Sesión Académica del CRAIC

1. Inmunoterapia sublingual e
intralinfática
Asesor: Dra. Bárbara Elizondo Villarreal
Dr. David Eugenio Román Cañamar
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
2 de mayo de 2018

2. La• prevalencia de rinitis alérgica (RA) y asma en México
es de 15% y 10%, respectivamente.
Enfermedades alérgicas entre las primeras causas de•
morbilidad
La OMS reconoce a la inmunoterapia• específica (ITE)
como el único tratamiento causal del asma y RA.
Introducción
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
Dr. Román
CRAIC Mty

3. La alergia presenta un impacto negativo importante en la•
calidad de vida de niños y adultos
El• 79.2% de pacientes con RA presentan afección de vida
laboral y el 91.8% en la vida diaria.
Solamente al• 5% de los pacientes elegibles se les ofrece
tratamiento con inmunoterapia
Introducción
Kiotseridis, Hampus, et al. "Adherence and quality of life in adults and children during 3-years of SLIT treatment with Grazax—a real
life study." NPJ primary care respiratory medicine 28.1 (2018): 4.
Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of North
America 50.6 (2017): 1121-1134.
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4. • La ITE es el único tratamiento dirigido a la causa de las
alergia.
✓ Cambio de producción de IgE especifica por IgG4 específica.
• Puede reducir la probabilidad de evolución a asma en
pacientes con RA.
• 26 casos de anafilaxia fatal en Reino Unido ha aumentado
el interés de otras vías de administración para la ITE.
Introducción
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
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5. Inmunoterapia
sublingual
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6. • Existe presentación en gotas o tabletas aprobadas en
diferentes países del mundo.
• Se estima que más de 1 billón de dosis se han
administrado desde el año 2000 en todo el mundo.
• La ITSL requiere de 50 – 100 veces más cantidad de
alérgenos que la ITSC para alcanzar la misma eficacia.
Generalidades
Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety
profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311.
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7. La ITSL se describió por primera vez en• 1986 y se utilizó
en tableta por primera vez hasta el 2001.
La OMS la aceptó como alternativa a la ITSC en• 1998 .
El primer consenso de inmunoterapia en México se•
estableció en 1998 por Pedroza y colaboradores.
Metaanálisis• sobre efectividad, seguridad, dosis en el
2009
Historia
Passalacqua, Giovanni, et al. "Current insights in allergen immunotherapy." Annals of Allergy, Asthma & Immunology 120.2
(2018): 152-154. Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista
Alergia de Mexico 58.1 (2011).
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8. La mucosa oral exhibe células de Langerhans y•
dendríticas con fenotipo tolerante.
Contiene menor• número de mastocitos y eosinófilos
Reduce la inducción de la respuesta inmune•
proinflamatoria.
Mecanismo de acción
Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety
profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311.
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9. Reorienta la respuesta• inmunológica Th2 hacia Th1
Modifica los niveles de IgE• específica e IgG.
Los alérgenos tardan• 15-30 minutos en atravesar la
mucosa y encontrarse con las células presentadoras de
antígenos (CPA).
Mecanismo de acción
Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety
profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311.
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10. Mecanismo de acción
Calderon,M.A.,etal."Sublingualallergenimmunotherapy:modeofaction
anditsrelationshipwiththesafetyprofile."Allergy67.3(2012):302-311.
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11. Mecanismo de acción
Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and
pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368.
Dr. Román
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12. Mecanismo de acción
Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and
pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368.
Tolerancia
inmunológica
Desensibilización
rápida
Tolerancia
temprana Tolerancia
sostenida
Desensibilización de células
efectoras
IgE•
Mastocitos y Basófilos•
Mediadores•
Señales de histamina•
• Aumento células Treg/Breg
• Aumento Th1/Th2
• Aumento IgG4
• Disminución IgE
• Disminución de inflamación
tisular
• Disminución de mastocitos,
eosinófilos y sus mediadores
tisulares.
