o al menos al desarrollo de
grupos de agregados poblacionales.””
Dixie E Snider. Tuberculosis: the world situation. Hisdtory of the disease and efforts to combat it. En: Tuberculosis,
back to the future. Edited by Jhon DH Porter&KPWJ McAdam. London Schoel of Higiene & Tropical Med. Third
annual public forum. Editorial Wiley. 1994.

L Dorfer, M Moser, F Bahr, K Spindler, E Egarter-Vigl, S Giullén, G Dohr, T Kenner. A medical report from the stone age?
TATUAJES EN ZONAS DE FRECUENTE ENFERMEDAD TB

DE CÓMO SE TRANSFORMO DE UNA
ENFERMEDAD RARA EN UNA ENDEMIA
1. Las reducciones del Virrey Toledo
2. La mita minera
3. La inseguridad alimentaria

TB en Lima: primeros años de la
República
• “Manuel A. Fuentes … Estadística General de Lima, publicada en 1857, manifiesta que la atmósfera de Lima
es poco renovada y favorece el desarrollo de la tisis.”
 “1879 el Dr. Francisco Almenara Butler, …, publica en la Gaceta Médica de Lima, sus estadísticas, en las
que demuestra que en el período 1872 -1876 la tisis pulmonar fue
la enfermedad que en primera línea arrasaba con
la juventud de la capital.
 “1896: “En su valioso trabajo titulado La tuberculosis pulmonar en Lima. Tratamiento higiénico. Sanatoria, Eyzaguirre
(62) enjuicia severamente las causales de la enorme cifra de tuberculosos en Lima.”
J Neyra R. Imágenes históricas de la medicina peruana. UNMSM

rigeljave2008@yahoo.es 17Fuente: William Mangin.. Scientific American.. Original en B/N. Colores modificados por OJC.
José Matos Mar. Desborde popular y crisis del Estado: un nuevo rostro del Perú en la década de 1980.
Lima. IPE, 1984. Citado en Caretas: Los 50 libros que todo peruano culto debe leer. Estudio y selección
de Agenda Perú.
Crecimiento de las barriadas en Lima
1956-1984

Evolución ideal vs. real de la incidencia de la TB. Perú 1963-2010.
Oswaldo Jave
De haber sido sostenida y eficiente la intervención para el control de la TB en Perú desde los años 1960, en el
año 2010 Perú debería haber tenido una tasa de incidencia de 12.7x100,000h, similar a la tasa que hoy tiene
Chile y próximo a la etapa de eliminación. Sin embargo la tasa oficial actual es casi 10 veces mayor.
226
176
93
183.3
133.6
110
226
12.7
452
113
56
25.5
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
1963 1970 1980 1990 2000 2010
TasadeIncidenciax100,000
Tasa Notificada de Incidencia TBT
Tasa Incidencia TBT ideal corregida
JAVEC
96.1
18

LA EVOLUCION DE LOS TRATAMIENTOS
19
3

OMS Y LA PROMOCION DE MONOTERAPIA
CON INH PARA TB ENFERMEDAD
inaccesible
fatídica
Desestimado por motivos de
OMS, 1963
Sunil Amrith. Plaga de pobreza?.

CASOS TB DIAGNOSTICADOS Y ACCESO A TRATAMIENTO
GRATUITO
PERU 1980-1991
21

TRATAMIENTO ANTITB. PERÚ. 1980.
(2SD/10H2S2 supervisado o 2 SD/10D autoadministrado)
47
6
4
41
2
0
10
20
30
40
50
Curados Fracaso Fall Aband Recaid
%
HOJC
47
6
4
41
2
0
10
20
30
40
50
Curados Fracaso Fall Aband Recaid
%
HOJC
N=2510
22
El más usado
Eficacia:
89.3%
Fracaso con resistencia a INH y Thz
P Hopewell

23Una tasa de fracasos muy elevada para esquemas utilizando RHZ

Tailoring a time-bomb.
Inadvertent genetic engineering.
1985
Am Rev Respiratory Diseases 1984
Adaptación de una bomba de tiempo. La ingeniería
genética inadvertida.

Neyda Quispe

CONCLUSION
La aparición de la resistencia a
INH y a SM
precedió la aparición de la
TB -MULTIRESISTENTE

1991: reformulación del PNCT
ANTES TRATADOSNUEVOS
• Pan-sensibles
• TBDR No MDR
• TBMDR
• Pan-sensibles
• TBDR No MDR
• TBMDR
Esquema UNICO: 2RHZE/4(RH)2

¿Quiénes son los casos de TB resistente
a INH o a RMP que se vuelven MDR?
Alta carga bacteriana viva al finalizar la 1ª fase

5.6 veces más
fracasos que en
PANSENSIBLES

APARICION DE FRACASOS, RECAIDAS Y RESISTENCIA EN
PACIENTES INICIALMENTE PANSENSIBLES O MONO-
RESISTENTES A INH.
Esquema RHZS/(RH)3. India.

N: 155

in which failure rates were 18%–44% in those with isoniazid resistance.
“… bajas tasas de fracaso, recaídas y resistencia estuvieron asociadas a mayor
duración de la RMP, uso de SM, tratamiento inicial diario y tratamiento con un mayor No.
de drogas.”