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13. Mecanismo de acción
Desensibilización temprana
Disminuye la susceptibilidad de mastocitos y•
basófilos a la degranulación
Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and
pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368.
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14. Mecanismo de acción
Tolerancia de células T
Disminución de IL• -4 por las células Th2
Aumento de células• Treg secretoras IL-10 con el
mismo epítopo alergénico
En ITSL = amígdalas•
Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and
pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368.
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15. Mecanismo de acción
Tolerancia de células B
Aumento de células B CD• 73- CD25+ CD71-
Función supresora de células T CD✓ 4+ antígeno
específicas
Producen IgG✓ 4
Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and
pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical Immunology 137.2 (2016): 358-368.
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16. Modo de empleo
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
• Mantener gota en el lecho sublingual durante dos
minutos
– No beber
– No comer
– No lavarse dientes
10 minutos posteriores
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17. Modo de empleo
• En sus inicios las dosis fueron empíricas.
• Gran variabilidad entre dosis de los diferentes
estudios.
• No se ha precisado la dosis óptima de antígenos
para ITSL
• Dosis de mantenimiento mensual es 87 veces más
que la de ITSC
Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of
North America 50.6 (2017): 1121-1134.
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18. Modo de empleo
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
• Dosis recomendada por la “Guía Mexicana de
Inmunoterapia”:
✓Estandarizados: 5 mcg/día de alérgeno mayor
✓No estandarizados: dosis mantenimientos ITSC
• Alcanzar dosis de 15 mcg/día (450 mcg mensuales)
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19. Modo de empleo
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
• Aplicación diaria y continua
• Estudios varían el tiempo de duración de la ITSL
entre 1-3 años.
• Duración mínima de 3 años
✓Beneficio clínico por 7 – 8 años de concluido el
tratamiento.
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20. Modo de empleo
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
• Primera administración en consultorio
✓Vigilancia 30 minutos
• Dosis subsecuentes en domicilio.
• Proporcionar información precisa sobre:
✓Uso de dispositivo
✓Identificación reacciones adversas
✓Interrupciones no planeadas
✓Situaciones para evitar administración
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21. En el momento de elección se debe considerar•
Forma de administración✓
Lugar de administración✓
Frecuencia de administración✓
Riesgo de reacciones adversas✓
Costos✓
Se prefiere en menores de cinco años•
Indicaciones
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
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22. Pacientes con síntomas alérgicos con sensibilización a•
alérgenos clínicamente relevantes.
Pacientes con riesgo alto de reacción adversa sistémica•
con ITSC.
Reacción sistémica con ITSC•
Rechazo a inyecciones y aceptan sublingual•
Indicaciones
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
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23. Rinitis alérgica•
Asma alérgica con RA y sensibilidad a ácaros y presente•
exacerbaciones aún con esteroide inhalado
Dermatitis atópica•
Evidencia de baja calidad✓
Alergia alimentaria•
Indicaciones
Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of
North America 50.6 (2017): 1121-1134.
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24. La mayoría de estudios que evalúan su eficacia son con•
pólenes de pastos y D. pteronyssinus.
Existe evidencia científica sobre eficacia en niños y•
adultos con RA.
Eficacia dependiente de dosis•
Eficacia en rinitis alérgica
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
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25. Puede tener utilidad en:•
Dermatitis atópica (DA) leve a moderada✓
Alergia alimentaria✓
Alergia a látex✓
Reacciones locales grandes por veneno de himenópteros✓
Pocos estudios con buen diseño•
Uso experimental✓
Eficacia en otras enfermedades alérgicas
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
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26. Se ha evaluado en alergia a cacahuate•
Eficacia en alergia alimentaria
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
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27. Control de síntomas con ITSL•
Efectividad
Kiotseridis, Hampus, et al. "Adherence and quality of life in adults and children during 3-years of SLIT treatment with Grazax—a
real life study." NPJ primary care respiratory medicine 28.1 (2018): 4.
P < 0.01
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28. Mejoría en calidad de vida
Kiotseridis, Hampus, et al. "Adherence and quality of life in adults and children during 3-years of SLIT treatment with Grazax—a real
life study." NPJ primary care respiratory medicine 28.1 (2018): 4.
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29. • Presenta mejor perfil de seguridad comprado con ITSC
✓Previo contacto con células dendríticas en ITSL
✓ITSC contacto directo de alérgenos con células Th2 y basófilos.
Seguridad
Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety
profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311.
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30. • Reacción adversa entre el 5-15% durante tratamiento
✓Autolimitadas
✓Leves-moderadas
✓Purito y/o edema oral
• Frecuencia de reacciones adversas de 0.08 - 1.8 por cada
1000 dosis de ITSL
• No existe reporte de muertes relacionadas a ITSL.
• Anafilaxia en quienes no toleran ITSC
Seguridad
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011." Revista Alergia de Mexico 58.1 (2011).
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31. • Mas del 98% de las dosis fueron bien toleradas sin
reacciones adversas
• La epinefrina no fue utilizada
Seguridad
Wesley-Burks A, et al. “Treatment for food allergy” Clinical reviews in allergy and immunology (2018)
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32. ITSL y anafilaxia
Relacionado a ITSL
• Mezcla de alérgenos
• Protocolo con esquema
acelerado
• Sobredosificación
• Alérgenos no estandarizados
• Interrupciones en esquemas
Relacionado a paciente
Reacción sistémica previa•
Reacción local grave previa•
Infección aguda•
Infección o lesión oral•
Asma (grave/no controlada)•
Femenino (• premestrual)
Jóvenes•
Estrés emocional•
Ejercicio•
Niveles elevados de polen• .
Factores de riesgo
Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety
profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311.
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33. Reacción local grave o sistémica a ITSL•
Asma no controlada o grave•
Esofagitis eosinofílica•
Uso de B• -bloqueadores
Enfermedad autoinmune activa•
Contraindicaciones
Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of
North America 50.6 (2017): 1121-1134.
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34. Inmunoterapia
intralinfática
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35. • Permite la presentación inmediata del antígeno.
• Ruta mas eficiente para producir inmunización.
• Una pequeña fracción (10-3 y 10-6 ) de la dosis inyectada
llega a los ganglios linfáticos en ITSC
• Requieres dosis 100 veces menor comparada con ITSC
– Disminuye reacciones adversas.
Introducción
Senti, Gabriela, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic immunotherapy." World Allergy Organization Journal 8.1 (2015): 1. Dr. Román
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36. • 1 inyección mensual
• 3 dosis totales
Modo de aplicación
Kim, Seon Tae, et al. "Allergen-specific intralymphatic immunotherapy in human and animal studies." Asia Pacific Allergy 7.3
(2017): 131-137.
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37. • Disminuye la respuesta Th2
✓Disminuye niveles de IgE
• Aumenta respuesta Th1
✓Aumenta IgG4
✓Aumenta producción IL-10
Mecanismo de acción
Senti, Gabriela, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic immunotherapy." World Allergy Organization Journal 8.1 (2015): 1. Dr. Román
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38. • 100% de pacientes toleró el tratamiento
• Disminución de IgE especifica 23.86±8.50 kU/ml a
11.03±8.86 kU/mL.
• No reacciones adversas graves
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39. Dr. Román
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40. • Requiere de pocos minutos
• No requiere entrenamiento avanzado en ultrasonido
• Indoloro
✓Ganglio linfático crece de inervación
• Menor duración de tratamiento
• Mejor perfil de seguridad que otros ITE
Seguridad
Senti, Gabriela, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic immunotherapy." World Allergy Organization Journal 8.1 (2015): 1. Dr. Román
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41. • Requiere de pocos minutos
• No requiere entrenamiento avanzado en ultrasonido
• Indoloro
✓Ganglio linfático crece de inervación
• Menor duración de tratamiento
• Mejor perfil de seguridad que otros ITE
Ventajas
Senti, Gabriela, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic immunotherapy." World Allergy Organization Journal 8.1 (2015): 1. Dr. Román
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42. • La ITSL debe ser considerada como una opción
alternativa en el tratamiento de la RA
✓Efectiva para aeroalérgenos
✓Buen perfil de seguridad
• ITSL con efectividad modesta contra alimentos, inferior a
ITO, faltan estudios
• La ITIL opción prometedora para el tratamiento de
enfermedades alérgicas
✓Más estudios que sustenten eficacia y seguridad
Conclusiones personales
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43. • Lee, Sang Pyo, et al. "A pilot study of intralymphatic immunotherapy for house dust mite,
cat, and dog allergies." Allergy, asthma & immunology research 9.3 (2017): 272-277.