- Reinfección exógena
- Micobacterias atípicas
- Negativización tardía
- Casos Antes Tratados
- Tx irregular o auto-administrado
JAVE

R² = 0.9388
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
0 5000 10000 15000 20000
%FracasosaEsq1
No. PS 1a L
CORRELACION ENTRE FRACASOSA ESQUEMA
UNO Y No. DE PS. PERU 2003-2010/1. ESNPCT
r= - 0.968esnPCT
JAVEC
35

FRACASOS (%) EFICACIA (%)
Pansensibles (Perú) 0.68 99.2
Resist INH (Perú) 3.38 95.9
Resist RMP (Perú) 15.0 84.2
Resist MDR (Perú) 25.0 70.0
FRACASOS Y EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON
ESQUEMA UNO SEGÚN TIPO DE RESISTENCIA
en pacientes Nuevos con TBP+
JAMA, 2000.

Primer Tratamiento
Fracaso
Re-Tratamiento
con al menos
tres antibióticos nuevos
TB Multi-resistente
mientras no se demuestre lo contrario
4 antibióticos
Esquema DOS
Monoterapia
Tratamiento de los Fracasos al
primer tratamiento TB

CONCLUSION
• El esquema UNO es muy bueno (alta eficacia:
99.4%) pero solo para pacientes con TB
PANSENSIBLE.
• El esquema UNO no es eficaz para tratar TBDR
o TBMDR.

LA EVOLUCION DE LA RESISTENCIA
4

PROPORCION DE FRACASOS A ESQUEMA DOS
MONOTERAPIA EN PACIENTES CON TBMDR QUE FRACASARON A
ESQUEMA I. 1996-2000.

TENDENCIA DE LA RESISTENCIA A CUATRO DROGAS
ANTI TB
(ENFERMOS ANTES TRATADOS) . I.N.S. PERU 1994-2001
24,9
9,3
0
5
10
15
20
25
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
R-4 drogas
%
L Vasquez-Campos, L Assencios-Solis, N Quispe et al. Drug resistance trends among previously treated tuberculosis patients in a national
registry in Peru, 1994-2001. Int J Tuberc Lung Dis: 465-472
p= 0.001

10.3
24.9
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
AÑO DE REPORTE (INS-Lab. Micobacterias)
Porcentajederesistenciaa4drogas
TENDENCIA DE LA RESISTENCIA A CUATRO DROGAS ANTI-TB.
PERÚ. LAB MICOBACTERIAS (INS), 1994-2001.
Nota: 2001: información parcial.
Fuente: INS, Lab. de Micobacterias.
Infografía: H.Jave C.

EVOLUCION DE LA RESISTENCIA INICIAL SEGÚN
ESTUDIOS NACIONALES. PCT-INS.
PERU 1996-1999-2006.
Resistencia
inicial
1996 1999 2006
INH
(cualquier resistencia)
7.5 8.8 11.5
RMP
(cualquier resistencia)
4.6 4.0 5.8
MDR 2.4 3.0 3.81 -5.32
1: PCT: en base a revisión de H.C. y resultados de P.S.
2: INS: en base a resultados de P.S. únicamente.

EVOLUCION DE LA TB RESISTENTE EN
PERU ENTRE 1996 Y 1999
INFORME WHO/IUATLD Geneva 2000
45
Perú fue uno de los tres únicos países en el
mundo que presentaron un incremento
estadísticamente significativo en la
proporción de TB resistente primaria, entre
1996 y 1999.

SUBESTIMANDO LA MAGNITUD DE LA
TBMDR EN PERU. 1998.
47
• "La multirresistencia (TB MDR) no es un
problema epidemiológico en el Perú, ya que
solo fracasan 1.3% de los casos TBP-FP nunca
tratados y 3.7% de los casos TBP-antes
tratados. Del total de casos de TB notificados en
1997, sólo 0.6% a 0.8% son Multirresistentes."
PG Suárez. El Control de la tuberculosis en el Perú y sus logros en el período 1990-1998. Tuberculosis en Perú.
Informe 1998: 17-23.
240 pacientes

De estos contactos
infectados aparecen
los nuevos casos de
enfermos NUEVOS
con TBMDR
Entre 1998 -2003: 5,460 accumulated index cases, officialy notified, with access to retreatment for MDR (standadized & individualized).
54,600 infected contacts by MDR index cases in six years, considering, conservatively, that each index case infects 10 other contacts.

CONCLUSIONES
• Una cadena consecutiva de errores en el tratamiento
de TBP+ creó inicialmente la resistencia a INH en los
años 1970-1980.
• Los errores consecutivos de los años 1990 (esquema
UNICO, esquema DOS, esquema de Retratamiento
ESTANDARIZADO) nos transformaron en el país con
mayor severidad de TBMDR en América.
• Tanto el PCT como OMS/OPS jugaron un papel
protagónico en la toma de decisiones erradas.
49

rigeljave2008@yahoo.esHospital Olavegoya, Junín, PERU. Pacientes con TB. Años 1950. Coleción: Jave 50
La Tuberculosis no solo tiene
cifras, también tiene rostros

LA VERSION OFICIAL SOBRE LA
MAGNITUD DE LA TBMDR
51
Cada año se registran entre 270 a 300 casos
de personas que tienen tuberculosis
multirresistente (TBMR), el Bacilo multidrogoresistente
es el que tiene menos peligrosidad de contagio
que el bacilo normal.
Guillermo Suárez.
Director del Programa Nacional de Control de TB
Boletín de Salud Nº19-2,000. Instituto de Salud - Cristoforis
Deneke ISDEN. Lima, Perú.

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