• Kiotseridis, Hampus, et al. "Adherence and quality of life in adults and children during 3-
years of SLIT treatment with Grazax—a real life study." NPJ primary care respiratory
medicine 28.1 (2018): 4.
• Kim, Seon Tae, et al. "Allergen-specific intralymphatic immunotherapy in human and
animal studies." Asia Pacific Allergy 7.3 (2017): 131-137.
• Calderon, M. A., et al. "Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its
relationship with the safety profile." Allergy 67.3 (2012): 302-311.
• Edwards, Thomas S., and Sarah K. Wise. "Clinical Applications of Sublingual
Immunotherapy." Otolaryngologic Clinics of North America 50.6 (2017): 1121-1134.
• Passalacqua, Giovanni, et al. "Current insights in allergen immunotherapy." Annals of
Allergy, Asthma & Immunology 120.2 (2018): 152-154.
• Jutel, Marek, et al. "International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms,
standardization, and pharmacoeconomics." Journal of Allergy and Clinical
Immunology 137.2 (2016): 358-368.
• Lin, Sandra Y., et al. "Sublingual immunotherapy for the treatment of allergic
rhinoconjunctivitis and asthma: a systematic review." Jama 309.12 (2013): 1278-1288.
• Wesley-Burks A, et al. “Treatment for food allergy” Clinical reviews in allergy and
immunology (2018)
Bibliografía
Dr. Román
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44. Ihara, Fumie, et al. "Identification of specifically reduced Th• 2 cell subsets in allergic
rhinitis patients after sublingual immunotherapy." Allergy (2018).
Hylander, Terese, et al. "Intralymphatic allergen• -specific immunotherapy: an effective and
safe alternative treatment route for pollen-induced allergic rhinitis." Journal of Allergy
and Clinical Immunology 131.2 (2013): 412-420.
Senti, Gabriela, Pål Johansen, and Thomas M. Kündig. "Intralymphatic•
immunotherapy." Current opinion in allergy and clinical immunology 9.6 (2009): 537-543.
Aricigil, Mitat, et al. "New routes of allergen immunotherapy."• American journal of
rhinology & allergy 30.6 (2016): e193-e197.
Larsson, Olivia, et al. "Novel strategies for the treatment of grass pollen• -induced allergic
rhinitis." Expert opinion on biological therapy 16.9 (2016): 1143-1150.
Passalacqua, Giovanni, and Giorgio Walter Canonica. "Allergen immunotherapy: history•
and future developments." Immunology and Allergy Clinics 36.1 (2016): 1-12.
Ortiz, Alexandra Shams, K. Christopher McMains, and Adrienne M. Laury. "Single vs•
multiallergen sublingual immunotherapy in the polysensitized patient: a pilot
study." International forum of allergy & rhinology. Vol. 8. No. 4. 2018.
Canonica, G. Walter, et al. "Sub• -lingual immunotherapy: World Allergy Organization
position paper 2009." World Allergy Organization Journal 2.11 (2009): 233.
Larenas• -Linnemann, Désirée, and Jorge A. Luna-Pech. "What you should not miss from
the systematic reviews and meta-analyses on allergen-specific immunotherapy in
2017." Current opinion in allergy and clinical immunology (2018).
Bibliografía
Dr. Román
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